膝關節(jié)手術操作技術

1、膝關節(jié)產(chǎn)品外科技術PRODUCT AND SURGLCAL TECHNIQUE全膝關節(jié)置換系Total Knee SystemGKPS后方穩(wěn)定型亞工關節(jié)開發(fā)BeiJing WeiYahua Artifil JoDevelopment Co.,地址：市順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)牛匯街七號：（010）69416831傳真：（010）69416998參考,非商業(yè)用途產(chǎn)品結構 工作原理（Configuration and working principle）術前計劃（Preoperative Planning）全膝關節(jié)置換術前準備全膝關節(jié)置換系統(tǒng)（GKPS/GKCR）一.理論與技術準備人工全膝關節(jié)置換是一項需要理

2、論基礎和技術經(jīng)驗的專業(yè)工作。對初次開展全膝關節(jié)置換手術的醫(yī)生，建議應該閱讀并理解有關膝關節(jié)置換的著作，接受正規(guī)的膝關節(jié)置換訓練班的培訓，在模型上操作以熟悉工具的使用，并在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下開展全膝關節(jié)置換手術。股骨髁的滑車與髕骨的穹隆式設計良好匹配，保證在深度屈曲時仍保持接觸：圓頂型的冠狀面幾何形狀保證在任何情況下都有良好的接觸面積：三榫型設計加強抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。二術前準備GKPS股骨髁病例選擇：嚴格掌握適應癥與癥適應癥：1.退變性膝關節(jié)骨關節(jié)炎（OA）。2.類風濕性關節(jié)炎（RA）和強直性脊柱炎（AS）的膝關節(jié)晚期病變。保留后交叉韌帶設計，髁間中空，用于交叉韌帶通過，遠端背面有兩柱植入股骨髁遠端

3、。實現(xiàn)產(chǎn)品的定位及提高固定效果。在保證安裝后穩(wěn)定的前提下，降低了髁間的截骨量。3.其他非性關節(jié)炎引起的膝關節(jié)病損并伴有疼痛和功能。4.性骨關節(jié)炎。5.大面積的關節(jié)骨軟骨壞死或其它病變不能通過常規(guī)手術方法修復的病例。GKCR股骨6.性關節(jié)炎后遺的關節(jié)破壞，在確定無活動染的情況下，可作為TKA的相對適應癥。7.涉及膝關節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關節(jié)功能重建的病例。此類病例可能需要特殊定股骨托背三雙翼增大骨水泥接觸面積，同時防止在髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)。制的假體。與脛骨接觸面高拋光，有效減少脛骨在與之相對微動中的磨。損，減少了碎屑的產(chǎn)生，并且延長了假體癥：1.膝關節(jié)周圍或全身在活動染病灶應視為手術的絕對癥。

4、2.膝關節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關節(jié)病變包括肌性膝反張等。脛骨后穩(wěn)定設計，經(jīng)典的脛骨股骨凸輪關節(jié)設計理念，保證3.全身情況差或伴有未糾正的應在正規(guī)的內(nèi)科治療使疾病得到控制后方可考慮手術。了機械性的前后穩(wěn)定，產(chǎn)生可重復性的前后穩(wěn)定。凸輪與脊背間的圓弧型關節(jié)使?jié)L動中的剪切力轉(zhuǎn)化為壓應力，從而減少磨損，4.其他可預見的導致手術和術后功能不良的病理情況。應在糾正這些以后才能考慮手術。GKPS脛骨墊延長了假體。5.對無痛長期功能位融合的病例不應作為人工關節(jié)的適應癥。上曲面與股骨髁配合設計，可達最大接觸面積，減少磨損的產(chǎn)生。嚙齒卡合結構，與脛骨托可靠的連接。全身檢查：GKCR脛骨墊進口分子量聚乙烯制造，具有良好

5、的彈性：五軸機床精密機包括一般的常規(guī)術前檢查，特別要注意，下肢深靜脈狀況、及有無全身情況。加工的關節(jié)曲面使產(chǎn)品表面粗糙度顯著降低，有效降低磨損，延長產(chǎn)品使用。12術前計劃（Preoperative Planning）全膝關節(jié)置換基本技術全膝關節(jié)置換技術的掌握不僅是手術技巧的熟練，更需要的是對重建下肢對線與軟組織平衡等膝關節(jié)檢查：一般檢查：通過（望）、觸、動、量等常規(guī)對膝關節(jié)的外形、腫脹或關節(jié)積液、肌肉萎縮、觸壓痛、股四頭肌與腘繩肌肌力、關節(jié)活動度及下肢對線（膝關節(jié)內(nèi)、外翻）等作出初步必要的認識，以及對假體設計觀念和安裝要求的理解。評估。一.全膝關節(jié)置換技術的基本要求測量檢查：測量在對膝關節(jié)的評

6、估具有非常重要的意義。包括下肢對線、Q角、關節(jié)活動度、全膝關節(jié)置換技術，在手術、軟組織松解與平衡，糾正畸形等方面的外科處理上遵循相同髕上10cm（最好包括關節(jié)線及髕下10cm的）關節(jié)周徑、髕骨位置與內(nèi)外側(cè)活動度等多參數(shù)的雙膝對的原則。成功的全膝關節(jié)置換手術的應該做到以下幾個方面：1. 精確的假體對線根據(jù)術前和術中測量，準確地使用配套的導向器械進行精確照測量，左、右膝關節(jié)的測量值得差異是有參考價值的。韌帶穩(wěn)定性檢查：Laan試驗和抽屜試驗是檢查交叉韌帶功能的重要檢查，利用KT-1000或的對線和截骨，在適當外翻位行股骨遠端截骨，與脛骨長軸垂直在脛骨近端截骨，重建正確的下肢對線，包括建立正確的下肢

