內(nèi)科學(xué)課件-心律失常病人的護(hù)理

1、心律失常病人的護(hù)理 護(hù)理評估心律失常的主要因素 明確心律失常的類型找出主要護(hù)理問題常用護(hù)理診斷、措施1. 活動無耐力與心律失常致心排血量減少有關(guān)（1）休息：有癥狀臥床休息，避免左側(cè)臥位， 心理的安慰情緒穩(wěn)定（2）吸氧（3）制定活動計(jì)劃（4）用藥護(hù)理 口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用，靜脈注射藥物(如普羅帕酮、維拉帕米)時(shí)速度應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行,必要時(shí)監(jiān)測ECG 1)利多卡因: 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng):嗜睡、眩暈、感覺異常、視物不清，重者可有譫妄、昏迷 心血管不良反應(yīng):竇房結(jié)抑制、傳導(dǎo) 阻滯、低血壓等2)普羅帕酮 副作用較小。 可有胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng):眩暈、眼閃光,個(gè)別出現(xiàn)手指震顫、竇停、AVB和低

2、血壓，可加重心衰、支氣管痙攣 3)普萘洛爾 低血壓、心動過緩、心衰,哮喘與慢性阻塞性肺病禁用 糖尿病可能引起低血糖、乏力4)胺碘酮: 肺纖維化是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng),轉(zhuǎn) 氨酶升高、光過敏、角膜色素沉著，甲亢或減退，胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐 心臟反應(yīng):心動過緩、AVB、QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)室速5)維拉帕米: 負(fù)性肌力作用與延緩房室傳導(dǎo),偶有肝毒性，增加地高辛血濃度，低血壓2.潛在并發(fā)癥：心衰、猝死猝死的護(hù)理：（1）嚴(yán)重的臥床、加強(qiáng)生活護(hù)理（2）心電監(jiān)護(hù)：頻發(fā)、多源、成對、RonT、 度型、度AVB報(bào)告，協(xié)助處理（3）建立V通道，備好藥物、除顫器、起搏器（4）密切觀察：P、R、BP、HR、意識，一旦意

3、識喪失、抽、大A搏動消失，立即搶救叩擊、按壓、人工呼吸、電復(fù)律、配合臨時(shí)起搏心臟其他護(hù)理診斷 1焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效 欠佳有關(guān) 2潛在并發(fā)癥 心力衰竭 3有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常引起暈 厥有關(guān) 保健指導(dǎo) 1向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識 2注意休息與睡眠、樂觀、戒煙酒，避免刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。避免勞累、情緒激動、感染3暈厥史的避免駕駛、高空作業(yè)等危險(xiǎn)工作，頭昏、黑朦時(shí)立即平臥4大便通暢，心動過緩病人避免排便屏氣， 以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動過緩5按醫(yī)囑服抗心律失常藥物，不可自行減量、停藥或擅自改藥。教病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，異常時(shí)及時(shí)就診6教病

4、人自測脈搏的方法，自我監(jiān)測病情. 反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心律失常，危及生命者，教會家屬心肺復(fù)蘇術(shù)返回目錄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 Coronary atherosclerotic heart disease冠心病概 述教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)目的臨床分型病因敘述冠心病定義和分型掌握冠心病的病因概念概 念 定 義 流行病學(xué) 病因 （危險(xiǎn)因素）主要危險(xiǎn)因素：1.年齡與性別：不可改變的危險(xiǎn)因素2.血脂異常：最危險(xiǎn)因素3.高血壓：60%冠心患者有高血壓， 高血壓患者患本病較血壓正常者高3-4 倍4. 吸煙：比不吸煙高2-6倍，與每日吸煙支數(shù)呈正比5. 糖尿病：較非糖尿病高2倍次要因素： 肥胖 、體力活動少、 西方的飲食習(xí)

5、慣 ； 遺傳因素（家族中有在較年輕時(shí)患本病， 近親患病高出5倍） A型性格：性情急躁，好勝心和竟?fàn)幮詮?qiáng)， 不善于勞逸結(jié)合的 臨床分型1. 隱匿型冠心?。o癥狀性心肌缺血）2. 心絞痛型冠心病3. 心肌梗死型4. 缺血性心肌病型5. 猝死型 心絞痛病人的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)目的病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、分型實(shí)驗(yàn)室及其他檢查其他護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷、措施健康教育 掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)說出心絞痛的護(hù)理診斷和護(hù)理措施簡述心絞痛的健康教育 診斷、治療要點(diǎn)熟悉治療要點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn) 1.癥狀: 主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛 疼痛特點(diǎn)： （1）部位 （2）性質(zhì) （3）誘因 （4）持續(xù)時(shí)間 （5）緩解方式 2.體

6、征臨床分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛： 目前將勞力性心絞痛以外的缺血性 胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛 具有以下特點(diǎn)之一稱之：原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)惡化 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: 血脂、血糖 心電圖檢查 靜息時(shí) 發(fā)作時(shí) （見下圖） 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 心電圖連續(xù)監(jiān)測 (Holter心電圖)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖變異型心絞痛圖變異型心絞痛圖返前 心臟x線檢查放射性核素檢查 :心肌顯像冠狀動脈造影 其他檢查 ：二維超聲心動圖可探測缺血室壁運(yùn)動異常，冠脈內(nèi)超聲顯示血管壁的

7、粥樣硬化病變 （見下圖）冠脈內(nèi)超聲圖為心絞痛患者冠脈內(nèi)超聲顯像示向心性斑塊累及整根血管使血管腔變小。自2點(diǎn)至6點(diǎn)鐘部位有鈣化病變，表現(xiàn)反射強(qiáng)回聲箭頭所指為血管內(nèi)超聲導(dǎo)管探頭診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn) 心絞痛發(fā)作期 休息 藥物 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 緩解期 一般治療： 控制高血壓 調(diào)節(jié)血脂 治療糖尿病 戒煙 適當(dāng)增加體力活動，避免過度勞 累、情緒激動，預(yù)防心肌梗死 應(yīng)用預(yù)防心絞痛的藥物1. 硝酸酯制劑： 硝酸異山梨酯5-10mg 3/d 5-單硝酸異山梨酯20-40mg 2/d 硝酸甘油2.5mg q.8.h 2%硝酸甘油油膏或橡皮膏 2. 受體阻滯劑 美托洛爾 25-50mg 2/d 阿替洛爾 12.

