外科學(xué)課件-脊柱脊髓損傷及骨盆骨折

1、 脊柱脊髓損傷及骨盆骨折 第一節(jié) 脊柱骨折（Fracture of the Spine）【概 述】一、脊柱骨折與脊髓損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾，包括截癱與四肢癱。二、脊柱骨折較常見，其發(fā)病率占全身骨折的56。三、在戰(zhàn)爭、地震時，其發(fā)病率更高，可達(dá)10.214.8。在第二次世界大戰(zhàn)以前，脊髓損傷病人幾乎沒有接受過康復(fù)治療，多數(shù)病人在傷后不久就死亡。第二次世界大戰(zhàn)后，戰(zhàn)傷造成的脊髓損傷癱瘓病人驟增，帶來嚴(yán)重的社會問題，從而促使一些發(fā)達(dá)國家采取積極的康復(fù)治療，紛紛建立截癱中心,使很多患者重新回歸社會。近年來隨著醫(yī)學(xué)和康復(fù)學(xué)的不斷提高，更多的脊髓損傷患者不僅從初次損傷中存活下來，而且生活充實并能活到老年。【

2、解剖要點】T頸 7 椎胸 12 椎腰 5 椎骶 5 椎尾 4 骨33個椎骨23個椎間盤椎體附件椎間盤每個椎骨分椎體和附件兩部分附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突棘上韌帶棘間韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶Denis三柱理論(1983年)中柱損傷易傷及脊髓【病因和分類】病因：暴 力脊柱有六種運動Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)X軸：屈伸和側(cè)方運動Z軸：側(cè)屈和前后移動脊柱骨折分類一、根據(jù)損傷機(jī)制和生物力學(xué)的綜合分類： 壓縮 屈曲分離 旋轉(zhuǎn) 伸張分離二、根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性： 穩(wěn)定型 ：椎體壓縮高度未超過50%；單純橫突骨折。 不穩(wěn)定型 椎體高度壓縮超過50%；椎體畸形角20；伴脊髓神經(jīng)功能損害

3、；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。三、根據(jù)骨折形態(tài)： 壓縮 爆裂 撕脫 Chance 骨折脫位 四、按脊柱解剖部位：頸椎、胸椎、腰椎骨折 按椎骨解剖結(jié)構(gòu)：椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折 （一）胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲牽拉型骨折脊柱骨折脫位根據(jù)損傷機(jī)制和生物力學(xué)的綜合分類（一）胸腰椎骨折的分類1、單純性楔形壓縮性骨折多為高空墜落暴力來自X軸的旋轉(zhuǎn)前柱損傷穩(wěn)定性好（一）胸腰椎骨折的分類2、穩(wěn)定性爆裂型骨折暴力來自Y軸的軸向壓縮前柱和中柱的損傷可以有脊髓的損傷穩(wěn)定性可（一）胸腰椎骨折的分類3、不穩(wěn)定性爆破型骨折暴力來Y自

4、軸的軸向壓縮，可合并旋轉(zhuǎn)前、中、后柱同時損傷，有神經(jīng)癥狀脊柱不穩(wěn)定（一）胸腰椎骨折的分類4、Chance骨折（安全帶骨折）臨床較少見（高速汽車，腰部系安全帶；高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸 ） 暴力來自Y軸的牽拉和X軸的旋轉(zhuǎn)為椎體水平撕裂性損傷也屬不穩(wěn)定骨折（一）胸腰椎骨折的分類5、屈曲牽拉型損傷暴力來自X軸的屈曲、Y軸的牽拉和旋轉(zhuǎn)前柱因壓縮而損傷 中后柱因牽拉而損傷所有韌帶都有撕裂不穩(wěn)定及脊髓損傷（一）胸腰椎骨折的分類6、脊柱骨折脫位 （移動性骨折）車禍、高空墜落物砸傷暴力來自Z軸三個柱均毀于剪力脊髓損傷嚴(yán)重多伴有關(guān)節(jié)交鎖。(二）頸椎骨折的分類1、頸椎解剖部位上頸椎（C1C2）Jef