7、力KT-2000等測量工具還可以精準地測出關節(jié)的松動情況，對于評估交叉韌帶的功能是十分有意義的。側(cè)方加壓試驗則是檢查側(cè)副韌帶功能的重要。通過上述檢查，應能夠作出膝關節(jié)穩(wěn)定性線和關節(jié)線（見圖(A.B)。將誤差限制在最小的范圍內(nèi)。2. 良好的軟組織平衡的判斷，提出膝關節(jié)不穩(wěn)的類型，并對韌帶的穩(wěn)定功能作出合理的判斷。圖A:正確對線膝關節(jié)的X線檢查：常規(guī)X線檢查在對膝關節(jié)置換術前評估中具有重要的意義。包括站立位的通過松解獲得軟組織在伸屈狀態(tài)的平衡，糾正膝關節(jié)外翻或下肢全長的前后位片：也可通過拼接法獲得全長片，以及膝關節(jié)的側(cè)位及30/45的髕骨軸位片，屈曲攣縮畸形。對內(nèi)翻畸形，松解內(nèi)側(cè)限制，外翻畸形逐步

8、這些X光片不僅可獲得一般性的資料，而且對下肢多線、關節(jié)間隙、髕一一股相稱性（髕骨外地松解外側(cè)結構。假體置入后的內(nèi)外側(cè)張力保持平衡一致，不存3.相等的伸屈位間隙位，髕骨傾斜等）的測量有著重要意義。為排除不適合施行膝關節(jié)置換手術的疾病，關節(jié)穿刺以及關節(jié)液的常規(guī)和細菌學檢查、CT、通過測試及必要時調(diào)整截骨獲得伸直位和屈曲位相等的關節(jié)MRI、同位素骨掃描等都有一定的參考價值。間隙和穩(wěn)定。圖B:錯誤對線檢查：4. 正確的髕骨軌跡可通過股骨及脛骨假體準確定位，髕骨表面精確修整，細致除常規(guī)檢查外，血沉和C反應蛋白檢查對排除性關節(jié)炎和為術后隨訪提供參照具有重要意義。的試模測量，必要時的支持帶松解來建立正確的髕

9、骨-股骨滑車運動軌跡，以最大限度地減少髕骨并發(fā)癥。術前評估：5. 合適的假體型號股骨側(cè)位像評估前后位假體型號（圖C）所選擇型號偏小，會采用通過的膝關節(jié)評分體系對患者術前狀況作出客觀和量化的評估，以了解患者的術前狀況和為術后隨訪提供資料。在屈膝時造成松動，在股骨皮質(zhì)上可能產(chǎn)生凹痕：型號偏大則在準備假體：屈膝時過緊，加大股四頭肌移動范圍。脛骨假體應獲得最合適的根據(jù)患者的關節(jié)病變情況、及術者的操作經(jīng)驗選擇合適的膝關節(jié)假體。GKPS提供相應的透覆蓋率。6. 可靠的骨水泥固定明模板，以便術前估計所使用的假體型號，至少準備相鄰的3組型號的假體以供術中選擇，尤其是要準備四種的不同厚度的脛骨墊以適應術中需要。

10、術前熟悉假體的安裝程序和手術器械對保證通過可控制技術，精確安裝假體，避免骨水泥過厚或不均造成假體安裝誤差。保證建立全面的骨-骨水泥-假體交鎖來實現(xiàn)手術的順利進行也是非常重要的?？煽康墓潭?。圖C34GKPS后穩(wěn)定膝關節(jié)GKPS后穩(wěn)定膝關節(jié),是目前國內(nèi)臨床使用量最大的表面膝關節(jié),經(jīng)過4年來的臨床檢驗,得到了醫(yī)GKPS 后穩(wěn)定膝關節(jié)手術步驟生的認可,目前還沒有因為磨損而的病例,該產(chǎn)品曾在德國ENdolab做500萬次臨床研磨試驗,取得了優(yōu)異的結果:達到了國外同類產(chǎn)品磨損試驗的平均水平,目前國內(nèi)臨床使用量每年達幾千例。GKPS后穩(wěn)定膝關節(jié)的設計特點及優(yōu)點 股骨髁解剖型設計,分左右側(cè), 股骨髁曲率為三半

11、徑設計,為真正的解剖設計,脛骨對稱設計術前計劃及準備高質(zhì)量的膝關節(jié)正側(cè)位X-線片及髕骨軸位片，最好下肢全長片，利于測量內(nèi)外翻程度測量畸形程度，有無骨質(zhì)遠近段畸形影響手術操作。準備氣囊止血帶，確認患肢左右側(cè)。股骨髁假體尺寸非常適合亞洲人尺寸,每個假體前后徑相差3mm,方便假體選擇，如當股骨髁大小介于正好介于兩個假體型號之間時選擇大一號或小一號均可,因為這時假體前后徑大小只與股骨髁相差1.5mm,因此選擇后參考截骨時不會出現(xiàn)股骨髁前方截骨過多或過少,或選擇前參考截骨時不會出現(xiàn)屈伸間隙過大或過小問題,另外四合一截骨前可以進行微調(diào) 高拋光封閉髁間設計，防止對聚乙烯凸起(成骨溶解t)的磨損，防止磨損顆粒

12、進入骨-假體界面造手術步驟 股骨髁間寬度與聚乙烯墊片凸起（t）一致，利于不同型號調(diào)換匹配（以膝內(nèi)翻畸形為例）皮膚切口選擇有多種，前正中切口，內(nèi)側(cè)斜切口，聯(lián)合切口等，本文前正中切口，從髕骨上緣5cm左右股部前正中向下達脛骨結節(jié)內(nèi)緣,切口全長15cm左右。（圖1） 髕骨滑槽加寬加長,因而髕骨置換為可選項(也可不置換髕骨) 脛骨托與襯墊間為簡單的鎖合結構,操作簡便且無微動，減少面下磨損 脛骨截骨量少,最少截骨量8mm.保留了骨量.墊片有8、10、12.5、15mm四種厚度GKPS后穩(wěn)定型膝關節(jié)GKCR保留后交叉膝關節(jié)股骨髁、脛骨托及脛骨墊參數(shù)圖1皮下沿著髕骨內(nèi)緣，切開內(nèi)側(cè)支持帶、關節(jié)囊和滑膜,髕骨翻