8、5-25mg 1/d 卡維地洛 25mg 2/d 3. 鈣通道阻滯劑 硝苯地平1020mg 3次d 氨氯地平510mg 1次d 地爾硫卓（合心爽）3090mg 3次d 4. 血小板抑制藥 阿司匹林 、噻氯匹啶250mg 1-2次d、 氯吡格雷75mgd 5. 中醫(yī)中藥冠脈介入治療：符合適應(yīng)癥經(jīng)皮 腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA） 冠脈內(nèi)支架術(shù)外科治療：左冠狀動脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想適應(yīng)證者及時(shí)做冠脈搭橋術(shù)常用護(hù)理診斷、措施 1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān) (1)活動與休息 發(fā)作時(shí)立即停止活動， 臥床休息，采取舒適的體，解開衣領(lǐng) (2)心理護(hù)理 (3)給氧 (4)疼痛的觀察

9、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，觀察血壓、心率、心律變，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士，警惕心肌梗死 (5)用藥護(hù)理 硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。效果差的，靜滴硝酸油監(jiān)測血壓及心率，滴速，病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié) 副作用：面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、悸等不適，第一次用藥病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時(shí)忌用 (6)減少或避免誘因：避免過勞、過分激動悲傷、寒風(fēng)刺激；進(jìn)食不應(yīng)過飽；大便通暢；禁煙酒；心境平和，改變急躁易怒、爭強(qiáng)好勝的性格等2活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) (1)評估活動受限的程度：評估心絞痛的發(fā)作 過程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動類型與活 動量。(

10、2)制定活動原則：鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力 勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發(fā)生 疼痛癥狀為度，一般不需臥床休息。疑為 心肌梗死前奏的病人應(yīng)予以臥床休息 (3)活動中不良反應(yīng)的觀察與處理 活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動，給予積極處理，如含服硝酸甘油、吸氧。 其他護(hù)理診斷 1知識缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù) 防性藥物應(yīng)用知識。 2潛在并發(fā)癥 心肌梗死 保健指導(dǎo) 1告訴病人應(yīng)注意飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重2指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法 3堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥自我監(jiān)測藥物副作用 硝酸甘油應(yīng)放在棕色瓶中，6個(gè)月更換1次 外出時(shí)隨身攜

11、帶，平時(shí)應(yīng)放在易取之處4定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。 5告訴病人洗澡時(shí)應(yīng)讓家屬知道，且不宜 在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過冷過熱， 時(shí)間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生 意外。 6囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、 服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等， 應(yīng)即刻由家屬護(hù)送到醫(yī)院就診，警惕心 肌梗死的發(fā)生 復(fù)習(xí)思考題1.什么是冠心病、心絞痛? 2.簡述冠心病、心絞痛分型3.說出冠心病的病因4.說出心絞痛臨床表現(xiàn) 5.簡述心絞痛的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素 6.敘述心絞痛護(hù)理措施及健康教育教 學(xué) 內(nèi) 容心肌死病人的護(hù)理概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施保健指導(dǎo)輔

12、助檢查 教學(xué)目的掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)說出心肌梗死的護(hù)理診斷識別心肌梗死與心絞痛的臨床表現(xiàn)簡述心肌梗死的護(hù)理措施診斷與治療要點(diǎn)定義 按病變分布范圍分 心內(nèi)膜下心肌梗死 按病變發(fā)展過程 急性 陳舊性 透壁性 分類概 述誘因:飽餐特別進(jìn)食大量脂肪后；晨6時(shí)至12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)生 病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴(yán)重狹窄 管腔內(nèi)血栓形成 左心室負(fù)荷明顯加重 病因及發(fā)病機(jī)制 心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 冠狀動脈病 理1.冠脈病變與梗死部位 左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死 右冠脈閉塞：隔面、后間隔、右室梗死、竇房結(jié)、房室結(jié)可受累 回旋支閉塞：

13、左高側(cè)壁、左室隔面、左房梗死、可及房室結(jié) 左冠脈主干閉塞：左室廣泛梗死2.大體標(biāo)本與心肌病變： 透壁性、心內(nèi)膜下、大片、灶性梗死 心肌病變：缺血20-30分，心肌細(xì)胞開始壞死，6小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕冠脈粥樣硬化臨床表現(xiàn) 先兆:約50-81.2%病人有先兆 癥狀： （1）疼痛 （2）全身癥狀 （3）胃腸道癥狀 （4）心律失常：見于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內(nèi)，常見：室性心律失常；室顫的先兆有。下壁心梗 （5）休克：占20%，病后的數(shù)小時(shí)-1周內(nèi) （6）心力衰竭：約32-48%，病初的幾天內(nèi) 體征 （1）心臟體征 （2）血壓 （3）其他：

14、心律失常、休克、心力衰竭 的體征 并發(fā)癥輔助檢查 心電圖 特征性改變 心電圖動態(tài)演變 梗死定位 ECGECG實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、血沉血心肌壞死標(biāo)記物增高： 肌紅蛋白：病后2h內(nèi)、12h內(nèi)達(dá)高峰(5- 20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常 肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常診斷心梗敏感指標(biāo)心肌酶CPK-MB：病后4h內(nèi)，16-24h 達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常增高程度能準(zhǔn) 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是

