麻醉恢復(fù)期安全管理

1、麻醉恢復(fù)期安全管理武漢協(xié)和醫(yī)院ICU黃海燕科室介紹1994年成立ICU，2張術(shù)后恢復(fù)病床2007年成立麻醉后恢復(fù)室（PACU),10張病床2011年床位增加至18張，年收治病人2萬余人背 景麻醉恢復(fù)期是患者情況多變的高危時(shí)期，加強(qiáng)這一階段的管理可以減少麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。PACU能為手術(shù)麻醉后患者提供安全和高質(zhì)量的監(jiān)測(cè)治療，將恢復(fù)期并發(fā)癥控制在最低限度。內(nèi)容提綱呼吸相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理術(shù)后腦功能障礙識(shí)別與處理術(shù)后低體溫識(shí)別與處理水電解質(zhì)失衡識(shí)別與處理麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥呼吸道梗阻低氧血癥高碳酸血癥呼吸相關(guān)并發(fā)癥SPO290呼吸次數(shù)30次分二氧化碳分壓50

2、mmHg上呼吸道梗阻 是全身麻醉后患者危害較重的早期并發(fā)癥之一一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥呼吸機(jī)呼吸囊氣管插管盤喉罩氧氣面罩口鼻咽通氣導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺針物品準(zhǔn)備霧化劑糖皮質(zhì)激素氨茶堿一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥 1.喉痙攣 喉部肌肉反射性痙攣收縮，同時(shí)聲帶內(nèi)收，使聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道阻塞。一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥處理：輕提患者下頜，保持氣道通暢面罩加壓給氧糖皮質(zhì)激素環(huán)甲膜穿刺 重新插管，呼吸機(jī)輔助呼吸小兒氣道護(hù)理要點(diǎn)保持氣道通暢保持氣管插管在正常位置 聽診呼吸音觀察呼吸變化，監(jiān)測(cè)SPO2、HR、BP及血?dú)庵笜?biāo) 插管深度： 經(jīng)口插管 12 +年齡/2 鼻插管

3、 14 +年齡/2 年 齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm) 插 入 長 度(cm)端唇距離端鼻距離早產(chǎn)兒足月兒6個(gè)月1歲2歲4歲6歲8歲10歲12歲2.53.03.03.53.54.04.55.05.06.06.57.079101112131516182021812121315161719202222吸痰的護(hù)理聽診呼吸音決定是否必要吸痰安全吸痰： 負(fù)壓 嬰兒60-80cmH2O 其他的80-100cmH2O 吸痰深度：觸及隆突后向上拔1cm吸痰動(dòng)作輕、準(zhǔn)、快，時(shí)間15s 吸痰前后充分給氧；吸痰時(shí)注意病人SPO2、HR、BP吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管,吸痰管外徑不超過插管內(nèi)徑1/2一、呼吸相關(guān)并發(fā)

4、癥 2.舌后墜 因殘留麻醉藥和肌松藥的作用使舌部肌肉缺乏張力，使下頜角和舌肌松弛，舌根下墜完全或不完全阻塞呼吸道，使患者呼吸費(fèi)力，患者出現(xiàn)鼾聲，導(dǎo)致脈搏血氧飽和度進(jìn)行性下降，嚴(yán)重者發(fā)生窒息死亡。一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥處理：體位口咽或鼻咽通氣管重新插管一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥3.喉頭水腫 多發(fā)生于氣管導(dǎo)管插入困難者，因此在插管時(shí)需操作輕柔，防止過度刺激導(dǎo)致喉頭水腫。一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥處理：面罩吸氧 激素治療嚴(yán)重者需行氣管切開一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥4.誤吸病人因素 胃內(nèi)容量增加、胃返流增多、喉功能不全手術(shù)因素 上腹部手術(shù)胃內(nèi)壓增加麻醉因素氣道因素一、呼吸相關(guān)并發(fā)癥處理：體位清除口咽部及氣道內(nèi)的誤吸物肺泡灌洗抗生