13、向一側(cè)，顯露髕股關節(jié)，切除增生的滑膜,部分髕下脂肪墊，以便進入膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙以及髁間窩。（圖2）GKPS/GKCR通用髕骨（進口UHMWPE）圖256產(chǎn)品編碼3020-01323020-01353020-01383020-0140直徑32mm35mm38mm41mm厚度8mm8.5mm9mm11.5mmGKPS股骨髁/GKCR股骨髁GKPS脛骨托/GKCR脛骨托GKPS脛骨墊/GKCR脛骨墊（Coo）（Coo）（進口UHMWPE）產(chǎn)品名稱規(guī)格ML尺寸AP尺寸產(chǎn)品名稱規(guī)格ML尺寸AP尺寸產(chǎn)品名稱規(guī)格厚度股骨髁1L1R57.553脛骨托1#6241脛骨墊1#8/10/12.5/15股骨髁2L2R

14、6056脛骨托2#6544脛骨墊2#8/10/12.5/15股骨髁3L3R6459脛骨托3#6845脛骨墊3#8/10/12.5/15股骨髁4L4R6761脛骨托4#7147脛骨墊4#8/10/12.5/15股骨髁5L5R7065脛骨托5#7450脛骨墊5#8/10/12.5/15去除股骨和脛骨的骨贅，尤其是那些毗鄰側(cè)副韌帶的，因為這些骨贅會影響軟組織的平衡。脛骨近段前方和內(nèi)側(cè)，屈曲90度并極外側(cè)間隙一把hohmann拉鉤，切除殘度外旋可更充分地顯露，在內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)緣余半月板，清除后外側(cè)骨贅，更好的顯露外側(cè)。（圖6）hohmann拉鉤，切除前交叉韌帶。（圖3）圖3圖6股骨截骨屈曲90度，脛骨外旋

15、，后內(nèi)側(cè)分離，切除內(nèi)側(cè)半月板。（圖4）圖4屈曲90度，hohmann 牽開器向外翻轉(zhuǎn)髕骨與股骨遠端外側(cè)之間，顯露外側(cè)髕股韌帶（和外側(cè)滑膜融合在一起），切開后利于髕骨外翻和顯露外側(cè)，有些患者髕股韌帶很薄，如不影響顯露可以不處理，注意不要切斷外側(cè)副韌帶。（圖5）圖8圖7長髓內(nèi)桿與T 型把手連接一起，緩慢髓腔，因為髓內(nèi)桿是凹槽式的，允許骨髓流出達到減壓目的，避免栓塞，髓內(nèi)股骨還是脛骨優(yōu)先截骨均可，根據(jù)個，本文以股骨優(yōu)先截骨為例，在髁人間窩內(nèi)偏上5mm位置用8mm麻花鉆開髓，注意保持方向不要鉆出皮質(zhì)外。（圖7）桿要盡可能的深些。（圖8）圖578輕輕敲擊遠端金屬釘，使之臨時固定于股骨髁上，注意在清除股骨

16、髁遠端骨贅的前提下，一定要是使一側(cè)股骨髁遠端與接骨導向器一側(cè)接觸（不一定內(nèi)外股骨髁遠端均與截骨板接觸）另外，敲擊固定釘所產(chǎn)生的振動可能會根據(jù)術前X 線片設定外翻角度，一般選擇6度或7度，鎖定。（圖9）使固定外翻角度的鎖定，所以一定要注意檢查，必要時可以不固定，直接用手扶住即可。（圖12）圖12圖9按住綠色箭頭所示按鈕，把遠端截骨導向器前后移動到9mm，紅箭頭所示，因為股骨髁假體遠端厚度為 9mm，所以遠端截骨厚度為9mm，如果想要把股骨髁遠端截除10mm，則紅箭頭處調(diào)整到10mm即可，這時打入固定釘，從最遠端槽內(nèi)截骨，則截骨量為10mm。（圖13）取下髓內(nèi)桿把手，把股骨截骨導向器各個部件連接在

17、一起。從髓內(nèi)桿遠端（圖10）髓內(nèi)。圖10圖13按壓紅色按鈕，將遠端截骨導向器與股骨前面的皮質(zhì)接觸，注意一般情況下是與外側(cè)皮質(zhì)接為了使截骨更精確，股骨髁遠端截骨一般也要求外旋，截骨導向器內(nèi)側(cè)后緣顯露觸，用長釘，固定標有“口”字的面的皮質(zhì)骨，這比外側(cè)后緣多露出一些即可。（圖11）時按著股骨導向器最遠端的槽截骨則截骨量是9mm。（圖14）圖14圖11910筆針位于前皮質(zhì)骨，當筆針來回擺動不受阻即可。（圖18）圖15如果股骨遠端想多截骨或少截骨，可以按著上面紅箭頭所示，在固定釘已經(jīng)打入的情況下，把遠端截骨導向器取出，再從+2骨2mm。（圖5）放入，則多截骨2mm，反之從2放入則減少截圖18從測量器上測

18、量的股骨髁大小，箭取下股骨截骨導向器其余。頭所示，黑線靠近幾號就是選擇幾號，用電動擺鋸從最遠端槽內(nèi)截骨，一定要截骨充分，截骨前可以用飛鏢或鋸片檢查，大致評估一下截骨厚度。如果不夠，則取出導向器從+2處釘再放入則多截除2mm，或者直接在中間槽內(nèi)截骨，這圖中表示3號，把鎖緊按鈕鎖緊。把測量器下面外側(cè)的刻度也調(diào)整到3號位置，并鎖緊，如圖示。（圖19）時多截除4mm，一般不（圖16）。檢查截骨面要平整。圖19圖16外旋3度截骨：以后參考截骨為例，按著 “內(nèi)上”和“外下”的原則，也就是無論左側(cè)或右側(cè)置換，均為內(nèi)側(cè)選擇上方的孔，外測量股骨髁大小，檢查測量器各個部件是否松動，把測量器內(nèi)側(cè)面與股骨髁截骨面一定