15、否成功 CPKAST（GOT）LDH 遠(yuǎn)不如以上敏 感，但仍有一定參考價(jià)值 放射性核素檢查 超聲心動圖診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn) 診斷一般不難心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動、受寒、飽食等 不常有 4.時(shí)限 短，15分或15分以內(nèi) 長，數(shù)小時(shí)或1-2天 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌

16、梗死 心心包摩擦音 無 可有 壞死物質(zhì)吸收的表 I發(fā)熱 無 常有 2血白細(xì)咆增加 無 常有 3血沉增快 無 常有 4血清心肌酶增高 無 有 心電圖變化 無變化或暫時(shí)ST段 有特征性和變 和T波變化 動態(tài)性變化 治療要點(diǎn)1 一般治療 （1）休息 （2）吸氧 間斷或持續(xù)吸氧2-3d （3）監(jiān)測：監(jiān)護(hù)室：心電圖、血壓、呼吸 監(jiān)測3-5d；嚴(yán)重泵衰監(jiān)測肺毛細(xì)血管 壓和靜脈壓 2 解除疼痛:嗎啡或度冷丁 硝酸甘油應(yīng)用3再灌注心肌 （1）溶栓療法 溶栓的時(shí)間 常用的溶栓劑 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) （2）介入治療(PCI)：見下圖 直接PTCA 支架置入術(shù) P

17、TCA冠脈支架PTCA方法PTCA前后4消除心律失常：室性-利多卡因 室顫-非同步直流電復(fù)律 二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時(shí)起搏5控制休克：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動 脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入 治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命 6治療心力衰竭：應(yīng)用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率 24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑7其他： （1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積 擴(kuò)大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血時(shí)間維持在正常的1.5-2倍，同時(shí)或 其后應(yīng)用阿斯匹林 （2）受體阻滯劑鈣通道阻滯劑早期使 用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其 前壁

18、梗死伴交感N功能亢進(jìn)者。 常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、 （3）極化液療法+ 常用護(hù)理診斷 1疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動少、不 習(xí)慣床上排便有關(guān)。4潛在并發(fā)癥 心律失常。5潛在并發(fā)癥 心力衰竭。護(hù)理措施1 疼痛(1)休息 痛時(shí)絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護(hù)理 痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。(4)止痛治

19、療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護(hù)理 迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶 栓治療 詢問近期有無溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間 和血型，配血備用； 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)： 胸痛2h內(nèi)基本消失；抬高的ST段于2h 內(nèi)回降50；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失 常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以 內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是 否再通。

20、2活動無耐力 (1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、 過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、 做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮 出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù) (4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測 開始必在醫(yī)

21、務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度 心率增加10-20次分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。3.有便秘的危險(xiǎn) (1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(dǎo) (3)指導(dǎo)病人采取通便措施 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng) 腹部按摩(按順時(shí)針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)

22、含服硝酸甘油,使 用開塞露 4.潛在并發(fā)癥 心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、 成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理 保健指導(dǎo) 除“心絞痛”病人的保健措施外1調(diào)整生活方式 注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、 平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅(jiān)持服藥，定 期復(fù)查等2

23、告訴家屬-家人要積極配合與支持，給病人創(chuàng)造 一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境 3建議出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪 進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)24個(gè)月鍛煉后，酌情恢復(fù)部 分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作 4指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、 鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。復(fù)習(xí)思考題1.什么是心肌梗死? 2.簡述心肌梗死臨床表現(xiàn) 3.心肌梗死的病人需做那些輔助檢查? 4.說出心肌梗死的并發(fā)癥5.簡述心肌梗死的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素 6.敘述急性心肌梗死護(hù)理措施class over再見心肌梗死康復(fù) 康復(fù)目的 康復(fù)內(nèi)容心肌梗死康復(fù)的分期住院期(1期) 中間期(期) 維持期(期) 表：美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院制定的心

24、肌梗死康復(fù)活動 項(xiàng)目 I期 期 期 健康人 康復(fù)時(shí)期 住院期 出院-3個(gè)月 出院3月以上 成年人 運(yùn)動次數(shù) 23次/d 12次/d 35次/W 35次W運(yùn)動強(qiáng)度 HR20次 HR達(dá)最大的70，感有點(diǎn)疲乏HR達(dá)最大的75-80% HR達(dá)最大的60-90% 運(yùn)動方式 室內(nèi)活動 上二層樓 踏車、 踏車、散步 自行車、體 操、太極拳 步行、自行車慢跑、體同左 操耐力運(yùn)動 運(yùn)動時(shí)間 520min 2060min 3060min 1560min心臟瓣膜病(valvular heart disease)二 尖 瓣 狹 窄概 述病因-主要風(fēng)濕熱，其他炎癥、退行性變、粘液性變、先天性、缺血性易受累的瓣膜是二尖瓣

25、，其次是主動脈瓣二 尖 瓣 狹 窄二 尖 瓣 狹 窄病 理 生 理左房失代償期 右心受累期 左房代償期 左房肥大肺淤血肺動脈高壓右室肥大及衰竭二尖瓣面容臨床表現(xiàn) 1.癥狀（1）呼吸困難：為最常見的癥狀。勞力性呼吸困難，端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。（2）咯血：突然咯大量鮮血，粘膜下已淤血擴(kuò)張壁薄的支氣管靜脈破裂出血。陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰，或帶血絲痰；急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰。（3）咳嗽：常見，尤其在冬季明顯， 有的患者在平臥時(shí)干咳，可能與支 氣管粘膜淤血水腫、易患支氣管炎 或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)（4）聲嘶：較少見2體征重度二尖瓣狹窄 “二尖瓣面

26、容”，（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：（2）肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征肺動脈高壓:胸骨左下緣可捫及收縮期搏動，P2亢進(jìn)肺動脈瓣區(qū)，聞及短的收縮期噴射雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音（Graham-Steell雜音）胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音并 發(fā) 癥充血性心力衰竭心律失常栓塞亞急性心內(nèi)膜炎肺部感染急性肺水腫輔助檢查胸部X線 左房右室大、梨形心、肺淤血心電圖 寬雙峰P波、右室大、房顫超聲心動圖 二尖瓣厚、運(yùn)動異常瓣口窄、 左房大、右室大心導(dǎo)管檢查 跨瓣壓、左房壓、肺毛細(xì)血 管嵌壓 心搏出量X線表現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨

