從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識(陽江會)課件

1、從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識及血壓的個體化管理廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洪永敦 教授中國高血壓防治指南（2010修訂版我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5 個成人中就有1 人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2 億；但高血壓知曉率、治療率和控制分別低于50%,40%及10%。中國高血壓流行狀況:發(fā)病率高,達(dá)標(biāo)率低流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示中國高血壓患者降壓不達(dá)標(biāo)比率在60-70%2009 年中國高血壓控制狀況調(diào)查（CHINA STATUS）22 個城市5186 例高血壓患者/ZContent.aspx?xid=434以140/90 mmHg降壓目標(biāo)以130/00 mmHg設(shè)為高危

2、患者降壓目標(biāo)達(dá)標(biāo)率CONSIDER 研究調(diào)查全國不同級別醫(yī)院52 065 例高血壓患者達(dá)標(biāo)率高危低危選擇降壓方案時需要從兩方面來考量降壓達(dá)標(biāo)、更好保護(hù)靶器官歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略，從兩個角度進(jìn)行了闡述：單藥 vs. 聯(lián)合治療原因：大部分高血壓患者至少需要2種降壓藥物方能達(dá)標(biāo)目的：使更多患者降壓達(dá)標(biāo)降壓藥物的選擇原因：不同降壓藥物對于靶器官損傷和疾病的療效有所不同目的：選擇更恰當(dāng)?shù)乃幬铮帽Ｗo(hù)靶器官From 2007 to 2009Journal of Hypertension 2007, 25:11051187Journal of Hypertension 2009, 27:

3、21212158ESH/ESC 高血壓治療指南高血壓治療理念的再認(rèn)識降壓達(dá)標(biāo)收縮壓每降低2mmHg，心血管風(fēng)險降低7-10%平均收縮壓降低2 mmHg卒中風(fēng)險降低10%缺血性心臟病風(fēng)險降低7%Lewington et al. Lancet 2002;360:190313.61個前瞻性, 觀察性研究的薈萃分析100萬患者1270萬人年降壓是改善高血壓預(yù)后的有效手段:近期研究結(jié)果BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-45.-4/3 mmHgN20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危險降低比例(

4、%)臨床研究證實(shí)：降壓治療可以有效降低CV風(fēng)險納入147項(xiàng)臨床研究的meta分析，在降低收縮壓0-30 mmHg范圍內(nèi)，高血壓患者CHD及腦卒中事件率逐漸呈線性降低，提示降壓達(dá)標(biāo)是降低CVD事件的基礎(chǔ)年齡分層年齡分層BMJ 2009;338:b1665起始聯(lián)合治療在各大指南推薦中的地位進(jìn)一步提高絕大多數(shù)高血壓患者只有通過聯(lián)合治療才能使血壓得到有效控制，起始聯(lián)合治療可以獲益，尤其是那些高心血管風(fēng)險人群。聯(lián)合治療應(yīng)被用于2、3級高血壓以及高風(fēng)險人群（目標(biāo)血壓值低）聯(lián)合治療已成為降壓治療的基本方法，2、3級高血壓以及目標(biāo)血壓較低的高風(fēng)險人群起始即可采用聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑2009年ESH高

5、血壓治療指南再評價2010年臺灣高血壓指南2010中國高血壓防治指南單藥不達(dá)標(biāo)起始治療2-3級高血壓高危高血壓人群血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療Pantelis A. Sarafidis, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:130-9.研究(收縮壓達(dá)到)抗高血壓藥物平均種類HOT(138mmHg)UKPDS(144mmHg) ALLHAT(138mmHg) INVEST(136mmHg)MDRD(132mmHg) ABCD(132mmHg) AASK(128mmHg) IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)0 1 2 3

6、4 “隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥”“超過2/3的高血壓病人需兩種或 兩種以上不同類別的藥物，而 不是只用一個藥物來有效控制血壓” JNC7(2003) “越來越多的研究證據(jù)顯示，只有當(dāng) 至少2種藥物聯(lián)合使用時才可有 效控制血壓”ESH/ESC(2009)中國高血壓防治指南(2010)聯(lián)合治療比單藥加倍額外降壓幅度提升4倍利尿劑受體阻斷劑ACEICCB所有種類1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12