19、緊密接觸，測量器后髁與股骨髁后面緊密接觸。（圖17）側(cè)選擇下方的孔，分別從這兩個打入長釘。外旋3度截骨的目的是使屈曲位時內(nèi)外側(cè)間隙平行。（圖20）圖17圖201112接著是后髁截骨，再分別截除上斜面和下斜面。注意保護內(nèi)外側(cè)副韌帶。（圖24）取下測量器，留下兩個長釘，如圖示,再拔下兩個長釘，留下兩個釘孔。（圖21）圖24圖21把相應型號髁間截骨器放在股骨髁上，使股骨髁前面和遠端緊密接觸髁間截骨板，放置為寧外勿內(nèi)，利于髕骨軌跡。（圖25）選擇相應的四合一截骨板， 安裝上把手。（圖22）圖22圖25用4個長釘固定髁間截骨器，兩側(cè)截骨用擺據(jù)緊貼住一側(cè)金屬面。（圖26）把相應型號四合一截骨板上的兩個突出

20、的短釘股骨髁上的兩個釘孔上，一般先從上面截除股骨前面。（圖23）圖23圖261314Adjustable HeadSet Knob把脛骨髓外截骨導向器組裝好， 膝關節(jié)置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、兩個固定釘固定點連線上,或者脛骨后交叉韌帶址前后AP 線上，中間截骨用窄骨刀或窄擺鋸截骨。至此股骨截骨完成。（圖27）截骨模塊向后提起至近側(cè)脛骨，并鎖緊。（圖30）脛骨截骨圖27圖30圖31圖32內(nèi)外對線平行于脛骨軸線，內(nèi)外踝的中點偏內(nèi)側(cè),(或者背伸踝關節(jié)時遠端抱踝器旋鈕位于1、2趾之間, 足畸形需要綜合判斷)一般以3后傾截骨模塊較合適。(如增加后傾角兩個固定釘?shù)奈恢脼槊劰乔昂髨D29圖28將脛骨截骨

21、AP(前后軸線) 線上,或者脛骨截骨板上的黑線位于脛骨結節(jié)內(nèi)1/3位置。（圖31）安裝固定到髓外一般選擇3度后傾截骨模塊,按如圖方式連接并鎖定。（圖29）脛骨截骨導向器連桿上，有0、3、度,可以遠端抱踝器,5mm會產(chǎn)生約1額外斜面) ，髓外定位桿一般是脛骨近段能指，這時候傾角度約為3。（圖32）2指，遠端35截骨3種選擇。（圖28）15166抱踝器一般放在內(nèi)外踝之間偏向內(nèi)側(cè)。（圖33）93819387圖36圖33依據(jù)因為脛骨解剖不同改變切骨精確水平，內(nèi)外側(cè)橫斷面常與垂直方向成圖35如圖示脛骨內(nèi)外側(cè)下肢力線3，計劃垂直于解剖軸的切骨，總是在外連線與脛骨軸線不是90度,相差3度。（圖35）髁切骨。

22、（圖36）將近端兩個固定釘之一的探針兩端各有有槽(slotted)無槽(non- slotted)標志。當從切骨模塊表面行脛骨切骨時，選擇筆針桿無槽端相反，當從切骨槽切骨時，選擇針桿有槽端。槽與上表面相差4mm。長釘錘入脛骨上，調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)位固定，再把短釘一起錘入脛骨，再調(diào)節(jié)另一旋鈕，向前滑動切骨塊直至接觸到前部脛骨，擰緊固定手柄，將截骨厚度探針的柱狀基部切骨塊圓柱基部切骨模塊槽中，調(diào)至適當水槽隙，調(diào)至合適刻度,建議切骨8mm或平。以每格增加2mm來校準，指示要切除的骨量。10mm(以健側(cè)為參考)。（圖34）探針位于內(nèi)側(cè)或外側(cè)髁。（圖37）圖34圖371718確定屈伸間隙是否合適圖41測量伸直位時

23、加1mm墊片，屈曲時取下1mm墊片，因為股骨假體遠端截骨量是9mm。而后髁截骨是8mm，同時測量力線是否準確，如果屈伸間隙過松或過緊，可以通過松解或截骨解決，GKPS關節(jié)一般伸直間隙要求至少17mm，屈曲16mm。（圖41-42）圖38圖39斯氏釘或1/8鉆頭通過標有“口”的孔鉆入脛骨至剛好達后側(cè)皮質(zhì)。將切骨塊，松開黑色的外側(cè)把手，裝好把手固定松開的頭部，提起上桿，從切骨塊上卸下。將快速連接擊錘裝到頭部，從近側(cè)脛骨卸下髓外導向器。移開脛骨對線器，適當切骨。（圖38-39）圖42確定假體旋轉(zhuǎn)對位安裝和股骨截骨模板一致的股骨試模至股骨髁上選擇合適的脛骨托,脛骨托邊緣最好不要超出脛骨邊緣,并安裝和截

24、骨模板型號一致的墊片試模，安放到位一般選擇槽內(nèi)截骨，用擺鋸截除脛骨近端，一般截骨量以外側(cè)厚度測量為8-10mm為佳（一般為健側(cè)），如果以磨損側(cè)內(nèi)側(cè)測量為后，地完全伸直膝關節(jié)，注竟內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定、前后及0-2mm為佳（一般為患側(cè)）通過測量近端截骨厚度來也可以作為判斷截骨量是否合適的依據(jù)。（圖40）內(nèi)外側(cè)所有平面的對線。有不穩(wěn)存在時，調(diào)換以更厚的脛骨墊再復位。選擇襯墊的標準是提供伸屈膝的最大穩(wěn)定并允許完全伸直。髕骨有向外側(cè)半脫位或在其內(nèi)側(cè)有傾斜時，需行外側(cè)支持帶松解。（圖43）圖40圖431920脛骨準備確定旋轉(zhuǎn)位置后，用電刀在脛骨上做出標記，一般對線手柄位于脛骨結節(jié)內(nèi)1/3處。（圖44）圖46圖47

