白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)

1、關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？超聲乳化術(shù)術(shù)中在白內(nèi)障手術(shù)的每一個步驟均能夠良好的控制撕囊晶體核去除皮質(zhì)吸除后囊清除IOL植入囊膜切開超聲乳化術(shù)要求連續(xù)環(huán)形撕囊（CCCC)晶體核去除 手術(shù)在密閉系統(tǒng)中進行，操作空間足夠大整個手術(shù)前后房為正性壓力下進行超聲乳化針與角膜內(nèi)皮、虹膜、后囊膜不接觸第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？皮質(zhì)抽吸 前后房為密閉系統(tǒng) 快而有效 徹底清除后囊膜皮質(zhì)清除 效率高 后囊膜破裂危險性小IOL植入 IOL植入安全而快速 植入切口小第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月3為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？縫合切口自閉不縫合或少縫合術(shù)后 IOL更好的位于中心位置小切口phaco術(shù)后視力恢復快解剖愈合快屈光狀態(tài)穩(wěn)定早不發(fā)生后粘連切口漏水機率低 第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4如何選擇phaco患者理想的超聲乳化術(shù)的條件眼球暴露良好角膜清亮內(nèi)皮正常瞳孔散大良好眼底反射紅色前囊膜清晰可見，正常張力晶體核中等硬度懸韌帶完整第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5初學者超聲乳化術(shù)禁忌癥相對禁忌癥黑色棕色晶體核有青光眼手術(shù)史的白內(nèi)障淺前房白內(nèi)障伴有內(nèi)皮病變的白內(nèi)障葡萄膜炎白內(nèi)障外傷性白內(nèi)障顯著高度近視的白內(nèi)障先天性白內(nèi)障有玻璃體切割史的

3、白內(nèi)障第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6初學者超聲乳化術(shù)禁忌癥絕對禁忌癥黑色白內(nèi)障晶體脫位白內(nèi)障第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7麻醉麻醉方法優(yōu)點缺點球后麻醉時間長，經(jīng)驗多球后出血危險麻醉藥物用量少眼球穿破或損傷視神經(jīng)制動良好有時眼球制動不良球周麻醉操作容易安全麻藥用量大麻醉和制動效果好疼痛Tenon下無嚴重合并癥眼瞼運動不受限麻醉藥物用量少眼球部分運動術(shù)后功能恢復快可能發(fā)生結(jié)膜下出血表面麻醉無嚴重合并癥眼球和眼瞼運動不受限制術(shù)后功能迅速恢復要求患者合作部分手術(shù)步驟疼痛術(shù)中合并癥有增加的危險處理合并癥難度大第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月8Tenon下

4、麻醉 Tenon下麻醉4利多卡因（lidocaine），術(shù)前20分鐘開始，1次/5 min，共4次術(shù)眼消毒準備燒灼鼻下方角膜緣后3 mm的結(jié)膜剪開局部結(jié)膜，暴露鞏膜將Tenon針頭插入到Tenon囊內(nèi)向眼球赤道部 麻藥 1cc用沖洗針頭向赤道部360度彌散麻藥開始手術(shù) 第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9表面麻醉表面麻醉術(shù)前10分鐘開始，5分鐘1次，共3次。對側(cè)眼點眼1次，以減少術(shù)中的眨眼開始手術(shù)如果眼瞼過分運動或患者不合作，進行眼瞼麻醉 藥物選擇 Alcaine 第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月10如何過渡到表面麻醉充分掌握超聲乳化技術(shù)正常情況下進行無合并癥的超聲乳

5、化術(shù)克服心理障礙在運動未受限制的眼球上進行超聲乳化術(shù)逐漸適應表面麻醉術(shù)逐漸減少球周或球后麻醉藥的用量，增加眼球活動度只進行眼輪匝肌麻醉，排除眼輪匝肌收縮所引起的問題如高眼壓和前房變化病人選擇充分合作的患者隨著經(jīng)驗的積累，條件逐漸放寬特別適合表面麻醉的情況出血素質(zhì)高度近視第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月11角膜切口角膜隧道切口的分類位置清亮角膜切口未觸及結(jié)膜角膜緣切口切口在結(jié)膜和角膜緣之間鞏膜角膜切口在角膜緣后的切口構(gòu)筑單平面切口、二平面、三平面淺階梯切口（400）透明顳側(cè)角膜切口更好的保存青光眼濾泡保存未來可能需要進行濾過手術(shù)區(qū)域手術(shù)野暴露好灌注抽吸液自然引流良好位置第十二張，

