門靜脈高壓出血治療課件

1、 門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血治療進(jìn)展 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血 的防治共識 中華消化雜志 2008,28(8):551-5582007年食管胃底靜脈曲張及出血的防治指南 Am J Gastroenterol 2007;102:20862102 關(guān)于懸而未決的問題的最新探討 HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72 Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decadesCarbonell N. et alHepatology 200

2、4 Sep;40(3):652-659 死亡率 1980年 2000年Child A 9% 0%Child B 46% 0%Child C 70% 32% 再出血 47% 13% 細(xì)菌感染 38% 14%Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659結(jié) 論 近二十年住院肝硬化伴靜脈曲張出血患者死亡率降低三倍主要歸功于： 早期聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物 內(nèi)鏡下治療 預(yù)防性應(yīng)用抗生素Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659 復(fù)發(fā)性出血的大致危險（%） 可用于預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血的治療的有效性 所示估計值來自可獲得文獻(xiàn)的累計數(shù)據(jù)（一年時的復(fù)發(fā)性出血）。 EV

3、BL表示內(nèi)鏡下曲張靜脈圈扎術(shù)，TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔鏡分流術(shù)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會 中華消化雜志 2008,28(8):551-558肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇 類別 推薦藥物及方法 一線藥物：生長抑素或其類似物血管加壓素/垂體后葉素硝酸甘油/酚妥拉明預(yù)防初次出血一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶 預(yù)防再次出血一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究 急性出血肝硬化門靜脈高壓食管胃靜

4、脈曲張出血防治流程圖 注：EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)2007年食管胃底靜脈曲張及出血的防治指南 Am J Gastroenterol 2007;102:20862102 關(guān)于懸而未決的問題的最新探討 HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72 門脈高壓的評價評價指標(biāo)：肝靜脈壓力梯度(HVPG)正常范圍：35 mmHg臨床意義：HVPG及其變化對以下事件有預(yù)測價值胃食道靜脈曲張的發(fā)生門脈高壓的非靜脈曲張性并發(fā)癥死亡單次測量HVPG有助于掌握代償性或失代償性肝硬化的預(yù)后多次測量HVPG有助于監(jiān)測藥物治療反應(yīng)和肝病進(jìn)展胃食管靜脈曲張的診斷、篩查2007年AASLD指南明確

5、提出了在肝硬化患者中胃食管靜脈曲張的診斷推薦“當(dāng)確診肝硬化后，建議采用食道-胃-十二指腸鏡(EGD)對食道和胃靜脈曲張進(jìn)行診斷(推薦級別IIa,證據(jù)C)”“在EGD檢查中，食道靜脈曲張被分為小曲張靜脈或大曲張靜脈 (5 mm) ，后者還囊括中等大小的曲張靜脈(3等級分類：小、中、大)。應(yīng)當(dāng)描述是否存在紅色征(推薦級別IIa,證據(jù)等級C)”Am J Gastroenterol 2007;102:20862102胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防無靜脈曲張的肝硬化患者對沒有靜脈曲張的肝硬化患者，不能推薦使用非選擇性阻滯劑預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生（類，B級）在首次EGD檢查時沒有靜脈曲張的代償肝硬化患者中，應(yīng)當(dāng)

6、在3年內(nèi)復(fù)查EGD（I類，C級）。如果有證據(jù)表明肝功能失代償，需立刻進(jìn)行EGD檢查，并且每年復(fù)查一次（I類，C級）胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者對靜脈曲張較輕、雖沒有出血但符合出血風(fēng)險升高標(biāo)準(zhǔn)（Child B/C級或曲張靜脈存在紅色條紋）的患者，應(yīng)當(dāng) 使用非選擇性阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血（a類，C級）。對靜脈曲張較輕、沒有出血并且也不符合出血風(fēng)險升高標(biāo)準(zhǔn)的患者，也能使用非選擇性阻滯劑，然而長期的收益還未明確（類，B級）。胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者對靜脈曲張較輕、沒有出血并且沒有使用阻滯劑的肝