5、素使用血?dú)夥治黾靶夭縓線內(nèi)容提綱呼吸相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理術(shù)后腦功能障礙識(shí)別與處理術(shù)后低體溫識(shí)別與處理水電解質(zhì)失衡識(shí)別與處理麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥高血壓低血壓心律失常循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥二、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓指血壓降低幅度超過麻醉前20%或血壓下降達(dá)80mmHg。高血壓指血壓升高幅度超過麻醉前20%或血壓升高達(dá)160/95mmHg以上。二、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓原因麻醉因素各種麻醉藥、血管擴(kuò)張藥、過度通氣、利尿劑、麻醉深手術(shù)因素術(shù)中失血、壓迫心臟或大血管、副交感神經(jīng)反射病人因素術(shù)前低血容量未糾正、腎上腺皮質(zhì)能衰竭、低血糖、心律失?；蚣毙孕墓６?、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥低血壓處理補(bǔ)充血容量，保證

6、重要臟器的灌注強(qiáng)心、升壓藥物的應(yīng)用糾酸抗心律失常觀察傷口及引流管出血情況，聯(lián)系外科醫(yī)生二、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥高血壓原因麻醉因素氣管插管操作、缺O(jiān)2及CO2蓄積手術(shù)因素顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第V、IV、X腦神經(jīng)可引起血壓升高；嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)擠壓腫物時(shí)，可使血壓驟升病人因素術(shù)前有高血壓??；疼痛；容量負(fù)荷過重；尿管及吸痰刺激；緊張二、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥高血壓處理去除誘因:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)前控制血壓藥物治療二、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心律失常原因心動(dòng)過速：疼痛、發(fā)熱、低血容量、心衰等心動(dòng)過緩：嚴(yán)重缺氧、低體溫、心臟本身疾病室性心律失常：缺氧、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心臟本身因素二、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心動(dòng)過緩室性早搏房顫 心動(dòng)過速二

7、、循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥心律失常處理去除誘因心電監(jiān)護(hù)，間隔510分鐘針對(duì)病因處理內(nèi)容提綱呼吸相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理術(shù)后腦功能障礙識(shí)別與處理術(shù)后低體溫識(shí)別與處理水電解質(zhì)失衡識(shí)別與處理麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥蘇醒延遲躁動(dòng)譫妄術(shù)后腦功能障礙麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥 術(shù)后急性精神障礙：在術(shù)后發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂。 麻醉蘇醒：對(duì)外界刺激可用語言或行為作出有思維的應(yīng)答。三、術(shù)后腦功能障礙 蘇醒延遲 指全麻術(shù)后兩小時(shí)患者意識(shí)仍不能恢復(fù)。 原因： 麻醉藥物過量 術(shù)中缺氧 糖代謝紊亂 低血壓 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂 酸中毒 低溫三、

8、術(shù)后腦功能障礙蘇醒延遲的處理針對(duì)性地使用拮抗劑監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)對(duì)低體溫病人應(yīng)適當(dāng)升高體溫維持良好的血壓水平對(duì)既往并存腦疾患的病人，應(yīng)送ICU監(jiān)護(hù) 三、術(shù)后腦功能障礙 躁動(dòng) 指全麻蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，并出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識(shí)動(dòng)作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等。 三、術(shù)后腦功能障礙躁動(dòng)的原因氣管插管刺激導(dǎo)尿管刺激疼痛體位受限高碳酸血癥環(huán)境因素 小兒躁動(dòng)高于成人 三、術(shù)后腦功能障礙躁動(dòng)的處理1.鎮(zhèn)痛治療診斷性鎮(zhèn)痛藥物選擇：阿片類、弱阿片類、非甾體類藥物劑量：根據(jù)年齡和體重 無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 2 4 6