27、隆左房X線表現(xiàn)超聲檢查彩超診斷要點(diǎn)病因診斷病理解剖診斷：依據(jù)雜音、左 房大 超聲心動圖 具有特異 的診斷價(jià)值 二尖瓣關(guān)閉不全病理生理左房 左室血 肺血肥大左室 擴(kuò)大肥厚 衰竭 肺動脈高壓及右室肥大衰竭 收縮 返流臨床表現(xiàn) 1癥狀：輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重 反流突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如 呼吸困難出現(xiàn)較晚2體征心尖搏動呈抬舉性，向左下移位S1減弱、第二心音分裂典型雜音:心尖區(qū)聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)輔助檢查胸部X線 左房左室大、心電圖 左室肥大勞損.左房大.房顫超聲心動圖左房左室大內(nèi)經(jīng)增大.二尖 瓣運(yùn)動異常、彩超顯示左房測收縮期高 速射流-診斷價(jià)值心導(dǎo)管檢

28、查 左房左室舒張壓肺毛嵌 壓 、 心搏出量與二尖瓣狹窄相似，但心內(nèi)膜炎發(fā)生率高，栓塞發(fā)生率低 診斷要點(diǎn)病因診斷病理解剖診斷：依據(jù)雜音、X線 超聲心動圖具有特異 的診斷價(jià)值并 發(fā) 癥主動脈瓣狹窄主動脈血 左室血 左室肥大 左室衰竭 供血收縮病理生理臨床表現(xiàn) 頭暈、暈厥癥 狀 心絞痛 呼吸困難體 征 心臟體征 周圍血管體征 并發(fā)癥： 心律失常：房顫、AVB、室 性心律失常 猝死輔助檢查胸部X線 左室大、主A根部常見狹窄后的 擴(kuò)張心電圖 左室肥大勞損.可有心律失常超聲心動圖 左室壁增厚.主A瓣口面積縮 小，跨瓣壓差增大心導(dǎo)管檢查 可直接測出跨瓣壓差 診斷要點(diǎn)主A瓣區(qū)典型收縮期震顫和雜音+輔助檢查主動

29、脈瓣關(guān)閉不全肺血 主動脈血 左室 左室擴(kuò)大 左室衰竭 舒張壓 舒張舒張期血容量收縮壓病理生理臨床表現(xiàn) 癥狀 可多年無癥狀 心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏 動感 可有心絞痛 晚期始出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)體 征（1）血管征：點(diǎn)頭征（Musset征）頸動脈搏動及水沖脈股動脈槍擊音（Traube征）聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音（Duroziez征）毛細(xì)血管搏動征（2）心尖搏動：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性（3）心臟雜音：主動脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽到。重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）并發(fā)癥左心衰竭室主要的并發(fā)癥、

30、亞急性心內(nèi)膜炎、室性心律失常 輔助檢查胸部X線 左室大呈靴型心、主A擴(kuò)張、主 A弓突出，搏動明顯心電圖 左室肥大勞損.可有心律失常超聲心動圖 左室內(nèi)經(jīng)及流出道、主A根 部內(nèi)徑增大.左室側(cè)全舒張期高速射流主動脈造影 考慮手術(shù)時(shí)，造影可確診 診斷要點(diǎn)病因診斷病理解剖診斷： 雜音、周圍血管征 X線、 超聲心動圖 主動脈造影可確診心臟瓣膜病病人的治療和護(hù)理 治療要點(diǎn)：1.內(nèi)科治療 （1）預(yù)防與治療風(fēng)濕活動 （2）并發(fā)癥的治療 （3）抗凝治療2.外科治療：瓣膜置換術(shù)；二尖瓣分離術(shù)3.介入療法球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張各種人工心臟瓣膜雙葉機(jī)械瓣帶支架生物瓣保留二尖瓣后瓣的機(jī)械瓣置換常用護(hù)理診斷、措施1體溫過高 與風(fēng)

31、濕活動或合并感染有關(guān) （1）病情觀察 每4h測體溫一次，注意熱 型，觀察有無風(fēng)濕活動的表現(xiàn) (2)飲食與休息 高熱量、高蛋白、高維生 素易消化飲食，臥床休息，限制活動量， 實(shí)驗(yàn)室檢查正常后再逐漸增加活動 (3)用藥及降溫護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素及抗 風(fēng)濕藥物治療，觀察其療效和副作用，阿 司匹林可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、柏油樣便、牙 齦出血等副作用 體溫超過3850C時(shí)給物理降溫，半小時(shí) 后測量體溫并記錄降溫效果。 (4)口腔與皮膚護(hù)理 2潛在并發(fā)癥 心力衰竭 (1)觀察有無心力衰竭征象 (2)避免誘因 (3)心力衰竭的護(hù)理 3潛在并發(fā)癥 栓塞 (1)評估栓塞的危險(xiǎn)因素 閱讀超聲心動圖報(bào)告有無心房、心室擴(kuò)

32、大及附壁血栓，心電圖有無異常(尤其是心房顫動） (2)遵醫(yī)囑用藥 抗心律失常、抗血小板聚集藥物 (3)休息與活動 左房內(nèi)有巨大血栓應(yīng)絕對臥床-防血栓脫落造成栓塞，病情允許時(shí)，鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動 (4)栓塞的觀察與處理 密切觀察有無栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師，給予溶栓、抗凝治療，配合搶救其他護(hù)理診斷 1.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 2.疼痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠脈血液 灌注量減少有關(guān) 3.家庭應(yīng)對無效：與病人家屬長期照顧導(dǎo)致 體力、精神、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)過重有關(guān) 4.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與 前途有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥 心房顫動、亞急性