7、硬化患者，應(yīng)當(dāng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD（I類，C級）。如果有證據(jù)表明肝功能失代償，需立刻進(jìn)行EGD檢查，并 且每年復(fù)查一次（I類，C級）。對靜脈曲張較輕且接受 阻滯劑治療的患者，EGD隨訪不是必須的。胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防如果患者正在服用非選擇性阻滯劑，需要調(diào)整到最大耐受劑量，沒必要進(jìn)行監(jiān)測性EGD隨訪。如果患者接受EVL治療，應(yīng)每12周重復(fù)一次，直到靜脈閉塞，首次監(jiān)測性EGD應(yīng)在靜脈閉塞后13月進(jìn)行，此后每612個月復(fù)查一次以檢查靜脈曲張是否復(fù)發(fā)（I級，C級）。硝酸鹽類（單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流治療或硬化治療不應(yīng)用于靜脈曲張破裂出血的初級預(yù)防（III類，A級）。胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防

8、：總結(jié)主要預(yù)防方式：非選擇性阻滯劑、 EVL是否存在靜脈曲張出血危險一級預(yù)防推薦無靜脈曲張-不推薦使用非選擇性阻滯劑輕度靜脈曲張未升高也可以用非選擇性阻滯劑，但療效不明確升高 非選擇性阻滯劑中、重度靜脈曲張未升高 首選：非選擇性阻滯劑 不耐受患者：EVL升高 非選擇性阻滯劑、 EVL控制急性胃食管靜脈曲張出血藥物血管加壓素特利加壓素生長抑素及其類似物，例如奧曲肽控制急性胃食管靜脈曲張出血控制出血的治療推薦（藥物和內(nèi)鏡）在懷疑為靜脈曲張破裂出血后要立即給予藥物治療（生長抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素），診斷明確后需持續(xù)35天（I類，A級）。12小時內(nèi)可行EGD來明確診斷，以及用EVL或

9、EVS治療靜脈曲張破裂出血（I類，A級）?？刂萍毙晕甘彻莒o脈曲張出血控制出血的治療推薦（TIPS和氣囊填塞）食管靜脈曲張破裂出血無法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復(fù)發(fā)的患者，適用于TIP（I類，C級）。氣囊填塞可作為無法控制出血者的臨時措施（最多24小時），以等待安排療效更確定方法（如TIPS或內(nèi)鏡下治療）（I類，B級）。從指南看藥物治療的優(yōu)勢和地位2007年AASLD指南明確肯定了藥物治療的優(yōu)勢和地位 藥物治療的優(yōu)勢適用性廣快速應(yīng)用：懷疑靜脈曲張破裂出血后馬上開始應(yīng)用，甚至 在診斷性EGD之前一旦懷疑有靜脈曲張破裂出血就應(yīng)當(dāng)開始藥物治療，特別是安全的藥物治療藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡治療是控制急性

10、靜脈曲張出血的最佳策略指南推薦：奧曲肽50ug“The advantage of somatostatin and analogues such as octreotide and vapreotide is that they are safe and can be used continuously for 5 days or even longer. octreotide has been mostly used as an initial IV bolus of 50g followed by a continuous infusion of 50g/hour.” “生長抑素及其類似物

11、奧曲肽和蘭瑞肽的優(yōu)勢在于具備良好的安全性，因此可以持續(xù)應(yīng)用5天或者更長時間。奧曲肽的常用方法為：起始負(fù)荷劑量50g ，之后以50g /小時持續(xù)靜脈輸注?！盇m J Gastroenterol 2007;102:20862102從指南的變遷看治療觀念的進(jìn)展2007年AASLD指南2001年NEJM發(fā)表的指南奧曲肽：指南的推薦源自循證醫(yī)學(xué)的檢驗奧曲肽（50g/h）治療EVB的臨床療效觀察研究概述目的：探討善寧治療EVB的最佳劑量多中心研究：北京佑安醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院等11家三級甲等醫(yī)院進(jìn)行同步多中心臨床研究比較善寧50g/h和25g/h治療EVB的臨床療效研究終點：6、12、24、4

