不確定期慢性HBV感染者可能獲益于抗病毒治療

1、不確定期慢性HBV感染者可能獲益于抗病毒治療1不確定期慢性HBV感染的定義對未治療的HBV感染者隨訪1年，其ALT、HBV DNA、HBV血清標志物和肝臟病理模式不同于4個傳統(tǒng)分期時，即為不確定期慢性HBV感染。以免疫耐受期為例：目前標準均明確規(guī)定HBV DNA的下限值(我國2107IU/mL，美國1106IU/mL)，但當HBV DNA不達標而其他均符合分期標準時，即處于不確定期。以免疫清除期為例：美國標準為ALT2倍正常值上限(ULN)，HBV DNA2104IU/mL，但當ALT或HBV DNA不達標而其他均符合分期標準時，即處于不確定期。免疫控制期(非活動期)和再活動期(HBeAg陰性

2、免疫活動期)中也有類似不確定期患者。2不確定期慢性HBV感染的流行情況和病情進展風險國內外數據顯示，不確定期慢性HBV感染約占慢性HBV感染的30%40%，其病情進展風險明顯高于非活動期患者。美國和中國臺灣的回顧性隊列研究3顯示，3366例非肝硬化未治療慢性HBV感染者(平均45.6歲，男性68.7%，HBeAg陽性15.2%)，平均隨訪(12.56.0)年，除ALT的ULN(男35 U/L，女25 U/L)不同外，其余按美國標準2進行分期：基線時38.7%(1303例)處于不確定期，隨訪10年時其中686例(52.7%)維持不確定期，283例(21.7%)轉為免疫活動期。隨訪10年基線為不確

3、定期者的肝細胞癌(HCC)累積發(fā)生率為2.7%，顯著高于基線為非活動期者(0.6%)(P=0.000 1)。隨訪10年中維持不確定期者的10年累積HCC發(fā)生率為4.6%，顯著高于維持非活動期者(0.5%)(P0.000 1)，調整后風險比(HR)為14.1(P=0.03)。另一項美國多中心研究4納入1598例HBV感染者(基線時45歲者占67%，男性占51%，部分行肝活檢)，中位隨訪6.3年，886例(55%)處于不確定期。不確定期慢性HBV感染者肝硬化患病率9%(79/886)，是非活動期3%(3/112)的3倍。我國一項納入4759例慢性HBV感染者(男性58.9%，HBeAg陽性30.7

4、%)的研究5顯示，按照美國標準2(未行肝病理學檢查)分期，1322例(27.8%)為不確定期，且不確定期慢性HBV感染者中33.3%進展為肝纖維化，25.8%進展為肝硬化。此外，還需要關注的是，當ALT的ULN不同時，分期數據也有不同。一項美國研究6顯示，當ALT ULN為40 U/L時，基線和隨訪1年時均有42%患者處于不確定期；ALT ULN下調(男30 U/L，女19 U/L)時，基線和隨訪1年時分別有36%和46%為不確定期。3不確定期慢性HBV感染的臨床管理要點準確評估病情是臨床管理的前提。在確定分期方面，肝病理學檢查的價值不容忽略。近期我國一項回顧性研究7顯示，221例血液指標評估

5、為“非活動期”HBV感染者(ALT40 U/L，HBV DNA2000 IU/mL，HBeAg陰性)中，114例(51.6%)肝組織病理顯示G2和/或F2，并非處于真正的非活動期，而屬于不確定期。此外，無創(chuàng)性肝纖維化評估(如肝瞬時彈性測定)在評估不確定期慢性HBV感染者病情進展方面的價值也亟需研究。如何從不確定期慢性HBV感染者中鑒別出疾病進展風險高、亟需抗病毒治療的患者，是目前臨床關注焦點。年齡、ALT水平、HBeAg、HBV DNA水平有一定鑒別價值。年齡較大的不確定期慢性HBV感染者病情進展風險高。美國研究3發(fā)現，對隨訪10年期間維持不確定期慢性HBV感染者HCC發(fā)生的危險因素進行單/多

6、因素分析，均提示年齡40歲者進展風險顯著升高；年齡45歲者進展風險進一步升高。我國研究5同樣發(fā)現年齡較大的不確定期慢性HBV感染者肝臟病理學病變更嚴重。ALT高正常值水平(2040 U/L) 的不確定期慢性HBV感染者肝臟病變更重。我國研究5發(fā)現，ALT水平是不確定期慢性HBV感染者出現進展期肝病的獨立影響因素。另一項研究7發(fā)現，對于HBeAg陰性HBV感染者而言，ALT高正常取值(2040 U/L vs20 U/L)是肝臟病理病變較重的獨立影響因素。此外，HBeAg陽性也是不確定期慢性HBV感染者出現進展期肝病的獨立影響因素5。對非活動期患者(HBeAg陰性、ALTULN)，HBV DNA較高(2000 IU/mL vs2000 IU/mL)是肝臟病變較重的獨立影響因素7。4結語慢性HBV感染者中不確定期慢性HBV感染占30%40%，如不啟動抗病毒治療，該類患者發(fā)生HCC風險顯著高于非活動期患者。年齡較大、ALT水平較高、HBeAg陽性、HBV DNA水平較高的不確定期慢性HBV感染者病情更重，進展風險更高?？紤]到抗病毒治療可有效延緩免疫活動期患者肝病進展，盡管目前證據尚不足，但病情進展風險高的不確定期慢性HBV感染者極有可能