5、ferson骨折Hangman骨折齒狀突骨折下頸椎（C3C7）(二）頸椎骨折的分類2、根據(jù)損傷機(jī)制和生物力學(xué)的綜合分類屈曲型損傷前方半脫位（過屈型傷）雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位單純性楔形壓縮性骨折垂直壓縮所致?lián)p傷第一頸椎雙側(cè)前后弓骨折（Jefferson骨折）下頸椎爆裂型骨折過伸損傷過伸性脫位（常見于車禍，常有額頭損傷）損傷性樞椎椎弓骨折（Hangman骨折,1866年）不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨折【臨床表現(xiàn)、檢查和診斷】臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重外傷史。受傷方式，姿勢疼痛，活動障礙。腹脹、腹痛等癥狀。有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。理學(xué)檢查局部腫脹、局限性后突畸形、壓痛等。（檢查脊柱時應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對比）感覺、運

6、動和括約肌功能、深淺反射情況。（應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷）注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷。影響學(xué)檢查 有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。Xray：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。首選，必須。CT： 椎體等骨性結(jié)構(gòu)的骨折情況。MRI： 脊髓損傷及血腫?！九R床表現(xiàn)、檢查和診斷】【急救搬運】原則:防止脊髓再損傷防止?fàn)坷靶D(zhuǎn)可用平托法及滾動法1.用木板或門板搬運.【治 療】原則 優(yōu)先搶救生命，積極治療嚴(yán)重復(fù)合傷 盡早治療脊髓損傷，搶救脊髓功能 生命 肢體 功能1.胸腰椎骨折或脫位 單純壓縮骨折,壓縮小于1/5： 臥床+鍛煉. 壓縮大于1/5者，青少年及中年： 二桌法過伸復(fù)位或雙踝懸吊

7、法復(fù)位+外固定 穩(wěn)定性爆裂型骨折： 體位復(fù)位+外固定 不穩(wěn)定性爆裂型骨折 切開復(fù)位+內(nèi)固定Chance骨折 屈曲牽拉型骨折 切開復(fù)位+內(nèi)固定 脊柱骨折脫位 【治 療】二桌法過伸復(fù)位3.頸椎骨折或脫位:壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定3月.有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者: 頸椎牽引復(fù)位后頭頸石膏固定3月.頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者： 復(fù)位慎重.失敗后手術(shù)治療爆裂型骨折伴有脊髓、神經(jīng)損傷：早期手術(shù)過伸性損傷：大都非手術(shù)上頸椎骨折：穩(wěn)定性非手術(shù)，不穩(wěn)定性手術(shù)【治 療】【治 療】頸椎骨折或脫位: 壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復(fù)位.【治 療】明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者:顱骨牽引復(fù)位 第二節(jié)

8、脊 髓 損 傷(spinal cord injury)脊柱骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥幾個概念 “截癱” 胸腰段脊髓損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱 （鄧，殘聯(lián)主席） “四肢癱 ” 頸脊髓損傷后，發(fā)生四肢神經(jīng)功能障礙，為四肢癱 （桑蘭，著名體操運動員） “截癱指數(shù)” 肢體自主運動、感覺、大小便評分記錄 “”表示正?；蚪咏＃弧啊北硎静糠止δ軉适?；“”表示功能完全喪失或接近完全喪失【病 理】脊髓震蕩 最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全 癱，感覺、運動、凡涉及括約肌功能），數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)可完全恢復(fù)脊髓挫傷與出血 脊髓內(nèi)部可有出血、水腫等變化，預(yù)期難以判定脊髓斷裂（挫列傷）分完全和不完全兩種

9、，預(yù)后差脊髓受壓： 骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產(chǎn)生癥狀；早期恢復(fù)較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差馬尾神經(jīng)損傷：腰椎體以下骨折脫位可產(chǎn)生，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓脊髓休克：嚴(yán)重的脊髓損傷后可立即產(chǎn)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱為脊髓休克，可持續(xù)周【臨床表現(xiàn)】，脊髓損傷：出現(xiàn)受傷平面以下感覺、運動、反射及擴(kuò)約肌功能不同程度的損傷。 A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征 B,脊髓前綜合征 C,脊髓中央管周圍綜合征脊髓半切征同側(cè)深感覺、運動和對側(cè)痛溫覺 脊髓前綜合征前方受壓，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重于上肢脊髓中央管周圍綜合征多發(fā)生于頸椎過