25、膝關節(jié)完全屈曲，脛骨向前半脫位，股骨托試模(Trial Tibial Tray)安裝到對線手柄上，再安裝到已截骨的脛骨面上。注意已建立的電刀標記的適當旋轉(zhuǎn)對線。圖44以二枚短固定釘標有“口”的孔固定試件。（圖46-47）確定下肢力線是否正確脛骨對線手柄(Tiabial Alignment Handle)安裝到脛骨試件托上，分別將2根對線桿裝到手柄上。對線桿將髖-膝-踝機械軸二等分，表示靜態(tài)對線正確。（圖45）圖32圖45圖481-4號假體選擇小號導鉆導向板和套筒及鉆，5號另選大號系列。依次鉆孔后用三翼松質(zhì)骨打器在脛骨上打出三個翼狀槽便于安裝脛骨假體。（圖48）2122安裝假體在植入假體之前，所

26、有截骨面徹底沖洗、吸干。準備骨水泥，指壓使用，以確保骨水泥最大限度進入然后松開打入器，以股骨敲擊器及錘子完成坐入。用手術刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。（圖51）骨小梁,一般情況下40g 骨水泥可以股骨假體安裝。用于脛骨和圖51通用手柄安裝到脛骨托打入器上，再裝到脛骨托上。脛骨托要仔細安裝，避免旋轉(zhuǎn)不良。完全坐入后，在通用手柄上部錘擊，進一步打入脛骨托。脛骨托打擊器可用于注意錘擊時的力量均衡，避免任何方向的陷入骨松質(zhì)。（圖49）或圖49髓腔以松質(zhì)骨填塞。骨水泥涂于骨的前面、前斜 面及遠側(cè)面，股骨假體后斜面的內(nèi)側(cè)預先涂上少許骨水泥。必須保護假體關節(jié)面。將股骨假體安裝到股骨假體打入器上，注意正確定向

27、。平行于遠側(cè)面打入直至植入物完全與截骨面吻合。（圖50）圖52安裝聚乙烯墊片之前也可以先用試模，再次檢查松緊度和穩(wěn)定性,力線是否正確,之后再伸直復位直至骨水泥硬化，之后再取下墊片,安裝聚乙烯墊片。圖50(小技巧:由于視松解程度和截骨程度影響,如果試模墊片放入,可以使用小一號的同厚度試模,可以容易的放入)安裝聚乙烯墊片時先把后面放入脛骨托后面槽內(nèi)，再把前面用打器敲入脛骨。（圖52）2324檢查植入后假體穩(wěn)定性和側(cè)向試驗關節(jié)的穩(wěn)圖56圖55圖53定性,沖洗,放置管,縫合手術結束。（圖53）1小一號，設定型號為3，使用3號切骨塊，在后髁切骨8mm。因這種選擇增加前部切骨量，必須注意避免切骨導板結合可

28、預防。（圖55-56）部股骨皮質(zhì)出現(xiàn)凹槽，使用參照導板與前后手術操作常見問題解答(一)使用后參照截骨時,如果股骨髁大小位于兩個假體型號之間如何選擇?3.53.52選大一號的假體，設定導板為4 號，使用4號切骨塊，從后髁切骨8mm，前部切骨較少。因這種選擇減少前部切骨量，必須注意防止髕/股軌跡過緊，髕/股軌跡過緊可發(fā)生于股骨前部切骨較少時。（圖57）后參照股骨測量導板的優(yōu)點是保證后側(cè)髁切骨8mm，適合于假體后髁厚度。確保假體屈曲位平衡,然而后髁參照截骨同前參照截骨一樣也有它,如股骨測定在二種型號之間，以35為例，有三種可能：（圖54）圖54圖572526(二) 為什么要外旋3度截骨?因為股骨假體

29、遠端和墊片及 脛骨假體近段的厚度是內(nèi)外側(cè)一致的,為了使假體置換后內(nèi)外側(cè)韌帶平衡,因此截骨時無論屈曲間隙還是伸直間隙都要求是平行的矩形如圖。（圖62）圖59向前移動常規(guī)導板，使用其上的毫米刻度可減少前部切骨，增加后部切骨，加大屈膝間隙。必須注意保持前側(cè)切骨及屈膝間隙平衡。（圖58-59）圖62圖583.53圖63目前脛骨截骨按著垂直脛骨機械軸來截骨,由于按著此截骨,則脛骨外側(cè)比內(nèi)側(cè)截骨多一些,如圖,因此為了獲得矩形截骨間隙,股骨截骨時要外旋截骨,一般外旋3度。（圖63）圖61圖603第三種選擇是后切骨之間分為包含小號的額外切骨，可通過設定常規(guī)導板于4號，使用3號切骨塊來完成。這樣將增大后側(cè)切骨1

30、.4mm，前側(cè)切骨1.2mm。（圖60-61）2728(四) 如何對內(nèi)翻畸形進行韌帶松解?(三) 后髁一側(cè)骨缺損時如何外旋定位?去除周圍骨贅后，切除(1)內(nèi)外側(cè)半月板。(2)沿脛骨內(nèi)側(cè)至稍剝離內(nèi)側(cè)副韌帶。對輕度小畸形者，通常已足夠。（圖66）股骨髁測量導板頂住后髁放置，可確定旋轉(zhuǎn)對線。髁部缺損，可旋轉(zhuǎn)導板，放置在與脛骨機械軸垂直線上。（圖64）注意： 可先準備脛骨。此時， 股骨前后切骨將依據(jù)髁部與已準備好的脛骨切骨面的相互關系。圖66(3)若需進一步松解，使用有弧度的骨鑿，將內(nèi)側(cè)韌帶后面的擴張部從脛骨附麗處松解。（圖67）圖64圖67另法是先劃出通髁線(內(nèi)外髁(5)試件復位后的進一步松解，連線