6、PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月12如何過渡到顳側(cè)透明角膜切口如何過渡掌握嫻熟的手術(shù)技巧最終切口的選擇應該根據(jù)散光軸向來決定優(yōu)點透明角膜切口和表面麻醉白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合可折疊人工晶體植入術(shù)已成為國際流行的白內(nèi)障手術(shù)較以往任何一種白內(nèi)障手術(shù)損傷輕、視力恢復快、外觀效果好第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月132種切口的比較角膜隧道鞏膜隧道麻醉表面麻醉球周結(jié)膜完整切開前房操作容易困難對眼球的牽拉輕大內(nèi)皮損損傷多少手術(shù)類型轉(zhuǎn)換不易轉(zhuǎn)為ECCE 易轉(zhuǎn)為ECCEIOL植入容易度容易難對感染的抵抗力低強異物感不明顯明顯外觀效果好容易出血，外觀出血或充血散光 多少 第十四張，PPT共四十

7、三頁，創(chuàng)作于2022年6月14 透明角膜切口切口位置過后 結(jié)膜水腫切口位置過前 操作困難、術(shù)后散光隧道過短 虹膜脫出、密閉性差第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月15穿刺角度第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月16 連續(xù)環(huán)形撕囊 Central Continuous Curvilinear Capsulorhexis (CCCC)90年代初由Gimbel等首先報道超乳成功至關(guān)重要的一步完整的CCCC是手術(shù)成功的一半對初學者是一道門檻。第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月17晶體囊膜的特點晶體囊是一層透明的，具有彈性的全身最厚的基底膜。囊膜的成分與膠原纖維相同

8、。赤道部及其前后2mm范圍的囊膜表面是懸韌帶附著處。前囊膜中央約6.06.5mm直徑為無韌帶區(qū)。前囊膜較厚約9m，后囊膜極薄，僅24m。前囊膜有一定張力，約7克。后囊膜僅為3克。隨著年齡增加囊膜漸厚，而張力減退。第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18影響囊膜和懸韌帶張力的因素年齡：嬰幼兒時囊膜雖薄，但彈性和張力最佳，懸韌帶的拉力也最強。隨年齡增加囊膜厚度增加，但囊膜的張力和彈性逐漸減退玻璃體腔壓力：任何引起玻璃體壓增高的因素均可導致囊膜張力增加，從而囊膜的離心力增加，使截囊時囊口及易往赤道部滑行。疾?。耗承┘膊∫部筛淖兡夷ず蛻翼g帶的特性。例如馬凡氏綜合癥，高度軸性近視，過熟期白內(nèi)

9、障，囊膜剝脫綜合征等，均可影響囊膜和懸韌帶的張力。 手術(shù)時，都應將這些因素考慮進去。第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月19 截 囊截囊針或撕囊鑷 勿干擾皮質(zhì)中心位置第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月20 撕 囊 大小適宜、連續(xù)性過大：囊膜退縮(retraction)，造成IOL偏位 過?。耗夷な湛s(contraction)，除了可引起IOL偏位，囊袋阻滯綜合癥。要注意力的平衡，尤其是合理應用與圓平行的剪切力。并注意保持前房的深度。第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月21三個力的平衡 撕囊時，必須注意以下幾個力的平衡作用，完成滿意的CCC。向心力：與撕葡

10、萄皮不同，撕囊時必須首先要注意向心力，以克服囊膜的離心力。否則，囊口緣很容易滑向赤道部。在先天性白內(nèi)障，玻壓高時，晶體膨脹期手術(shù)，這種情況極易發(fā)生。同心圓拉力：在克服離心力的同時，還須保持持續(xù)、緩慢地同心圓拉力。處理好這種力，就可以獲得滿意的圓形囊口。與圓平行的剪切力：要掌握好囊瓣走行的方向，正確應用剪切力十分重要。撕囊鑷夾住囊瓣的起始部，做與圓平行的剪切力。并不斷改變夾持部位以控制撕囊的方向。不宜將囊瓣提拉過高。第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月22撕囊的基本原則囊膜撕開的基本原則1 保持前房一定的深度2 高倍數(shù)3 找最好的紅光反射眼位4 用高分子量的粘彈劑5 操作慢而仔細6

11、 從中央開始，形成囊膜瓣，然后360環(huán)形撕開7 撕囊完成應該在起始部分的外側(cè)，而不在內(nèi)側(cè)8 反復抓住囊膜數(shù)次，至少4次9 撕囊應在懸韌帶附著之內(nèi)，即撕囊范圍不能太大10 小直徑撕囊較大直徑撕囊容易11小直徑撕囊可以在植入IOL后二次擴大撕囊，大直徑撕囊容 易向周邊撕裂12 不規(guī)則撕囊不影響手術(shù)效果13 如發(fā)生撕裂現(xiàn)象，及時注入粘彈劑形成前房14. 如果發(fā)生問題，及時轉(zhuǎn)變撕囊技術(shù)，以減少合并癥 第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月23針頭與撕囊鑷子撕囊的比較工具撕囊針撕囊鑷子連續(xù)技術(shù)翻轉(zhuǎn)囊膜鋪于前囊膜上鑷子抓住瓣的根部，撕開適應征簡單病例 各種情況的白內(nèi)障優(yōu)點無粘彈劑也能夠進行撕開