33、感染性 心內(nèi)膜炎、猝死等 保 健 指 導(dǎo) 1.告訴病因和病程進(jìn)展特點(diǎn)，做好長期與疾病 斗爭以控制病情進(jìn)展的思想準(zhǔn)備 有手術(shù)適應(yīng)證者勸病人盡早擇期手術(shù)，以免 失去最佳時(shí)機(jī) 2.改善居住環(huán)境，室內(nèi)空氣流通、溫暖、干 燥，陽光充足，防止風(fēng)濕活動 3.協(xié)調(diào)好休息與活動，適當(dāng)鍛煉，避免重體力 勞動和劇烈運(yùn)動,加強(qiáng)營養(yǎng)， 避免與上呼吸 道感染的病人接觸。發(fā)生感染，立即用藥4.在拔牙、內(nèi)鏡檢查、等手術(shù)前，告訴醫(yī)師自己有風(fēng)心病史，預(yù)防性使用抗生素。扁桃體反復(fù)發(fā)炎者在風(fēng)濕活動控制后24個(gè)月手術(shù)摘除扁桃體5.育齡婦女要根據(jù)心功能情況在醫(yī)師指導(dǎo)下控制好妊娠與分娩時(shí)機(jī)。較重不能妊娠與分娩者，做好思想工作6.堅(jiān)持按醫(yī)囑

34、服藥，定期門診復(fù)查，防止病情進(jìn)展 預(yù) 后 各種風(fēng)濕性心臟瓣膜病病程長短不一，有的可長期處于代償期而無明顯癥狀，有的則病情進(jìn)展迅速 最常見的死亡原因是心力衰竭 手術(shù)治療可顯著提高病人的生活質(zhì)量和存活率復(fù)習(xí)思考題1.解釋風(fēng)濕性心瓣膜病2.簡述臨床表現(xiàn)3. 心瓣膜病的病人需做那些輔助檢查? 4.說出心瓣膜病的并發(fā)癥5.簡述風(fēng)濕性心瓣膜病主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施 （primary hypertension） 原發(fā)性高血壓高血壓病人的護(hù)理原發(fā)性高血壓教學(xué)內(nèi)容目的 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)目的 1.高血壓的概念 1.熟悉高血壓的病因 2.病因及機(jī)理 2.掌握臨床表現(xiàn) 3.臨床表現(xiàn) 3.說出診斷與治療要點(diǎn) 4.輔助檢查

35、 4. 敘述常用護(hù)理診斷、 5.診斷與治療要點(diǎn) 護(hù)理措施 、保健指導(dǎo) 6.常用護(hù)理診斷、 措施及依據(jù) 7.保健指導(dǎo)概 述 1定義 2高血壓的流行情況病因與機(jī)制：主要遺傳和環(huán)境因素 1病因 （1）遺傳因素（占40%）：父母有高血壓其子女46%亦患高血壓；60%的高血壓病人有家族史 (2)環(huán)境因素（占60%） 飲食 精神應(yīng)激:腦力勞動、過度緊張（3）其他因素 體重:體重指數(shù)（BMI）-體重/身高 （kg/m2）20-24位正常范圍，高血 壓者1/3肥胖 避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS） 50%有高血壓，血壓高度與病程有關(guān) 吸煙、過量飲酒 機(jī)制 (血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量和外周阻力)

36、 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 腎性水鈉潴留 RAAS的影響 機(jī)制 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn) 胰島素抵抗 運(yùn)異常 血管內(nèi)皮功能異常 機(jī)制1.癥狀2.體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒 有較大波動；體檢：A2亢進(jìn),SM或 收縮早期喀喇音3.并發(fā)癥（1）腦血管病 腦出血、腦血栓形成、腔隙性 腦梗塞、短暫腦缺血發(fā)作臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（2）高血壓性心臟病、冠心病、心力 衰竭 （3）腎實(shí)質(zhì)受損、腎動脈硬化慢性 腎功能衰竭（4）主動脈夾層:血液深入主動脈壁中 層形成的夾層血腫，并沿主動脈壁 延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，也是 猝組死的原因之一4.臨床類型（1）惡性或急進(jìn)性高血壓-少數(shù)患者 起病急，多見中青年；舒張壓130mmHg； 頭痛

37、、視力模糊、眼底；急驟進(jìn)展，不 及時(shí)治療可死于腎衰、腦卒中或心衰（2）高血壓危重癥 1）高血壓危象 2）高血壓腦病 （3）老年人高血壓： 以上單純收縮其高血壓；血壓易波動； 心腦腎并發(fā)癥多見 輔助檢查 1.動態(tài)血壓監(jiān)測 2.心電圖 3.X線檢查 4.超聲心動圖 5.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血尿常規(guī)，血糖， 血脂，血尿素氮和肌酐 6.眼底 輔助檢查診 斷1.判斷血壓達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)：2.排出繼發(fā)性高血壓3.診斷為原發(fā)性高血壓并作心血管危險(xiǎn)分層（低危、中危、高危、極高危險(xiǎn)組） （1）分層依據(jù) 血壓升高水平(1級，2級，3級，單純 收縮期高血壓)心血管疾病危險(xiǎn)因素： 男性55歲、女性65歲 吸煙 高脂（膽固醇5.