31、也叫insall 線 )。四合一截骨模板平行是將內(nèi)側(cè)副韌帶的表淺部分從脛骨附麗點松解。一般來講，僅在與顯著屈曲攣縮有關的嚴重畸形才需要此步驟。（圖68）髁線, 這樣截除的間隙也是矩形的。（圖65）圖65圖682930(五) 如何對外翻畸形進行韌帶松解?(5)外側(cè)支持帶及腘繩肌腱可從股骨髁上松解并允許向后滑動，完成進一步松解。(6)更進一步的松解，通過評價后交叉韌帶，在必要時切除。（圖71）去除外側(cè)骨贅后，初步松解包括： (1)切除外側(cè)半月板；(2)從脛骨附麗點松解髂脛束。髕骨假體試件復位后軌跡不良時，需行股四頭肌外側(cè)支持帶松解。（圖69）注意：步驟5及6可優(yōu)先選擇。(在選擇較少限制的假體時，外

32、側(cè)副韌帶的松解應十分，以免導致關節(jié)不穩(wěn))圖71圖69(3)在縱切面上，從內(nèi)側(cè)面松解外側(cè)支持帶。注意保護膝外上動脈；膝外上動脈穿過支持帶表面時，在肌間隔是游離的。當支持帶切開達關節(jié)線水平上時，將其向近側(cè)牽開：當切開向上延伸達肌間隔時，將其向遠端牽開。若平衡要求再松解，則(7)向后擴大分離，游離肌間隔。(8)游離腓腸肌外側(cè)頭。注意保護后外側(cè)神管結構。股二頭肌的點位于腓總神經(jīng)之上，要(4)更進一步松解可于后外側(cè)脛骨骨較大范圍的剝離。（圖70）注竟保持完整。（圖72）膜圖72圖703132(六)如何進行髕骨置換?(關節(jié)不是必須進行髕骨置換,是髕骨友好型)將髕骨周圍滑膜清除。將切骨厚度標定叉爪調(diào)至先前測

33、量卡尺上標定的保留髕骨厚度。髕骨冠狀面大小的測量、準確的軌跡的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不夠或偏斜會導致復合體偏厚、假體植入位置不對稱，繼發(fā)髕骨傾斜、植入假體磨損。膝置于伸直位， 切骨厚 度標定叉爪深達髕骨前滑囊，齒鉗在關節(jié)面上下邊靠在髕前皮質(zhì)上。（圖75）充分游離髕前軟組織，將測量卡尺置于前側(cè)皮質(zhì)十分重要。最大在內(nèi)嵴，正常范圍是20-30mm，將測得值減去相應的欲植入假體厚度值，余數(shù)為切骨保留值。髂骨較小時，最少應保證留有12mm厚度。圖73圖75例如(以8mm卵圓型或卵圓/圓形髕骨為例)，從25mm厚髕骨切除9mm的關節(jié)面，16mm，安放9mm厚植入物。選擇能最充分覆蓋關節(jié)面又

34、沒有超出的模板，將手柄固定于翻轉(zhuǎn)髕骨的內(nèi)側(cè)。若外側(cè)有髕骨缺損，選擇小一號的模板，但位置稍靠內(nèi)惻以加大髕骨-滑車軌跡接觸面。（圖73-74）開關置于“LOCK”位，鉗爪牢固地閉合，與髕骨咬合。（圖76）依模板顯示，合適的切骨量如下：圖76圖7433341 101 00 9 0 80 7 0 60 520 10 0髕骨大小切骨量32mm8.0mm35mm8.5mm38mm9.0mm41mm11.5mm術后處理 康復指導膝關節(jié)置換術后處理與康復指導正確的膝關節(jié)置換術后處理和康復指導是獲得手術成功療效的重要環(huán)節(jié)。術后處理失當或康復措施不力都可能直接影響手術的效果，甚至導致嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。一、術后處理

35、圖77手術完畢后關節(jié)內(nèi)放置負壓裝置，并自足向大腿以彈性繃帶輕微加壓包扎，以促進靜脈回流。有條件時可使用的靜脈泵或彈力襪以預防深靜脈栓塞。保持負壓通暢并計量，根據(jù)量決定取除的時間，一般在術后24-48h內(nèi)拔除。對以擺鋸切骨，保持鋸片與切骨。其后移去導板，從外側(cè)、內(nèi)較多的病例應進行輸血，有條件的可采用血過濾回輸，避免使用止血藥物。面術后使用抗生素2-3天，必要時可處長使用時間。復查血象。側(cè)、近側(cè)、遠側(cè)以測量規(guī)檢查髕適當使用術后鎮(zhèn)痛藥，以使能夠耐受康復訓練。骨大小。所有測量應是相等的。用鋸或骨銼處理不對稱處。（圖77-78）患肢抬高、鼓勵肢體活動，休息時肢體應保持伸直位以防止屈曲攣縮。必要時可適當使

36、用低分子量肝素等藥物預防下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的形成（延續(xù)術前用藥）。二、康復措施與指導膝關節(jié)置換術后科學的康復訓練是獲得手術預期療效的一個環(huán)節(jié)，術后缺乏有效的圖78康復訓練或訓練方法的對手術效果會產(chǎn)生很大的消極影響。因此，掌握膝關節(jié)置換術后的康復原則，針對不同患者的鍵。康復原理化的術后康復指導是在接受關節(jié)置換手術后進行康復訓練的關膝關節(jié)置換術后康復既要有助于增強膝關節(jié)伸屈肌群的肌力，以獲得膝關節(jié)的穩(wěn)定，又要獲得膝關節(jié)的滿意的活動度。按照這一要求，康復方案將整個康復過程循序漸進地分為四個階段：1、起始康復階段：旨在消除疼痛，并同時減輕肌萎縮及炎癥反應。對于膝關節(jié)轉(zhuǎn)換術后的患者可用冰袋加壓包扎患