10、伸性損傷，椎管容積變小造成上肢重，預(yù)后差，脊髓圓錐損傷正常人脊髓終于第腰椎下緣多并發(fā)于胸腰段骨折馬鞍區(qū)感覺喪失、大小便及性功能障礙下肢感覺及運動可正?！九R床表現(xiàn)】，馬尾神經(jīng)損傷 為弛緩性癱瘓，多為不完全性有感覺、運動障礙、括約肌功能喪失肌張力降低、反射消失、沒有病理征（特殊周圍神經(jīng)）【臨床表現(xiàn)】【脊髓損傷并發(fā)癥】呼吸衰竭與呼吸道感染 頸以上損傷導(dǎo)致呼吸肌麻痹、 脊髓水腫損傷呼吸中樞 交感神經(jīng)喪失，副交感興奮，痰液分泌多、堵塞。泌尿生殖道的感染和結(jié)石 括約肌障礙，尿潴留，留置導(dǎo)尿引起。褥瘡 感覺喪失，皮膚神經(jīng)營養(yǎng)改變，壓迫引起。分 四度體溫失調(diào) 頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮

11、膚不能發(fā)汗，喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。【治療】治療原則1.合適的固定 防止移位而產(chǎn)生的再損傷：頜枕帶牽引或顱骨牽引，各種支具保護(hù)2.減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害 地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強(qiáng)地松龍）沖擊療法，適用于傷后小時以內(nèi)；高壓氧3.手術(shù)治療 方法很多。只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應(yīng)積極一些展望： “脊髓損傷”，世界難題，希望同學(xué)們，有志攻克，為人類作貢獻(xiàn)脊柱脊髓損傷 前后路聯(lián)合內(nèi)固定治療頸椎骨折脫位 頸椎側(cè)塊螺釘（Magerl技術(shù)） 頸椎椎弓根螺釘 前路鎖定鋼板 ORION頸椎前路鋼板內(nèi)固定系統(tǒng) 頸椎脫位（C6/7）單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖 脊髓不完全性損傷（Frankel B

12、) 后路Vertex 系統(tǒng)：C6側(cè)塊螺釘，C7椎弓根螺釘 前路減壓植骨Orion鋼板 術(shù)后 即刻 肌力二級 術(shù)后 1 周 肌力三級 術(shù)后 3 周 肌力近五級，自主小便功能恢復(fù)腰椎骨折伴雙跟骨骨折，距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，小切口，空心螺釘?shù)谌?jié) 骨盆骨折（Fracture of the pelvis）【概 述】一、 死亡率較高在1890年以前死亡率高達(dá)87%;近代急救醫(yī)學(xué)進(jìn)展，死亡率逐漸下降，據(jù)國外資料，為8.6%-19.1%;開放性骨折死亡率達(dá)30-50%;與年齡有關(guān)，其中70歲以上者為50%，60歲以上者為47.7%，而青壯年只占10%。二、多見于交通事故，壓砸傷及從高處跌落致傷,突發(fā)性災(zāi)害 如地震

13、等三、女性病例為男性的22.5倍X線表現(xiàn)重要結(jié)構(gòu): 承上啟下的重要的樞紐結(jié)構(gòu),連接脊柱與下肢間的橋梁具有將重力傳達(dá)到下肢，將下肢的振蕩向上傳到脊柱的重要作用髂骨、恥骨、坐骨及后方的骶骨組成環(huán)狀結(jié)構(gòu)前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)后半部（骶、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)構(gòu)）稱為后環(huán)骨盆的負(fù)重支持作用在后環(huán)部盆腔泌尿、生殖和消化器官神經(jīng)、血管位于前方的尿道、膀胱和位于后方的直腸極易損傷【分 類】 由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，致傷暴力多樣，使骨盆骨折有許多分類方法，目前常見的有Tile分類、AO分類、YOUNG分類等但不外乎是按解剖部位、暴力方向及損傷機(jī)制等進(jìn)行分類。 （一）按骨折位置與數(shù)量分類 （二）按暴力的方向分類