12、容易控制，可以處理 難度大的病例缺點不容易控制撕囊方向易控制撕囊方向在撕裂時改用粘彈劑，改用鑷子補充注入粘彈劑，繼續(xù)用鑷子進行第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24 水分離、分層針頭緊貼前囊下注水量應適中注入速度要緩慢要在囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)動核第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月25水分離與水分層水分離水分離是囊袋內(nèi)超聲乳化術(shù)的一個重要手術(shù)步驟水分離將囊膜與晶體核周皮質(zhì)分離水分層將晶體核與核周皮質(zhì)分離水分離的原則晶體核應盡量游離核周皮質(zhì)盡量與囊膜分離水分離注意事項到囊膜發(fā)生撕裂時，應小心操作，或不進行水分離。水分離可能引起撕裂擴大、后囊膜撕裂、晶體核脫位進入玻璃體第二十六張

13、，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月26 超聲乳化抓核 二到三級的軟核，難以抓住 劈核碎核 操作平面 勿追核 避免吃成碗狀第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月27Stop and chop123445第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月28參數(shù)能量瓶高負壓流速第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月29 注吸皮質(zhì) 前囊下周邊皮質(zhì) 勿直接吸后囊前皮質(zhì) 植入晶體 注意晶體旋轉(zhuǎn)的方向 合理運用調(diào)位鉤第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月30人工晶體的特性生物相容性：化學穩(wěn)定性，無炎癥反應和致癌反應，不易在眼內(nèi)降解光學特性：透明性、屈光特性、過濾紫外

14、線機械特性：抗拉能力、彈性、“記憶能力”第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月31折疊人工晶體植入時易出現(xiàn)的問題晶體彈飛：器械和技術(shù)造成的夾持不當晶體襻折斷：襻的折疊放置不當彈開過猛：引起后囊破裂彈開過慢：常見于Acrysof晶體第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月32術(shù)中并發(fā)癥后囊膜破裂2例虹膜脫出3例角膜切口密閉差1例術(shù)后并發(fā)癥角膜內(nèi)皮水腫 10例高眼壓12例第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月33 預防角膜損傷的原則：（1）降低超聲乳化能量，縮短超聲乳化時間，盡可能后房內(nèi)超乳；（2）養(yǎng)成良好的手術(shù)習慣，避免無效的器械進出前房的動作。（3）懷疑角膜有

15、病變，術(shù)前做角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)。第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月34 采用雙手技術(shù)做前段玻璃體切除手術(shù)，即從側(cè)切口灌注，從主切口用玻璃體切割頭切除前部玻璃體。手術(shù)原則是低灌注、低吸引及快速切割頻率。此原則可降低術(shù)中玻璃體對視網(wǎng)膜的拉力，從而減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月35 超聲乳化手術(shù)作為白內(nèi)障治療的主流術(shù)式，其學習曲線較長，并發(fā)癥較多且嚴重，在嚴格、有序的培養(yǎng)體系下仍然可以獲得理想的結(jié)果。 白內(nèi)障囊外手術(shù)基礎扎實，手術(shù)儀器熟練掌握，帶教老師經(jīng)驗豐富、初學者心態(tài)平和、自信心的建立，是縮短學習曲線和手術(shù)安全的前提和保證。第三十六張，P

16、PT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月36后囊膜破裂的表現(xiàn) 1.過度的水分離過程中，由于后囊膜被水沖破， 出現(xiàn)瞳孔大小的突然變化2.前房突然加深3.晶狀體碎片從囊袋里面沖出 第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月37 4.突然出現(xiàn)清亮的紅光反射5.超聲乳化頭產(chǎn)生無效超聲6.晶狀體核旋轉(zhuǎn)受阻7.植入囊袋內(nèi)的后房IOL不能很好的中心定位第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月38研究顯示后囊膜破裂發(fā)生時間：環(huán)形撕囊時1只眼 (29)；水分離時2只眼(57)；雕刻晶狀體核時3只眼(86)超聲乳化晶狀體核塊時10只眼 (286)，超聲乳化晶狀體核上皮質(zhì)殼時11只眼(314)，注吸晶狀體皮質(zhì)時6只眼(171 )，植人人工晶狀體時1只眼(29)，調(diào)整人工晶狀體時1只眼(29)。 結(jié)果提示晶狀體后囊膜破裂主要發(fā)生于超聲乳化晶狀體核上皮質(zhì)殼和核塊時。第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月39IOL的屈光度的計算不同眼軸長度的公式選擇 眼軸 公式 24.5mm Holladay 或 SRK/T 22-24.5mm SRK/T 或SRK-II 2