12、8、72小時止血率；再出血率、死亡率、輸血量和輸血事件出血停止標(biāo)準(zhǔn)：無繼續(xù)出血現(xiàn)象、血壓、心率穩(wěn)定；胃管或雙囊三腔管抽吸液或內(nèi)鏡檢查無繼續(xù)出血隨訪72小時隨機化分組奧曲肽200g，緩慢靜脈注射；奧曲肽50g/h，靜滴持續(xù)24小時 ；若有效再持續(xù)4天n = 1210奧曲肽100g，緩慢靜脈注射；奧曲肽25g/h，靜滴持續(xù)24小時 ；若有效再持續(xù)4天n=128奧曲肽50g/h組奧曲肽25g/h組研究設(shè)計研究結(jié)果-善寧50g/h止血更迅速p=0.0014平均止血時間小時*奧曲肽50gh奧曲肽25gh*P0.05其余P0.01善寧50g/h止血率更高各個時間點的止血率 善寧50g/h止血率更高止血率%

13、善寧50g/h總有效率更高72小時總止血率%p0.01再出血率%p0.05善寧50g/h再出血率更低對不同出血量患者，善寧50g/h的止血率均更高奧曲肽50gh奧曲肽25gh%止血率善寧50g/h對不同出血量者均更有效善寧50g/h再出血量者更有效對不同出血量患者，善寧50g/h的再出血率均更低奧曲肽50gh奧曲肽25gh%再出血率對不同程度肝功能患者，善寧50g/h的止血率均更高對于child C級患者，善寧50g/h的療效顯著優(yōu)于25g/h%止血率善寧50g/h對不同程度肝功能者均更有效*奧曲肽50gh奧曲肽25gh*P0.05善寧50g/h顯著減少輸血量輸血量p0.05% 善寧50g/h

14、安全性好，耐受性佳僅奧曲肽25g/h組有1例患者出現(xiàn)惡心奧曲肽50g/h組無不良事件發(fā)生無心電圖異常無血液生化異常無尿常規(guī)的異常研究總結(jié)奧曲肽（50g/h）和奧曲肽（25g/h）對食管、胃靜脈曲張破裂出血均有效奧曲肽（50g/h）止血成功率高奧曲肽（50g/h）止血更迅速奧曲肽（50g/h）再出血率低，輸血量小奧曲肽（50g/h）安全、無不良反應(yīng)門脈高壓和靜脈曲張出血尚未解決的問題2008年最新歐洲/美國專題會議共識HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 5, 2008：1764-72 會議背景時間2007年6月會議組織者美國肝病研究學(xué)會 (AASLD)歐洲肝病研究學(xué)會 (EASL)

15、 主題：門脈高壓及靜脈曲張破裂出血的未解決問題進(jìn)行回顧1、靜脈曲張及其出血的自然史 代償期和失代償期是兩個不同的階段，臨床研究和臨床實踐必須分別對待HVPG 10 mmHg是靜脈曲張和失代償?shù)淖罴杨A(yù)測因素2、靜脈曲張的篩查 EGD仍是目前指南推薦的篩查手段關(guān)于膠囊內(nèi)鏡(CE)陰性預(yù)測值為57%-100%23%的患者漏診胃鏡下為中-大型靜脈曲張的患者，22%在CE下為陰性或小型靜脈曲張膠囊內(nèi)鏡需要進(jìn)一步研究，確定其可重復(fù)性、可靠性和精確性，以及患者的偏好和成本效益，但它可以是不能或不愿意進(jìn)行EGD患者的另一種選擇。3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防（一級預(yù)防） 預(yù)防靜脈曲張多中心安慰劑對照研究顯示，心得

