優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施

1、優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、開展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的根本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國家檔案的重要局部。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價(jià)值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)根據(jù),也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險(xiǎn)公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對(duì)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的開展和效勞社會(huì)各方面具有重要意義。一、轉(zhuǎn)變觀念進(jìn)步認(rèn)識(shí),強(qiáng)化病案管理制度建立病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組

2、成局部,我國規(guī)定病歷檔案管理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟(jì)效益不明顯,在實(shí)際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級(jí)醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制缺乏,人員短缺,嚴(yán)重制約了病歷檔案工作的開展。醫(yī)院指導(dǎo)層要充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管指導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理指導(dǎo)小組,以進(jìn)步病案管理的整體程度。根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病

3、歷管理規(guī)定?等法律法規(guī),聯(lián)絡(luò)醫(yī)院實(shí)際,明確病歷檔案人員的崗位職責(zé),對(duì)病歷檔案的搜集、整理、借閱、復(fù)論文聯(lián)盟.Ll.制利用等制度進(jìn)展修訂和完善,使各項(xiàng)制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的軌道。二、標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫行為,強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵建立醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程,反映醫(yī)務(wù)人員良好的臨床思維。但在實(shí)際工作中,由于局部醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正,工作責(zé)任心不強(qiáng),病歷存在詢問病情不詳細(xì)、體格檢查不全面、書寫病歷不及時(shí)、內(nèi)容書寫不完好、術(shù)語使用不標(biāo)準(zhǔn)、字跡潦草不明晰等問題。要經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育,健全

4、醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級(jí)病歷質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用,把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人的績效考核掛鉤,加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化三種意識(shí)來加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建立,一是強(qiáng)化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識(shí),明確注重病案質(zhì)量不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé),也是對(duì)自己負(fù)責(zé),倡導(dǎo)用誠信、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待病歷書寫,做到標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡明晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,病程記錄及時(shí),合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強(qiáng)化法律意識(shí),病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生,保證病案的真實(shí)、完好、系統(tǒng),保護(hù)醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質(zhì)量平安,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生

5、。三是樹立標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí),嚴(yán)格按照衛(wèi)生部?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)(2022版)?、?護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定?的要求,把握書寫要點(diǎn),進(jìn)步病歷書寫質(zhì)量,促進(jìn)病案內(nèi)涵建立,確保醫(yī)療效勞優(yōu)質(zhì)高效。三、重視人員培養(yǎng)教育,強(qiáng)化隊(duì)伍綜合素質(zhì)建立病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理程度的上下。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)復(fù)雜性工作。目前,絕大局部醫(yī)院的病案管理人員編制缺乏,專業(yè)化程度不高,只能做根本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進(jìn)展檔案編研、信息開發(fā)與利用。而且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)不合理,年齡偏大難以適應(yīng)信息化建立步伐。為了

6、進(jìn)步病案管理程度,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)方案中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時(shí)間和精力,既能應(yīng)對(duì)病案的收、編、管等日常根底工作,又可以對(duì)病案信息進(jìn)展科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)利用,改變重藏輕用的現(xiàn)象,使病案的價(jià)值得到充分的表達(dá)。要著眼隊(duì)伍建立,改善醫(yī)院病案管理人才構(gòu)造,加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的培養(yǎng),以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式,鼓勵(lì)在職病案管理人員進(jìn)展專業(yè)深造,外出培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí),不斷拓寬知識(shí)面,及時(shí)更新專業(yè)知識(shí),純熟掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時(shí),還要加強(qiáng)病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,不斷進(jìn)步思想認(rèn)識(shí)和職業(yè)素養(yǎng),有效預(yù)防和堅(jiān)決抵抗醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。四、加大投入搭建平臺(tái),強(qiáng)化病案管理硬件建立

7、加大資金投入,引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備,是進(jìn)步病案管理工作效率,實(shí)現(xiàn)病案管理科學(xué)化的必備條件。目前,紙質(zhì)病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實(shí)體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速開展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、平安性差、查找困難。隨著計(jì)算機(jī)的普及,HIS系統(tǒng)的應(yīng)用,電子病歷的推廣,病案電子存儲(chǔ)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢(shì)。要加大硬件投入,為病案電子存儲(chǔ)配置必要的軟硬件設(shè)施,購置計(jì)算機(jī)、刻錄機(jī)、掃描儀、縮微機(jī)等先進(jìn)設(shè)備,對(duì)早期病歷進(jìn)展掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建立順利施行。同時(shí),完善病案實(shí)體管理系統(tǒng),設(shè)置防盜監(jiān)控、溫濕度自動(dòng)調(diào)控系統(tǒng),配置防塵、防蟲、防磁等設(shè)施,延長病案壽命,維護(hù)病案的完好與平安。五、嚴(yán)格管理環(huán)節(jié),強(qiáng)化病案實(shí)體標(biāo)準(zhǔn)建立對(duì)病歷檔案的搜集、整理、復(fù)英借閱等環(huán)節(jié)工作進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化管理是優(yōu)化病案管理的基矗出院病歷必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫完畢,在患者出院后72小時(shí)內(nèi)送交醫(yī)院病案管理部門,對(duì)未能及時(shí)回收的病歷要進(jìn)展催繳。查收的每一份病歷,要按照規(guī)定順序整理裝訂,做好疾病分類編碼,建立姓名、日期、疾病等索引工具,按照住院號(hào)及時(shí)上架。把好復(fù)印復(fù)制關(guān),正確