38、72mmol/L即 220mmg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女性65，男性55）靶器官損害： 左室肥厚（心電圖或超聲心動圖） 腎：蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177mol/L或2-2.0mg/dl) 超聲或線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸、 髂、股或主動脈） 視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥 心臟疾病 （心絞痛、心梗、曾接受冠脈血運(yùn) 重建手術(shù)、心衰） 腦血管疾病（腦出血、缺血性腦卒中或短暫 腦缺血發(fā)作） 腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，血肌酐升高177 mol/L或1-2.0mg/dl） 血管疾?。ㄖ鲃用}夾層，外周血管?。?重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出， 視乳頭水腫） （2）高

39、血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其它危險(xiǎn)因 血壓 素和病史 1級 2級 3級無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素 或糖尿病或靶 高危 高危 極高危 器官損害有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危治療要點(diǎn) 1非藥物治療 減重（BMI25) 限鹽6g/d 補(bǔ)充鈣和鉀鹽：新鮮蔬菜400-500g，牛 奶500ml 減少脂肪攝入:占總熱量的25%以下 限制飲酒（每日不超相當(dāng)于50酒精量） 戒煙 增加運(yùn)動：慢跑、散步，每周3-5次 每次30-60分 控制緊張心情2降壓藥物治療(1)利尿劑 (2)阻滯劑 (3)鈣通道阻劑(CCB) (4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl

40、) (5)血管緊張素受體拮抗劑 3降壓藥物的選擇、應(yīng)用和降壓目標(biāo)（1）藥物的選擇、應(yīng)用 選擇：療效好、長期口服而無明顯副反應(yīng)，不影響生活質(zhì)量 應(yīng)用方法:非藥物治療6個(gè)月，不能控制者 一般終生用藥。 輕-中型：一種藥從一般劑量開始，2-3 周后不能控制-增加劑量或換藥，必要時(shí) 2種以上聯(lián)合，最好選1次/日長效制劑（2）降壓目標(biāo) 中青年 (60歲）BP 140/90mmHg， 中青年糖尿病、慢性腎臟病和并高血壓 BP130/80mmHg 老年收縮期高血壓 SBP：140-150 mmHg， DBP90mmHg但不低于65-70mmHg 高血壓急癥的治療 在高血壓發(fā)展過程中任何階段，可出現(xiàn)嚴(yán)重危及生

41、命的血壓升高，須緊急處理 是指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高， DBP130mmHg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆的損害。 主要表現(xiàn)高血壓危象和高血壓腦病1.快速降血壓（1）首選硝普鈉: 50mg/500ml,開始10- 25 g/min，5min調(diào)整一次滴速，停止滴注，作用僅維持3-5 min(2)硝酸甘油 從5-10g/min開始，5-10min調(diào)整一次20-50g/min 主要用于心衰或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥（3）尼卡地平：降壓同時(shí)改善腦血流量，主要用于高血壓危象或急性腦血管病是的高血壓急癥 從0.5g/kg.m

42、in開始6g/kg.min（4）地爾流卓：主要于高血壓危象或急性冠脈綜合征 50mg/500ml，以每小時(shí)5-15mg滴入，根據(jù)血壓調(diào)整（5）烏拉地爾：阻斷1受體，擴(kuò)血管，抑制交感神經(jīng)的興奮性 10-50mg靜注，無效5分后可重復(fù)，50-100 mg/100ml靜滴，0.4-2mg/min維持降壓要求緊急情況要求在幾分鐘到1小時(shí)內(nèi)迅速降低血壓次緊急：幾小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)降低血壓 一般要求：開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低 20-25%，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100 mmHg，隨后的1-2周內(nèi)，將血壓逐步將到正 常水平（口服降壓藥盡量早期開始使用）2.高血壓腦病時(shí)給于脫水劑3.煩躁、抽搐者安定，巴

43、比妥或 水合氯醛護(hù)理診斷，措施，依據(jù)1頭痛 與血壓升高有關(guān)（1）評估頭痛情況：部委、性質(zhì)、程度、伴 隨癥狀（2）幫助病人減輕疼痛：室內(nèi)光線柔和，安 定情緒，臥床休息，抬高床頭，保持安靜。 注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。指導(dǎo)放松 技術(shù)（3）遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的作用和副作用2受傷危險(xiǎn) 與頭暈、急性低血壓 、視力模糊、意識改變有關(guān)（1）避免受傷：頭痛暈臥床，要陪護(hù)（2）警惕服藥后低血壓發(fā)生后立即平 臥，頭低足高（3）避免潛在的危險(xiǎn)因素劇烈運(yùn)動， 迅速改變體位，地面不要太光滑3潛在并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病(1)避免危險(xiǎn)因素：保持良好心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防高血壓危重癥(2)病情監(jiān)測 定期監(jiān)測血

44、壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師 (3)高血壓危重癥的護(hù)理 絕對臥床，抬高床頭，避免不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護(hù)理吸氧 安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測血壓；脫水劑滴速宜快連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù) 保健指導(dǎo) 1向病人及家屬解釋引起原發(fā)性高血壓的生 物、心理、社會因素及高血壓對健康的危 害，引起足夠重視。堅(jiān)持長期的飲食、運(yùn) 動、藥物治療，將血壓控制在正常水平， 以減少對靶器官的進(jìn)一步損害2指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食 限制動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動物、

45、甲殼類食物，多吃新鮮蔬菜、水果，防止 便秘。肥胖者控制體重，細(xì)嚼慢咽，避免 過飽，少吃零食3改變不良生活方式 ：勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。保持樂觀情緒。家屬要寬容、支持4適當(dāng)運(yùn)動：慢跑、快步走、太極拳、氣功運(yùn)動中出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急就地休息，避免劇烈運(yùn)動5告訴病人及家屬降壓藥名稱、劑量、用法、作用與副作用，并提供書面資料。服藥必須遵醫(yī)囑，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。教會病人或家屬定時(shí)測量血壓并記錄，定期門診復(fù)查。若血壓控制不滿意或不良反應(yīng)隨時(shí)就診。復(fù)習(xí)思考題什么是高血壓、高血壓病的發(fā)病有關(guān)因素是什么? 高血壓病的臨床表現(xiàn)有哪些? 如何評價(jià)高血壓的危險(xiǎn)度? 高血壓危重癥有哪些? 簡述高血壓病的

