2022醫(yī)學課件孔源性視網(wǎng)膜脫離診治

1、 哪些人群易患RRD ? 格子樣變性 發(fā)生率 67% , 33%為雙側性 31%在變性區(qū)內有圓形萎縮性裂孔 全部 RRD 中，21%由格子樣變性引 起，41% RRD 存在格子樣變性 格子樣變性引起的 RRD 裂孔 30%45%為圓孔，年齡多數(shù)低于 40歲。 55%70%為撕裂孔，年齡多數(shù)大于 50歲。第一頁，共三十七頁。 近視 60歲以上有高度近視：發(fā)生 RRD 2.4% 無高度近視：0.06% RRD 中有高度近視占 42% 近視好發(fā) RRD 原因： 格子樣變性發(fā)生率 高 PVD 發(fā)生率高 網(wǎng)膜薄，易撕裂第二頁，共三十七頁。 無晶體眼 ICCE后：發(fā)生 RRD 25 % 假設伴玻璃體脫出：

2、 7 % 假設有高度近視 ： 68 % 原因：玻璃體內透明質酸減少，液化，塌陷 玻璃體活動度增加 ECCE后： 0.8 % 術中切開后囊： 2.3 % 典型的 ECCE 后 RRD：小撕裂孔，有辦， 沿基底部后部第三頁，共三十七頁。 先天性白內障吸出或切除 1.5 % 診斷困難, 手術成功率低. 青光眼 縮瞳劑可引起 RRD 已有 120 例報告 先天性青光眼眼球大,網(wǎng)膜薄.第四頁，共三十七頁。 外傷 鈍挫傷 原來健康眼 鋸齒緣離斷 力前后向 赤道部擴大 玻璃體有彈性, 擴張滯后- 對基底部牽引(鼻上,顳下多見) 后部裂孔 黃斑裂孔 原有高度近視, 格子樣變性: 作為一種誘因第五頁，共三十七頁

3、。 穿通傷 后段穿通傷 RRD 20 % 有玻璃體出血可明顯增高 裂孔可在原穿孔傷口或后期牽引第六頁，共三十七頁。 先天性疾病 遺傳性玻璃體-網(wǎng)膜病變 先天性網(wǎng)膜劈裂 Ehler-Danlos 綜合癥 高度近視 + RD ( 全身膠原纖維不能織成堅強的支撐網(wǎng) ) Marfan 綜合癥 第七頁，共三十七頁。 玻璃體改變 濃縮, 液化，后脫離 ( PVD ) 年齡增大, HA量減少, 分子量變小, 液化, PVD 高度近視玻璃體改變類 似老年性,發(fā)生提早 20 年.有 關 發(fā) 病 機 理 問 題第八頁，共三十七頁。 網(wǎng)膜變性：形成裂孔 撕裂 ( Tear ) 在玻-網(wǎng)異常粘連處變性處，赤道部多 馬

4、蹄形，孔尖端向后第九頁，共三十七頁。 孔 Hole ) 變性處，網(wǎng)膜局灶性萎縮 全層網(wǎng)膜破裂 圓形孔 第十頁，共三十七頁。 相當局部有孔但不發(fā)生 RRD 多為 Hole 解釋： 粘多糖酸 在二層間，如同生物膠 RPE細胞鞘 RPE 把網(wǎng)膜機械性吸住 靜水壓 RPE 泵功能第十一頁，共三十七頁。RRD 有那些病理生理改變 ？ RRD早期 蛋白合成降低 網(wǎng)膜 (內核層) 水腫 多 層皺褶 感光細胞外節(jié)盤的水平定位喪失 細胞變大,游離 網(wǎng)膜后外表增殖 細胞 叢 ( 白色小點 ) 一旦全脫, ERG 記錄不到 , EOG 明顯降低第十二頁，共三十七頁。 RRD后期 RPE 逐漸萎縮和無色素化 視蛋白和

5、光感受器外段不斷減少 三個月以上,在脫離緣有變性 RPE 細胞增殖, 形成 Demarcation 線第十三頁，共三十七頁。 網(wǎng)膜下液 早期: 蛋白含量低于血漿, 含 HA 后期: 成份接近血漿, 蛋白含量增高, 粘度高 IOP 多數(shù)低 非分泌減少 房水向后 經(jīng)裂孔 RPE 細胞和脈絡膜吸收 少數(shù)高 長期病例 RPE 細胞叢與脫落的光感受器外節(jié) 前房 阻塞小梁第十四頁，共三十七頁。 脫離網(wǎng)膜復位后的恢復過程 RD 短于一周 復位后恢復很快 1 小時后蛋白合成增加, 外節(jié)再生開始,桿錐 5 小時內可記錄到 ERG 幾小時內網(wǎng)膜水腫開始消退, 9 天內完全恢復 視力恢復需持續(xù)相當時間 RD 超過一