37、肢以減少關節(jié)積血及患肢腫脹。采用各種有效的鎮(zhèn)痛措施包括鎮(zhèn)痛泵、或非甾體類抗炎藥物有利于減輕疼痛及炎癥反應?；贾伤念^肌等長收縮可有效地防止術后肌萎縮也可將鋸片鉗爪的切骨面任一孔，抬高浮桿，鋸片因而固定于產(chǎn)生的槽隙內(nèi)，建議以1.19mm鋸片，保證切骨與切骨面平整。將手柄固定在翻轉(zhuǎn)的髕骨內(nèi)側(cè)，先前選定的模板固定到切骨面上，使三個鉆孔一個在外側(cè)，兩個在內(nèi)側(cè)。將模板牢固地貼附到切骨面，以相應鉆頭鉆孔。（圖79）的發(fā)生，術后早期患持續(xù)活動（CPM）鍛煉有利于關節(jié)的活動，術后當天或次日開始的CPM鍛練從40開始并爭取在一周內(nèi)超過90。2、中間康復階段：這一階段的目的在于在不增加疼痛、腫脹的前提下發(fā)展肌力。

38、發(fā)展肌力的方法包括漸進抗阻訓練進行的終末伸膝鍛煉及各種下的直腿抬高訓練，鍛煉過程中患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹則應作相應的對癥處理，酌情降低訓練強度。3、遞進康復階段：此階段的目標是獲得適當?shù)年P節(jié)活動范圍（ROM），獲得最大的肌力并提圖793536術后處理 康復指導術后處理 康復指導高肌耐力。增強肌力的方法與前兩階段相似，條件允許時可臂助于各種裝置協(xié)助進行訓練。4、恢動階段：這一階段的目的是讓患者選擇某一項或幾項特定的活動方式并繼續(xù)進行發(fā)增強關節(jié)活動范圍的練習（ROM練習）展肌力和增強耐力的訓練，直至患膝的功能達到預期的目的。發(fā)展肌力的訓練方法1、股四頭肌等長收縮是能有效防止肌萎縮增強肌力的一種早期康復

39、增進關節(jié)活動范圍是指針對手術后組織粘連或肌痙攣而導致關節(jié)功能的康復練習，因此。股四頭肌是伸膝裝其主要目的是對活動受限關節(jié)進行牽伸但又不損及正常組織。Viidik 的研究表明，彈性，表現(xiàn)為：組織具有粘置中的動力部分，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的擴張部有著重要的穩(wěn)定和平衡作用，其中股內(nèi)側(cè)肌斜行（VMO）對維持髕股對線具有更重要的作用。取仰臥位，對側(cè)膝關節(jié)屈曲以避免腰椎的壓力?；紓?cè)股四頭肌作等長收縮，每次持續(xù)5-10秒，如此往復進行。每次收縮的時間不宜過長，等長收非線性的應力一應變關系：隨著牽伸應力的增大，組織內(nèi)受牽伸的長度相應增加，搞應變強度也漸漸增大。數(shù)也逐步增加，組織縮使肌肉無氧代謝產(chǎn)生的乳酸刺激肌肉

40、微循環(huán)擴張，得肌組織攝取營養(yǎng)。對術后有些患者因滯后袢：在組織受應力牽引處長后，除應力組織長度不沿原來處長的軌跡恢復，一點。延長為害怕疼痛而不愿做股四頭肌收縮者，可用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激的方法使股四頭肌收縮，刺激強度應介于其感覺和運動閾之間，每次刺激時間約10分鐘，對不能耐受TENS帶來的疼痛和不適的患蠕變：在組織受牽伸而處長后維持應力，組織還可以繼續(xù)緩慢地延伸，并且在反復多次牽拉后有類似的蠕變，表現(xiàn)為牽拉至同樣的長度所需的應力逐步減小。應力松弛：在組織受應力牽伸而延長后，如維持長度不變，組織內(nèi)因受體牽伸而提高的張力隨時間的處長而逐步下降。根據(jù)以上特性：Viidik 認為短時間大強度的牽伸主要作用于粘

41、滯彈性，當牽伸力支隊后，組織傾向于恢復原長。長時間，中等力量的持續(xù)牽伸則作用于粘滯彈性和粘滯性，當牽引力去除后，不完全恢復原長，因而可獲得較好的持久效果。者可于電刺激前用冰袋。2、直腿抬高鍛煉可以在仰臥、俯臥及側(cè)臥位進行。但是應該注意健側(cè)臥位患肢的直腿抬高及髖外展是的，原因在于這非但無益于VMO的鍛煉，反而加強了股外側(cè)的肌力，加劇了VMO與股外側(cè)肌之間的失衡，從而加重了患膝的疼痛，仰臥位的直腿抬高鍛煉原動肌為股四頭肌，腘強肌為拮抗肌，這樣可使股四頭肌、腘強悍肌的肌力均得到增強，有利于增強患膝的穩(wěn)定性。最近的解剖學研究表明VMO干內(nèi)收大肌腱的大部分和內(nèi)收長肌鍵的一部分，而且髖內(nèi)收時VMO電活動顯

42、著高于股外側(cè)肌，因此患側(cè)臥位進行患肢的直腿抬高髖內(nèi)收鍛煉，選擇性增強VMO的肌力有顯著的療效。3、終末伸膝鍛煉即在屈膝小于90的范圍內(nèi)對抗重力作伸膝鍛煉，其理論依據(jù)在于肌電圖研究表明在伸膝活動的最后30VMO的活動非?；钴S，因而可選擇性地增強VMO的肌力。這種鍛煉具有顯著的臨床療效，患者對這種鍛煉方式也較易耐受，鍛煉時，可在患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30，面后使足跟抬離床面直至患膝伸直，如此循環(huán)往復進行。所有這些鍛煉均必須在無痛的條件下進行，而且必須遵循選擇性發(fā)展VWO肌力，同時最大限度大多數(shù)牽伸訓練能夠并且應該同患者單獨完成，少數(shù)則需借助于牽伸完成。不同的治療組根據(jù)以上原則及患者的具體病情所