16、安對預(yù)防門靜脈高壓（HVPG6mmHg）靜脈曲張的發(fā)展無效，且較多的副作用，也建議不需要再進(jìn)行臨床研究。3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防（一級預(yù)防）預(yù)防小靜脈曲張初次出血高危險（Child C，紅色征陽性）小靜脈曲張與大中靜脈曲張相似。非選擇性受體阻滯劑(NSBB)有效，EVL（套扎）值得研究如果口服NSBB，胃鏡不需要重復(fù)。如果未用NSBB ，2年需要復(fù)查內(nèi)鏡3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防（一級預(yù)防）預(yù)防大靜脈曲張初次出血NSBB、EVL均有效大部分專家同意可根據(jù)患者的情況、偏好、當(dāng)?shù)氐馁Y源和專業(yè)水平在二者中進(jìn)行選擇無需進(jìn)一步開展研究比較二者的療效新預(yù)防方法的臨床研究應(yīng)當(dāng)選擇NSBB或EVL做對照組，

17、而不能選擇安慰劑做對照NSBB+EVL聯(lián)合治療目前尚未推薦4、測定HVPG方法預(yù)防靜脈曲張出血的作用 僅HVPG6mmHg，無靜脈曲張 HVPG10mmHg，預(yù)測靜脈曲張發(fā)生 HVPG1年降低10%以上，靜脈曲張發(fā)生率明顯減少 從未發(fā)生過出血的患者（中-重度曲張靜脈）HVPG下降幅度20%，其首次靜脈曲張出血發(fā)生率明顯降低HVPG20mmHg, 預(yù)示著靜脈曲張再出血及死亡明顯增加 5、急性靜脈曲張出血 短期抗生素預(yù)防可明顯減少細(xì)菌感染、再出血及死亡藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療優(yōu)于單一療法治療，特別是早期進(jìn)行藥物治療尤為重要藥物療程仍無統(tǒng)一意見，8小時-6天，根據(jù)費用及病人特點。推薦2-5天。EVL優(yōu)于E

18、VS控制出血成功率高、再出血率低、不良事件少在高?；颊咧械脑缙赥IPS治療需要進(jìn)一步探討6、靜脈曲張再出血的預(yù)防（二級預(yù)防） NSBB+EVL是預(yù)防再次出血的最佳方法HVPG引導(dǎo)治療的策略需要進(jìn)一步探討，評價其對治療決策和預(yù)后的影響EVL臨床實踐EVL間隔時間及胃鏡復(fù)查的時間意見不一致初步研究顯示，EVL間隔時間越短，靜脈曲張消失越快胃鏡復(fù)查：3月3月 6月 12月。6、靜脈曲張再出血的預(yù)防（二級預(yù)防）外科手術(shù)TIPS與外科分流在肝性腦病、再出血率及病死率方面無差別7、HVPG作為替代終點HVPG是門脈高壓研究中的最佳替代終點，每項藥物治療研究均應(yīng)測量HVPG反應(yīng)了慢性肝病的進(jìn)展，在纖維化進(jìn)展

19、為終點的研究中均應(yīng)測量瞬時彈性成像法（Transient elastography）是有效的監(jiān)測有臨床意義的門脈高壓的方法8、胃靜脈曲張 胃靜脈曲張約20%胃底靜脈曲張出血率、再出血均較高預(yù)防出血或再出血與上面提到的相似 9、兒童門靜脈高壓靜脈曲張/出血雖然在兒童中開展RCT非常困難但是仍有必要在特定的危險人群中進(jìn)行前瞻性隊列研究非侵襲性治療（如NSBB）需要進(jìn)一步探討10、非硬化性門靜脈高壓癥 病因包括門靜脈血栓 凝血功能異常 需要前瞻性研究總結(jié): 奧曲肽控制急性EVB和 預(yù)防早期復(fù)發(fā)的應(yīng)用一線治療正確劑量和療程聯(lián)合內(nèi)鏡治療:最佳策略 作為藥物治療的選擇之一，是靜脈曲張出血一線療法。在懷疑靜脈曲張出血時即應(yīng)開始用藥 具備良好的安全性，可以用至5天，覆蓋再次出血的最高危時段。用法：起始負(fù)荷劑量50g ，之后以50g /小時持續(xù)靜脈輸注 奧曲肽+內(nèi)鏡治療，改善急性出血控制率，提高5天時的止血率Am J Gastroenterol 2007;102