46、護(hù)理診斷及其相關(guān)因素、護(hù)理措施簡述高血壓病的治療及健康教育。第五節(jié) 心肌炎病人的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容護(hù)理評估 護(hù)理診斷病因、機(jī)制病理生理教學(xué)目的熟悉心肌炎臨床表現(xiàn)護(hù)理措施簡述護(hù)理診斷護(hù)理措施診斷概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病因: 感染性:(主要介紹病毒性心 肌炎) 非感染性 機(jī)制: 病理生理臨床表現(xiàn) 1病毒感染的癥狀 約半數(shù)以上心肌炎前1-3周常有發(fā)熱、乏力、上呼吸道感染、腹瀉等病史2心臟癥狀：輕者可無癥狀，重者可猝死 心悸、氣急、心前區(qū)疼痛、乏力 重者：阿-斯綜合癥（Adams-Stokes)、 心力衰竭、心源性休克 3體征 少數(shù)心臟擴(kuò)大 心率加快(與體溫不符)或異常緩慢 心尖S1減弱、舒張期奔馬律、收縮

47、期吹 風(fēng)樣雜音 各種心律失常 或出現(xiàn)左心衰或右心衰體征 輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉加快及血清肌鈣蛋白(T或I)、心肌酶CK-MB、C反應(yīng)蛋白增高2心電圖 ST-T改變、各種心律失常3胸部X線檢查 心臟擴(kuò)大或正常 肺淤血 診 斷 1病史與體征 2感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)心電圖改變 (1)竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。 (2)多源成對室性期前收縮 (3)ST段呈水平型或下斜型下移001mV 3心肌損傷的參考標(biāo)準(zhǔn)：血清肌鈣蛋白(T或I)、心肌酶CK-MB、增高，M超、核素檢查4病原學(xué)依據(jù)治療要點(diǎn)1急性期臥床休息 、注意營養(yǎng) 2營養(yǎng)心肌 極化液、維生素C、輔酶A、ATP、果糖 參脈注射液

48、 lOOml 2次日靜脈滴注 黃芪注射液 20ml加入5GS 250ml靜滴3抗感染 4對癥治療 5糖皮質(zhì)激素 護(hù)理診斷、措施1活動無耐力 與心肌受損、心律失常有關(guān)（1）休息與活動：臥床休息開始活動的時(shí)間與活動的監(jiān)測（2）心理護(hù)理 2潛在并發(fā)癥心力衰竭心律失常 預(yù) 后 大多數(shù)治療后可痊愈，部分病情 反復(fù)后演變?yōu)樾募⊙缀筮z癥(心臟擴(kuò)大、 心功能減退、心電圖未能恢復(fù)正常致 使心肌瘢痕形成)或慢性心肌炎，極少 數(shù)病人在急性期因嚴(yán)重心律失常、急 性心功能不全、心源性休克而死亡。心肌病 定 義 臨 床 分 型擴(kuò)張型肥厚型限制型致心律失常型右室心肌病未分類心肌病(dilated cardiomyopath

49、y,DCM) 擴(kuò) 張 型 心 肌 病教學(xué)內(nèi)容護(hù)理評估 護(hù)理診斷病因病理教學(xué)目的熟悉擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)護(hù)理措施簡述護(hù)理診斷護(hù)理措施感染與免疫 營養(yǎng)與代謝障礙 病因 病因中毒 肉眼：心室擴(kuò)張、壁薄、瘢 痕、附壁血栓光鏡：心肌細(xì)胞肥大、變性、 程度不等的纖維化混合存在 病 理 臨床表現(xiàn) 心力衰竭 各種心律失常 栓塞 猝死心臟擴(kuò)大心電圖 胸部線檢查 超聲心動圖 心導(dǎo)管及心血管造影檢查 心內(nèi)膜心肌活檢 輔助檢查 心臟放射核素檢查診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)超聲心動圖排除其他病因明確的器質(zhì)性心臟 ?。杭毙孕募⊙?、風(fēng)心、冠心、 先心等 治療要點(diǎn)治療原則 : 改善心功能、提高生活質(zhì)量、預(yù)防栓塞(1) 一般治療：休息、避

50、免勞累、煙戒酒、避免妊娠。控制鈉鹽及水的攝量。避免感染(2) 心力衰竭的治療(3)ACEI及受體阻滯劑：美多心安、卡 維地絡(luò)等，阻斷交感神經(jīng)、兒茶酚胺對 心肌的作用，降低心肌耗氧量，降低致 殘率、住院率，提高運(yùn)動耐量。應(yīng)在心 衰情況穩(wěn)定后，從小劑量逐漸加量(4)抗凝劑(5)心律失常的治療 (6)介入及手術(shù)治療 心室起搏治療：近年，起搏器廣泛應(yīng)用，擴(kuò)張型心肌病的病人也可安裝雙腔或三腔起搏器，作為晚期心衰的一種輔助治療心臟移植：在等待期可行左心機(jī)械輔助循環(huán)，改善心臟功能目前已做為晚期心衰藥物治療效果不好的輔助措施 肥厚型心肌病 簡 介概述病因：明顯家族史，約 1/3染色體顯性遺傳表現(xiàn)：部分無癥狀，

51、猝死或體檢發(fā)現(xiàn) 許多有心悸、胸痛、勞力性呼吸困 難；或起立、運(yùn)動出現(xiàn)眩暈、暈厥 聽診：胸骨左緣3、4肋間收縮期噴射雜音 硝酸甘油、增加收縮力雜音增強(qiáng)護(hù)理診斷、措施1潛在并發(fā)癥 心律失常、栓塞、猝死2氣體交換受損 與心衰有關(guān)3體液過多 與心衰引起水鈉潴留有關(guān) 4活動活無耐力 與心衰、心律失常有關(guān)5疼痛：胸痛 與心肌肥厚、供血相對不 足有關(guān) 護(hù)理：1. 評估疼痛的情況2. 疼痛發(fā)作時(shí)的處理：休息、避 免緊張；用受體阻滯劑或鈣 拮抗劑；吸氧3. 避免誘因保健指導(dǎo)休息與活動飲食堅(jiān)持服藥、定期門診隨訪 預(yù) 后擴(kuò)張型心肌病有癥狀后5年的存已超過40%肥厚型心肌病成人10年存活率為80%，小 兒為50%。成