14、骨盆邊緣撕脫性骨折： -穩(wěn)定性骨折 間接暴力致傷，肌肉猛烈收縮造成；多見于青少年足 球運動員；還有髂骨翼骨 折，由側(cè)方直接暴力造成；骨盆環(huán)不受影響 1髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮 2髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮 3坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折：繩肌猛烈收縮（一）按骨折位置與數(shù)量分類213骶尾骨骨折-穩(wěn)定性骨折 1骶骨骨折：有時會引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)的損傷 區(qū)骶骨翼；區(qū)骶孔處；區(qū)正中骶管區(qū)2尾骨骨折：通常在滑跌坐地時發(fā)生，常帶有骶骨未端并骨折，移位常不明顯（一）按骨折位置與數(shù)量分類 骨盆環(huán)單處骨折： -穩(wěn)定性骨折 1髂骨骨折 2閉孔環(huán)骨折 3輕度恥骨聯(lián)合分離 4輕度骶髂關(guān)節(jié)分離（一）按骨折位置與數(shù)

15、量分類3412 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形-不穩(wěn)定性骨折 1一側(cè)恥骨上、下枝骨折合并恥骨聯(lián)合分離2雙側(cè)恥骨上、下枝骨折 3恥骨上、下枝骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位4恥骨上、下枝骨折合并髂骨骨折5髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位6恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位（一）按骨折位置與數(shù)量分類（二）按暴力的方向分類，暴力來自側(cè)方的骨折（LC骨折），暴力來自前方的骨折（APC骨折），暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折），暴力來自混合方向（CM骨折）【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)病史大都有暴力外傷史；常合并有低血壓及休克；主要體征： ，骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性 ，肢體長度不對稱：從劍突到髂前上棘 ，會陰部瘀斑：恥骨與坐骨骨折特殊檢查 1，X線

16、檢查顯示骨折類型及移位 2，CT檢查及三維重建骨盆部檢查（1） 視診：傷員活動受限，局部皮膚可有挫裂傷及皮下瘀血斑存在，看到骨盆變形，肢體不等長等，開放傷時可在傷口內(nèi)看到骨折線或碎骨塊。（2） 觸診：正常解剖標(biāo)志發(fā)生變化，如恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、髂嵴、髂前上棘、坐骨結(jié)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、骶尾骨背側(cè)可存在觸痛，位置發(fā)生變化或本身碎裂及異常活動，可存在骨擦音。肛門指診可發(fā)現(xiàn)尾、骶骨有凹凸不平的骨折線或存在異?；顒拥乃楣瞧?，尾骨可突向前方，如有直腸壁破裂，手指退出時有時可有血液或使便液隨手指流出。骨盆部檢查（3） 特殊試驗： 骨盆擠壓分離試驗：患者側(cè)臥，檢查者以兩手按壓左右兩則髂前上棘，同時向內(nèi)擠壓或向后、

17、外推壓，出現(xiàn)非按壓處疼痛者為陽性，表明骨盆環(huán)完整性破壞。 “4”字試驗：患者仰臥、患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字，檢查者一手按住健側(cè)髂前上棘處、另手將屈曲的膝部下壓，若出現(xiàn)疼痛即為陽性，說明骶髂關(guān)節(jié)損傷。（4）肢體測量：測量臍部至雙下肢內(nèi)踝長度：骨盆因骨折而變形時，兩側(cè)不對稱，通常傷側(cè)上移而變短。（5）肛指檢查：骶尾椎骨折或脫位時，肛門檢查有壓痛，可觸及骨折端，注意手法應(yīng)輕柔，不可使骨端刺破直腸，如直腸有破裂，指套上可有血跡。【并發(fā)癥】腹膜后血腫：為松質(zhì)骨、周圍有許多動靜脈叢、腹膜后壓力小腹腔內(nèi)臟損傷：分實質(zhì)性與空腔臟器損傷膀胱或后尿道損傷：尿道損傷多見直腸損傷：較少見神經(jīng)損傷：主要為腰骶神經(jīng)與坐骨神經(jīng)損傷監(jiān)測血壓建立輸血補液系統(tǒng)：應(yīng)建立于上肢或頸部視情況及早完成線和檢查檢查排尿情況，必要時導(dǎo)尿：尿道流血后尿道損傷；導(dǎo)出血尿膀胱或腎損傷；生理鹽水注入后回吸減少膀胱損傷診斷性腹腔穿刺【骨盆骨折診斷步