7、-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他類型藥物(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量)藥物劑量加倍(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量)Wald, et al. AJM, 2009,122( 3):290-300.0.00.81.01.21.4收縮壓降低比例M R Law, N J Wald, J K Morris, R E Jordan, BMJ.com 2003;326:1427.30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低10/5mmHg聯(lián)合治療：每增加一種藥，血壓降幅增加10/5 mmHg起始聯(lián)合治療第一大優(yōu)勢：更早達(dá)標(biāo)，更

8、多獲益Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.更早達(dá)標(biāo)更多獲益1尤其對于高?；颊?，起始聯(lián)合治療可帶來獲益：心血管病事件可能在極短時間內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)立即開始保護(hù)性干預(yù)措施，盡早控制血壓達(dá)標(biāo) 降壓的保護(hù)效應(yīng)可在開始治療后的較短時間內(nèi)就出現(xiàn) 起始聯(lián)合治療更大程度降低血壓，使患者血壓更早達(dá)標(biāo)Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.SCOPE研究： 提早3個月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險降低達(dá)27.8%p=0.04一開始即降壓治療組 n=24773個月后開始

9、降壓治療組 n=2460100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風(fēng)險降低27.8%起始聯(lián)合治療顯著縮短達(dá)標(biāo)時間 復(fù)代文起始聯(lián)合治療2周，收縮壓降低達(dá)22.5mmHgDH Zappe, et al. Journal of Human Hypertension. 2010;24:483-91. 注：6周、前瞻性、多中心、雙盲對照研究：復(fù)代文 160/12.5mg (n=213)坐位收縮壓變化基線治療2周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒張壓變化-12.3mmHg85.9mmHg基線治療2周后 平均達(dá)標(biāo)時間：2.8周161.0 mmHg98.2 mmHg起始聯(lián)合治療的達(dá)標(biāo)率比單

10、藥序貫或階梯療法更高M(jìn)ourad, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-86.Ross D. Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:646-53.注：達(dá)標(biāo)定義為血壓目標(biāo)值20/10mmHg時應(yīng)起始聯(lián)合治療中國高血壓防治指南2005：兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的ESH/ESC 2007： 2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高危或極高危的患者美國糖尿病協(xié)會2007：2型糖尿病患者，血壓 130/80mmHg臺灣 2010：2-3級高血壓患者以及高風(fēng)險患者加拿大(CHEP)2009：血壓超過目標(biāo)值20/10mmHgJNC7

11、2003：血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg國家腎臟基金會腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議準(zhǔn)則 K/DOQI 2004： SBP高于目標(biāo)值20mmHg (依據(jù)慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險級別)Keith Norris, et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12suppl 5):514.總 結(jié)降壓達(dá)標(biāo)是降低高血壓患者CV風(fēng)險的基礎(chǔ)，二級及高危高血壓患者需要盡早血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)的同時，應(yīng)兼顧更全面的靶器官保護(hù)血壓的個體化管理 個體化降壓， 更多獲益小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合

12、患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓 在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進(jìn)一步提高臨床獲益程度， 此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù) 中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616個體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的1.個體化的初始治療2.個體化的降壓方案最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險降壓治療目標(biāo)3.個體化的降壓目標(biāo)值Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.基于合并癥個體化地選擇降壓藥物 2007年ESH/

13、ESC高血壓指南縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓；ESRD：終末期腎??；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：受體阻滯劑Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.亞臨床器官損害：臨床事件：LVH ACEI、CA、ARB既往卒中 任何降壓藥物無癥狀的動脈粥樣硬化 CA、ACEI既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿 ACEI、ARB心絞痛 BB、CA腎功能不全 ACEI、ARB心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮劑臨床情況：ESRD/蛋白尿 ACEI

14、、ARB、襻利尿劑ISH（老年人） 利尿劑、CA外周動脈疾病 CA代謝綜合征 ACEI、ARB、CA房顫糖尿病 ACEI、ARB復(fù)發(fā)性 ARB、ACEI 妊娠 CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氫吡啶類CA黑人利尿劑、CA基于種族差異實(shí)施個體化降壓治療He FJ. , et al. Hypertension. 2009;54;482-488劉治全等. 高血壓雜志.1998;6(1):30-4戚文航等. 中華心血管病雜志. 2007;5:457-60.王伊龍等.中國卒中雜志.2007;2(1):20-37中國高血壓患者的人種特點(diǎn)鈣拮抗劑適合中國高血壓患者的降壓藥物Brown MJ. BMJ.