9、 8 10由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-5歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語表達(dá)的患者。面部表情量表 三、術(shù)后腦功能障礙躁動(dòng)的處理2.管道護(hù)理：氣管插管、靜脈通道、導(dǎo)尿管3.安全護(hù)理：約束及床檔；專人護(hù)理4.家人陪伴 三、術(shù)后腦功能障礙術(shù)后譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知及意識(shí)障礙綜合癥臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能障礙意識(shí)水平下降注意力不能集中精神活動(dòng)力下降睡眠-覺醒周期紊亂等 術(shù)后譫妄發(fā)生率約10-51 其中心胸外科術(shù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高三、術(shù)后腦功能障礙術(shù)后譫妄預(yù)防充分的術(shù)前準(zhǔn)備，重視術(shù)前訪視術(shù)前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)中選擇適宜的手術(shù)方

10、式和麻醉用藥維持適宜的麻醉深度 調(diào)整患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂減少不良刺激三、術(shù)后腦功能障礙術(shù)后譫妄預(yù)防術(shù)后早期活動(dòng)術(shù)后疼痛治療改善病室環(huán)境有效溝通三、術(shù)后腦功能障礙全身麻醉恢復(fù)期病人需求調(diào)查重要性排序 關(guān)心問題 1手術(shù)是否成功 2現(xiàn)在病情 3家屬去向 4轉(zhuǎn)出ICU 的時(shí)間內(nèi)容提綱呼吸相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理術(shù)后腦功能障礙識(shí)別與處理術(shù)后低體溫識(shí)別與處理水電解質(zhì)失衡識(shí)別與處理四、術(shù)后低體溫 圍術(shù)期監(jiān)測(cè)五大生命體征 血壓/心率/氧飽和度/呼吸末二氧化碳/體溫 體溫是人體主要的生命體征之一。人體體溫需保持于37基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運(yùn)行，這是所有哺乳動(dòng)物的

11、共同特點(diǎn)。四、術(shù)后低體溫核心溫度：在病人的肺動(dòng)脈、鼓膜、食道、鼻咽部、直腸、膀胱等部位的溫度。低體溫：核心溫度低于36，即為低體溫 低溫多見于老人和兒童麻醉手術(shù)散熱增加散熱大于產(chǎn)熱核心熱量四肢溫度下降四、術(shù)后低體溫麻醉劑的應(yīng)用：擴(kuò)張血管、抑制體溫調(diào)節(jié)室溫：低于22皮膚裸露：麻醉，擺體位，皮膚消毒劑消毒皮膚：皮膚消毒劑的揮發(fā)體腔長時(shí)間暴露：手術(shù)切口的蒸發(fā)輸液和輸血：輸入大量室溫的液體和血液呼吸道熱量的丟失：吸入冷空氣及末加溫的麻醉氣體術(shù)中影響體溫的因素四、術(shù)后低體溫對(duì)機(jī)體的不利影響麻醉及術(shù)后恢復(fù)延長對(duì)凝血功能的影響 -減少血小板計(jì)數(shù)并影響其功能 -抑制凝血因子活性心臟負(fù)荷加重，心血管并發(fā)癥增加增

12、加傷口感染率四、術(shù)后低體溫預(yù)防措施控制室溫床單元的預(yù)熱監(jiān)測(cè)體溫：保持核心溫度在以上調(diào)節(jié)室溫：設(shè)定室溫在4-6為宜調(diào)節(jié)溫度四、術(shù)后低體溫保溫措施覆蓋物，電溫毯，壓力充氣被，紅外線加溫液體和血液加溫：輸液體和血液制品加溫到37內(nèi)容提綱呼吸相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別與處理術(shù)后腦功能障礙識(shí)別與處理術(shù)后低體溫識(shí)別與處理水電解質(zhì)失衡識(shí)別與處理麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥低血鉀容量不足容量負(fù)荷過重 水電解質(zhì)失衡五、水、電解質(zhì)失衡 水電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見。如果得不到及時(shí)的糾正，水電解質(zhì)代謝紊亂本身又可使全身各系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙，嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡。因此，水電解質(zhì)代謝紊亂的問題是手術(shù)后患者極為重要的問題之一。 五、水、電解質(zhì)失衡液體管理原則 控制性液體治療 給予小容量液體治療，在短期允許低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供。五、水、電解質(zhì)失衡 準(zhǔn)確評(píng)估血容量和組織灌注目標(biāo)導(dǎo)向液體管理以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)