健康史采集方法與技巧

1、健康史采集技巧第一頁，共三十二頁。健康史采集一般資料主訴現(xiàn)病史既往史家族史個(gè)人社會史系統(tǒng)回憶第二頁，共三十二頁。病人的一般資料內(nèi)容繁多，可以穿插于后面的問診內(nèi)容中；常用的語言：年齡：你多大了？或您多大歲數(shù)了？籍貫：你老家是哪里的？職業(yè)：你是干什么的？你是干什么工作的？教育程度：上了幾年學(xué)？讀了幾年？婚姻：結(jié)婚了嗎？結(jié)婚多長時(shí)間？住址：你現(xiàn)在住在哪里？聯(lián)系人及聯(lián)系方式：有可以聯(lián)系的人嗎？用什么方式聯(lián)系到你？第三頁，共三十二頁。主訴常采用的語言：你是因?yàn)槭裁磥磲t(yī)院的？今天為什么來看醫(yī)生？你哪里不舒服？不舒服有多長時(shí)間了？你感覺怎么樣？第四頁，共三十二頁?，F(xiàn)病史病癥發(fā)生的部位病癥發(fā)生的性質(zhì)病癥發(fā)生的

2、次數(shù)和嚴(yán)重程度時(shí)間，包括發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率加重/緩解的因素牽涉痛相關(guān)的體征以往處理的方式以腹痛為例示范第五頁，共三十二頁?，F(xiàn)病史問診技巧1、腹痛多長時(shí)間了？2、發(fā)病前有無明顯原因或誘因？第六頁，共三十二頁?，F(xiàn)病史詢問技巧1、腹痛多長時(shí)間了？請問你的肚子痛是從什么時(shí)間開始的？2、發(fā)病前有無明顯原因或誘因？您認(rèn)為肚子痛是因?yàn)槭裁炊鸬哪兀磕X得和什么有關(guān)？說明：腹痛發(fā)生的時(shí)間及條件有時(shí)可作為診斷診斷疾病的依據(jù)。故這兩方面的詢問不應(yīng)模糊，越詳盡越準(zhǔn)確越好；問題也不應(yīng)過于專業(yè)第七頁，共三十二頁?，F(xiàn)病史詢問技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能說

3、出是怎樣的痛嗎？第八頁，共三十二頁?，F(xiàn)病史詢問技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能說出是怎樣的痛嗎？您肚子痛的時(shí)候是怎樣的，可以說一下嗎？您覺得最痛的地方在哪里？可以給我看一下嗎？說明：第三個(gè)問題屬于選擇題形式，而且只有兩個(gè)選項(xiàng)，可以在詢問過程中用于核實(shí)資料。第四個(gè)問題的后半局部與第三個(gè)問題重復(fù)，而且順序最好能夠調(diào)整一下。第九頁，共三十二頁。現(xiàn)病史詢問技巧5、有無使您腹痛加重或緩解的因素？第十頁，共三十二頁?，F(xiàn)病史詢問技巧5、有無使您腹痛加重或緩解的因素？您發(fā)生肚子痛后，為使疼痛減輕，做過些什么？您認(rèn)為哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更

4、痛的？說明：問題顯得過于專業(yè)，局部病人不一定明白是什么意思；詢問治療情況家里+診所第十一頁，共三十二頁?，F(xiàn)病史詢問技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無改變？ 睡眠怎樣？ 大小便是否正常？第十二頁，共三十二頁。現(xiàn)病史詢問技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？除了肚子痛，您覺得您還有哪些不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無改變？ 睡眠怎樣？ 大小便是否正常？您這幾天吃得好嗎？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多少？睡眠怎么樣？一般每天可以睡多少個(gè)小時(shí)？ 大小便方面呢？詢問顏色、量、氣味等說明：過早使用閉合性提問；要注意詢問發(fā)病后與未發(fā)病時(shí)的不同點(diǎn)第十三頁，共三十二頁。家族史/個(gè)人社會史常用