15、2006;332:8336Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665CCBs更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓Title in hereCCBs與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險在亞洲人群中，CCBs降低SBP療效優(yōu)于其他降壓藥物鈣拮抗劑適合中國高血壓患者的降壓藥物CCBs聯(lián)合譜廣，適用范圍廣指南推薦：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者中國高血壓防治指南2005ESH/ESC高血壓指南 2007JSH高血壓指南2009老年高血壓*老年單純收縮期高血壓老年高血壓患者*頸動脈

16、粥樣硬化頸動脈粥樣硬化腦血管疾病的慢性期心絞痛心絞痛心絞痛周圍血管病*冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚單純收縮期高血壓*左室肥厚心動過速*妊娠*妊娠婦女室上性心動過速黑人高血壓胡大一等.中華心血管病雜志. 2010;38:(3):230-238.中國高血壓防治指南修訂委員會.高血壓雜志2005.13;(suppl):2-41.Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6

17、16*二氫吡啶CCB；維拉帕米，地爾硫卓中國高血壓防治指南2010老年高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚頸動脈粥樣硬化周圍血管?。ㄈサ簦喝焉铮〢：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓160/100mmHg；或低?；颊哐獕?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者對象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步C+A +D C+A +B A+D+可再

18、加其他降壓藥，如可樂定等第三步高血壓治療流程，CCB貫穿始終中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣ACEI利尿劑受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合CCB被多個國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/ISH 2003JSH 2009CalciumChannelBlocker中國高血壓防治

19、指南2010鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小非洛地平 ：118:1硝苯地平：14:1地爾硫 ：7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.一項(xiàng)大

20、鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異?；颊?011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。Aronow WS, et al. J.

21、Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 20112007 中國慢性心衰診療指南心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫蕈對心肌梗死后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用2007 ESC慢性心衰診療指南鈣拮抗劑，尤其是地爾硫和維拉帕米類的鈣拮抗劑不推薦用于收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者，因?yàn)檫@類藥物禁忌與受體阻滯劑聯(lián)合長期的安全性數(shù)據(jù)提示，新一代的鈣拮抗劑（非洛地平和氨氯地平）對生存率呈中性影響，因此可考慮加用于受體阻滯劑和硝酸類藥物無法控制的伴高血壓或心

22、絞痛的心衰患者心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平慢性心衰診療指南Swedberg K, et al. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 .中華心血管病雜志. 2007;35(12):1076.1095. VHeFT III研究：非洛地平用于伴高血壓的心衰患者，顯著改善射血分?jǐn)?shù)，對左心室舒張末期長度無顯著影響V-HeFT超聲心動亞組研究納入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿劑治療的心力衰竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治療，136例患者接受安慰劑治療，分別在基線、3個月和12個月時進(jìn)行超

23、聲心動圖檢查。 與安慰劑比較n=260Wong M. J Card Fail. 2000 Mar;6(1):19-28.-10-5051015變化百分比（）*7.4136射血分?jǐn)?shù)左心室舒張末期長度每搏指數(shù)P=0.02P=0.43P=0.055射血分?jǐn)?shù)：反映心臟收縮功能；左心室舒張末期長度：反映心室前負(fù)荷的大??；每博指數(shù)：反映心臟收縮功能不同血管選擇性鈣拮抗劑對高血壓患者心血管事件的影響不同Ljung B. Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58.Eisenberg MJ, et al. Am J Med. 2004;116(1):35-43.Hansson L, et al. Lancet. 2000;35