6、個月, 形態(tài)學恢復差第十五頁，共三十七頁。 PVR RPE 細胞 神經(jīng)膠質細胞 網(wǎng)膜前后外表增殖 成纖維細胞第十六頁，共三十七頁。 RRD 必須有裂孔 未發(fā)現(xiàn)裂孔的,假設有以下病癥和體征,強烈提示 RRD 閃光和飛紋征后進行性視野喪失 眼壓低于對側眼 玻璃體或前房內有色素細胞 ( 煙灰,tobacco dust ) 眼球運動時脫離網(wǎng)膜有波動 網(wǎng)膜輕度混濁,或波浪狀外觀 網(wǎng)膜下液清,不移動 常見不規(guī)那么皺折 有固定皺褶,赤道部牽引和其他 PVR 征像如 何 診 斷 RRD ?第十七頁，共三十七頁。 滲出性 RD 下液可移動 脫離的網(wǎng)膜平滑,無波浪狀 極少固定皺褶 新生物引起的 :可見腫塊, 造影

7、, B超 炎癥引起 ( Harada 氏病，后鞏膜炎 ) : 前 房和玻璃體內有炎癥細胞, 其他炎癥改變 RRD 的 鑒 別 診 斷第十八頁，共三十七頁。 脫離網(wǎng)膜弧度向前，極少到鋸齒緣 有牽引條索或膜 牽引性 為外叢狀層別離 無病癥，無煙灰及出血 劈裂腔呈圓屋頂壯，有光滑薄的內壁 眼轉動時有膠凍樣抖動 血管常有白鞘 視網(wǎng)膜劈裂etinoschisis) 第十九頁，共三十七頁。 不跨越 12 點的脫離 孔在脫離上緣 1 1/2 點內如 何 發(fā) 現(xiàn) 網(wǎng) 膜 裂 孔 ? 跨越 12 點的脫離 裂孔在 12 點兩側 1 1/2 點內 常在脫離向下展較多一側第二十頁，共三十七頁。 下方脫離，二側高度不

8、等 , 孔常在高的一側 假設脫離呈二半球狀，孔可能在較高一側 脫離區(qū)的上方 下方扁平脫離，二側范圍相等 孔常在6點附近 二側高度不等第二十一頁，共三十七頁。 線與鋸齒緣之間 假設線在下方像限，一般亦如此，但偶爾可在上方 色素病灶有時即存在于很小馬 蹄孔的辦上 后極部脫離可能是黃斑孔 emarcation 線位于上方像限, 裂孔一定在第二十二頁，共三十七頁。 合并有后葡萄腫的高度近視 孔可在后極部的任何部位，不一定在黃斑中心凹 有時積液在后葡萄腫處，而孔在周邊部 無晶體眼: 裂孔常位于子午線皺褶的末端 應在基底部后緣找小的有瓣裂孔 術后再脫離 先看原孔是否開放 積液越過鞏膜嵴，孔常在積液區(qū)的最高

9、點 條帶后積液，孔多在條帶前方第二十三頁，共三十七頁。 電凝：造成鞏膜脈絡膜色素上皮層局灶性 壞死 粘連 冷凝： 破壞脈絡膜毛細血管層，色素上皮層 和網(wǎng)膜外層 粘連 RPE 層和網(wǎng)膜感覺層均要被冷凍 裂孔內冷凍：不增加粘連牢度，反而 促進 RPE 細胞播散 先冷凝未脫離區(qū)孔，后冷凝脫離區(qū)內孔 如 何 封 閉 網(wǎng) 膜 裂 孔 ?第二十四頁，共三十七頁。 冷凝優(yōu)于電凝 鞏膜損傷少 再次手術容易,平安 感染時機少 不引起睫狀后長動脈和渦靜脈損傷 可在葡萄腫處鞏膜冷凝 電凝優(yōu)于冷凝 電凝不需壓鞏膜 , 不易引起 Bruch 氏膜 破裂致網(wǎng)膜下出血 使 RPE 凝固，不引起 RPE 細胞播散 電凝與冷凝