5、語言：家里人爸爸、媽媽、兄弟姐妹身體怎么樣？工作、學(xué)習(xí)忙嗎？感覺如何？壓力和壓力源平常有什么愛好？平常喜歡吃什么？吸煙嗎？飲酒嗎？具體量是多少？喜歡旅游嗎？第十四頁，共三十二頁。系統(tǒng)回憶頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等循環(huán)系統(tǒng) 心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫等消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等第十五頁，共三十二頁。系統(tǒng)回憶消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等泌尿

6、生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物等造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等第十六頁，共三十二頁。系統(tǒng)回憶內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、顯著肥胖、消瘦、色素沉著、閉經(jīng)等肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、意識障礙、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐等精神狀態(tài) 幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常第十七頁，共三十二頁。病癥的評估第十八頁，共三十二頁。練習(xí)患者因“畏光、流淚2天就診；患者因“鼻塞、流涕一周就診；患者因“咽喉痛一周就診；患者因“上

7、腹部不適、納差2月入院；第十九頁，共三十二頁。患者因“畏光、流淚2天就診；患者因“鼻塞、流涕一周就診；患者因“咽喉痛一周就診；患者因“上腹部不適、納差2月入院；第二十頁，共三十二頁。病癥的評估眼睛：視覺性病癥 ：視力障礙視力下降、眼前黑影、虹視、視野改變、視物改變、幻視、色盲、夜盲感覺性病癥：眼瞼/眼球痛、灼熱感、畏光、流淚、癢、眼枯燥、視疲勞等外觀異常：分泌物多、紅眼第二十一頁，共三十二頁。耳鼻喉患者因“畏光、流淚2天就診；患者因“鼻塞、流涕一周就診；患者因“咽喉痛一周就診；患者因“上腹部不適、納差2月入院；第二十二頁，共三十二頁。耳鼻喉耳：聽力、耳鳴、有無異常分泌物、耳漏、耳痛鼻：鼻出血、

8、鼻塞、流涕分泌物量、色喉：咽喉部不適、疼痛、嗆咳、吞咽困難口腔：牙齦出血、疼痛、腫脹，口唇疼痛、腫脹第二十三頁，共三十二頁。神經(jīng)系統(tǒng)患者因“頭痛伴惡心、嘔吐半月入院第二十四頁，共三十二頁。練習(xí)經(jīng)過剛剛臨床護(hù)士的病史采集過程，請同學(xué)們搶答以下問題：現(xiàn)病史是什么？使用了哪些技巧？有什么感受？第二十五頁，共三十二頁。評估病癥的評估精神狀態(tài)的評估第二十六頁，共三十二頁。 注： 總分15分，8分或以下為昏迷。 格拉斯哥昏迷量表 Glasgow Coma Scale第二十七頁，共三十二頁。小結(jié)積極的傾聽： -不要帶有偏見或自己的判斷； -盡量不要打斷病人 -適當(dāng)?shù)氖褂贸聊?-對病人的陳述顯示出你的興趣和支持 -對病人表達(dá)的感情有所反響同理心第二十八頁，共三十二頁。小結(jié)巧問開放式提問：患者是主動的，有傾訴上的滿足，患者說起來容易失控閉合式提問：有效收集病人信息，患者不能充分表達(dá)、表達(dá)不暢快第二十九頁，共三十二頁。小結(jié)對病人所述的情況，通過向其陳述和總結(jié)的方式，來進(jìn)一步確認(rèn)你是否充分理解病人的表達(dá)；對病人的陳述中不太明確的地方，可以通過直接詢問來澄清，防止誘導(dǎo)提問。第三十頁，共三十二頁。 謝 謝！第三十一頁，共三十二頁。內(nèi)容總結(jié)健康史采集技巧。說明：第三個(gè)問題屬于選擇題形式，而且只有兩個(gè)選項(xiàng)，可以在詢問過程中用于核實(shí)資料。第四個(gè)問題的后半局部與第三個(gè)問題重復(fù)，而且順序最好能