43、編制的鍛煉體操也各不相同。近年來有采用本體感覺神經(jīng)肌肉強化技術（PNF），應用到牽伸鍛煉中去，具有滿意的臨床效果。其原理是當原動肌牽伸至最時，拮搞肌亦將收縮，對過本體反射強中的神經(jīng)肌肉通道，被牽伸的肌肉會進一步放松，從而更加利于牽伸。將PNF技術較多地應用于腘強悍肌的牽伸鍛煉肌之間的不均衡的力量比，從而在短期內(nèi)糾正膝關節(jié)的屈曲畸形。迅速改變股四頭肌，腘強悍地減少髕股間壓力的原則。一般而言，鍛煉的強度為兩次，每次10-15分鐘，并根據(jù)患膝的功能狀態(tài)按股四頭肌等張收縮直腿抬高（各種漸進地進行。經(jīng)典的漸進陰訓練是由Delorme于1945年首次）終末伸膝鍛煉漸進搞阻訓練的順序循序耐力訓練，其原理基于

44、重負荷、少重復次數(shù)的練這是指以發(fā)展體力、耐力為目的的醫(yī)療訓練活動。作為一種運動開工，耐力等于力、距離、重復次數(shù)的乘積。因此，耐力量指在一定強度下，一定時間內(nèi)（15-30分鐘）重復同一運動周期的運動得于發(fā)展肌力，中等負荷多重復次數(shù)有利于發(fā)展耐力的原則，其設計的具體方法為先測某一肌群完成重復10次的最大負荷量，取該量為其后負重搞阻練習的基數(shù)，分三組進行。第一組，取 10RM的1/2量，重復10次；第二組取10RM的3/4量，重復10次；第三組用10RM全量，重復10次。每組練習中間休息分鐘，每天進行一次。每周復查10RM一次，據(jù)此修正練習時的實際負荷量，并以此作為下一周鍛煉的基數(shù)。對膝關節(jié)置換術后

45、康復過程中需發(fā)展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而應根據(jù)患者的情況嚴格按照化、量力、安全和循序漸進的原則進行。3738術后處理 康復指導產(chǎn)品信息（Product Information）康復措施名稱編碼規(guī)格術后當天或次日起使用CPM裝置活動膝關節(jié)，多數(shù)患者，應在出院前關節(jié)活動密度達到或超過90的活動范圍從3開始遞增，麻醉過后即可進行股四頭肌等長收縮訓練，并主動或動踝關節(jié)?；铑A防屈曲攣縮，由于患者的術前或術后的疼痛保護導致的腘強悍肌痙攣膝關節(jié)發(fā)生股骨髁定位支撐器3501-0700屈曲攣縮，可采用沙袋于強迫伸直位。、膝關節(jié)支具或伸直位石膏在ROM訓練的間隙期使用，夜間睡眠時可使下地負重和行走訓練

46、一旦疼痛緩解，患者即可使用助行器或拄拐下地。根據(jù)使用的固定方法和患者的骨質(zhì)條件，決定是否適于早期負重訓練。對使用骨水泥固定的假體，在膝關節(jié)呢性條件長釘3501-0800正常的情況下，反應期過后，即可在保護下進行部分或完全負重的行走訓練，而對于非骨水泥固定的假體和進行了植骨的病例，則要延遲完全負重的時間。進一步的ROM訓練:ROM訓練應在出院后堅持進行，直至達到醫(yī)生期望的假體的設計的最大范圍。目前假體設計提供的ROM可以超過110甚至可達到基本正常的135。出院后應在醫(yī)生的隨訪指導下進行壓腿、主動過屈、下蹲等動作的訓練。但對于因假體安裝問題或某些后穩(wěn)定型假體在屈曲度上的限制，應避免過屈導致后方的

47、撞擊。遠端截骨導向器3501-0900肌力訓練：通過上述康復原則中方案循序漸進地進行等長、等張訓練和抗阻訓練。理療：物理療法包括熱療法及高頻電刺激療法等。鉆頭3501-10323.2mm股骨測量板（后踝定位）3501-1100股骨3501-1600膝關節(jié)術后康復指導3940產(chǎn)品信息（Product Information）產(chǎn)品信息（Product Information）名稱編碼規(guī)格名稱編碼規(guī)格髁間截骨導向器3501-14011脛骨筆針3502-0400髁間截骨導向器3501-14022髁間截骨導向器3501-14033髁間截骨導向器3501-14044髁間截骨導向器3501-14055抱踝夾

48、3502-0501髁打拔器3501-1800抱踝器連桿3502-0502長釘驅(qū)動器3501-1900脛骨對線器13502-0601間隙測量塊3502-02088mm間隙測量塊3502-021010mm間隙測量塊3502-021212.5mm間隙測量塊3502-021515mm帶固定棘髓外脛對線器3502-0602間隙測量塊3502-021717.5mm4142產(chǎn)品信息（Product Information）產(chǎn)品信息（Product Information）名稱編碼規(guī)格名稱編碼規(guī)格脛骨開髓鉆（?。?502-1501通用手柄3502-0700脛骨開髓鉆（大）3502-1502脛骨對線手柄3502

49、-0200脛骨開髓導板（?。┟劰情_髓導板（大）3502-16013502-1602帶帽短釘3502-1000脛骨髓腔銼（小）脛骨髓腔銼（大）3502-17013502-1702脛骨近端截骨塊3502-12000脛骨近端截骨塊3502-12033脛骨試模取出器3502-1900脛骨近端截骨塊3502-12055脛骨測量板3502-13011脛骨測量板3502-13022快換手柄3501-1300脛骨測量板3502-13033脛骨測量板3502-13044脛骨測量板3502-13055脛骨開髓導向器（?。?502-1401撐開鉗3502-1100脛骨開髓導向器（大）3502-14024344產(chǎn)品信息（Product