10、比較第二十五頁，共三十七頁。 扣帶術目的 使色素上皮層與裂孔接觸粘連 松解玻璃體牽引 鞏膜外加壓 放射狀： 用于大的馬蹄孔 加壓塊大于裂孔 2 mm 縫線寬大于加壓塊 2 mm 后縫線離孔尖后 3 mm 前縫線在孔前 2 mm 鞏 膜 扣 帶 術 問 題第二十六頁，共三十七頁。 平行 適用于寬的孔，多孔及無孔 加壓物寬取決與孔前后長度 要求孔位于嵴上或前坡 后縫線在孔后mm 前縫線在孔前 1.5 mm 無孔：扣在基底部后部 長度超過脫離區(qū)第二十七頁，共三十七頁。 環(huán)扎術 目的 松解牽引 無晶體眼 RD 無裂孔 RD 要求 多數(shù)病例環(huán)扎帶陷入 1 mm 足夠 PVR 眼陷入 2 mm 方法 基底

11、部后部 1 mm小孔直接用 2 mm 寬環(huán)扎帶封閉 大孔需填入硅膠或海棉 PVR 眼，每像限固定二針 無孔 RD，基底部冷凍。長度超過脫離區(qū)第二十八頁，共三十七頁。 適應癥 網(wǎng)膜循環(huán)差的 有青光眼 長期 RD 下液吸收差 球狀脫離和下方脫離 目前多數(shù)主張放液 部位選擇 內外直肌上下緣及上下直肌下：脈絡膜血管少 鞏膜加壓處 最高網(wǎng)膜隆起點 鼻側即使出血不影響黃斑部 在硬的固定鄒褶處，不引起網(wǎng)膜嵌頓如 何 排 出 網(wǎng) 膜 下 液 ?第二十九頁，共三十七頁。 方法 放射狀小鞏膜切口，透熱電針刺入脈絡膜 放液點對側輕壓 放液后縫合切口 不必把下液全放完 放液并發(fā)癥 脈絡膜出血 網(wǎng)膜嵌頓 成形玻璃體脫出

12、 網(wǎng)膜穿孔第三十頁，共三十七頁。 適應癥： 上方 240 度內裂孔 巨大孔 魚嘴狀孔 黃斑孔 放液后眼壓過低玻 璃 體 腔 注 氣 問 題 目的：從眼內對裂孔頂壓 氣體選擇： 馬蹄孔或魚嘴孔：空氣 黃斑孔，巨大孔：長效氣體 方法： 30 針頭于扁平部 4 mm 處 注意注氣后眼壓第三十一頁，共三十七頁。 青光眼 閉角青光眼 機理：壓迫睫狀體回流靜脈睫狀體充血 水腫虹膜根部前移房角閉塞 原因：環(huán)扎過緊 渦靜脈阻塞 大范圍鞏膜切開 過度電凝或冷凝 處理：不縮瞳 Diamox手術并發(fā)癥及其處理問題早期第三十二頁，共三十七頁。 眼前段缺血 原因 后長動脈電凝后閉塞 環(huán)扎影響后長動脈血流 離斷直肌過多，

13、前動脈受損 環(huán)扎過緊，影響渦靜脈回流 環(huán)形加壓可影響前段血供 注膨脹氣體后 IOP 升高 處理：放出局部氣體第三十三頁，共三十七頁。 表現(xiàn) 早期: 條狀角膜病變 角膜實質水腫 IOP不高 結膜明顯水腫 前房白色顆粒，或沉于晶體前外表 后期: 低眼壓 曈孔不規(guī)那么散大 節(jié)段性虹膜萎縮，后粘連 白內障 處理: 大劑量皮質類固醇 必要時松解環(huán)扎帶第三十四頁，共三十七頁。 虹膜睫狀體異常類似于 Adies 朣孔，對匹羅卡品敏感5 周左右恢復 脈絡膜脫離 見于：老年人，高度近視，渦靜脈高壓 放液后低眼壓時間過長 表現(xiàn)：脈脫，低眼壓 處理：應用皮質類固醇，多能自行吸收第三十五頁，共三十七頁。 斜視 原因： 直肌過度牽引，離斷及冷凍受損 直肌下加壓物過大 肌膜處 Teno