52、人多為猝死，小兒多因心 衰、其次為猝死復(fù) 習(xí) 思 考 題1 .簡述心肌病的臨床類型2.說出擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)3.心肌病的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素4.說出病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)和主要的輔助檢查5.簡述病毒性心肌炎的主要護(hù)理診斷及其相關(guān)因素、護(hù)理措施 感染性心內(nèi)膜炎infectifve endocarditis教學(xué)內(nèi)容概述 護(hù)理評估 護(hù)理診斷病因及發(fā)病機(jī)制病理教學(xué)目的敘述輔助檢查和護(hù)理診斷的內(nèi)容掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)護(hù)理措施健康教育簡述護(hù)理措施概 述致病微生物 感染途徑 病因 病因 發(fā)病機(jī)制及臨床分型 易感人群 發(fā)病機(jī)制 臨床分型 血流動力學(xué)異常 贅生物 急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎

53、 靜脈藥癮心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)1、感染中毒癥狀發(fā)熱2、心臟受累表現(xiàn)： 心臟雜音；心功能不全；心律失常3、皮膚粘膜體損害： 淤點(diǎn) 甲床下出血 Roth斑 Osler結(jié) Janeway損害4、動脈栓塞（占20-40%） 腦、冠脈、脾、腎、腸系膜、四肢動脈栓塞5、感染非特異性癥狀： 脾大、貧血、杵狀指（趾） 6、細(xì)菌動脈瘤 近端主動脈、腦、內(nèi)臟、四肢，無癥狀破裂實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查 血培養(yǎng) 血液檢查 尿液檢查 超聲心動圖 心電圖診 斷 要 點(diǎn)1、不明原因發(fā)熱1周以上2、心臟雜音3、貧血、脾大、血尿、白細(xì)胞增高、伴或不伴栓塞，血培養(yǎng)陽性4、超聲發(fā)現(xiàn)贅生物抗微生物藥物治療

54、 1、原則（1）早期用 （2）充分用藥：殺菌藥、大劑量和長療程（3）靜脈用藥（4）致病微生物不明時(shí)，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素（5）應(yīng)根據(jù)藥敏選藥治 療2、方法（1）青霉素400萬U,4-6h一次（2）聯(lián)合用藥青霉索聯(lián)合慶大霉素靜注青霉素過敏或無效頭孢類靜注或萬古霉素靜滴革蘭陰性細(xì)菌：用氨芐西林或哌拉西林，或頭孢噻肟或頭孢他定手術(shù)治療人工瓣膜置換:適應(yīng)癥： 因瓣膜損害之頑固心衰 真菌性內(nèi)膜炎 贅生物大，反復(fù)大動脈栓塞 抗生素充分足量治療后，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)法 主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流體溫過高： 觀察體溫、物理降溫、注意飲食、遵醫(yī)囑用藥 正確

55、采集血標(biāo)本： 未用抗生素每隔1h采1次，3次，次日無細(xì)菌生長，采血3次用抗生素則停2-7天每次采血10-20ml 護(hù) 理 診 斷 其他護(hù)理診斷 營養(yǎng)失調(diào) 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 栓塞 轉(zhuǎn)移性膿腫 細(xì)菌性動脈瘤 心律失常焦慮保健指導(dǎo)堅(jiān)持治療原則易患者：口、上呼吸道手術(shù)、泌尿、生殖、消化道術(shù)前后用抗生素生活護(hù)理密切觀察病情，定期門診隨訪 心 包 炎 概 述 教學(xué)目的臨床表現(xiàn)病因與病理診斷 要點(diǎn)護(hù)理診斷 護(hù)理措施 掌握心包炎的病因和臨床表現(xiàn)簡述護(hù)理診斷和護(hù)理措施教學(xué)內(nèi)容急性心包炎 急性心包炎病 因1. 感染性2.非感染： 急性非特異性、自身免疫、 腫瘤性、代謝疾病 、心肌梗 死、物理因素 病 理 纖維

56、蛋白性心包炎滲出性心包炎： 滲液性質(zhì)：漿液纖維蛋白性、 膿性、血性 滲液量：100-500ml 2-3L臨床表現(xiàn)癥狀 纖維蛋白性心包炎 癥狀疼痛 體征心包摩擦音 臨床表現(xiàn)滲出性心包炎壓迫癥狀呼吸困難急性大量積液慢性積液時(shí)壓迫鄰近器官 體征 心界向兩側(cè)擴(kuò)大 心尖搏動減弱 心音低而遙遠(yuǎn) Ewart征頸靜脈怒張 動脈壓下降 奇脈 心臟體征心臟壓塞體征輔助檢查 化驗(yàn)檢查 胸部X線檢查 心電圖 超聲心動圖 心包穿刺及心包活檢 輔助檢查診斷要點(diǎn)依據(jù)： 臨床表現(xiàn) X線檢查 心電圖 超聲心動圖 心包穿刺病因及病理診斷治療要點(diǎn)1. 病因治療2. 對癥治療3. 心包穿刺4. 外科手術(shù)護(hù)理診斷 活動無耐力 氣體交換

57、受損 疼痛 焦慮 護(hù)理診斷體液過多護(hù)理措施心包穿刺護(hù)理： 1. 術(shù)前護(hù)理：解除思想顧慮；術(shù)前半小時(shí) 可服地西泮或可待因；備用阿托品；做超 聲檢查 2. 術(shù)中護(hù)理：囑病人在穿刺中勿咳嗽或深呼 吸；注意夾膠管；抽液要慢，第一次不超 100-200ml，以后可增到300-500ml；觀 察：P、R、Bp、面色、有無心臟壓塞征 3. 術(shù)后護(hù)理：心包引流者做好引流管護(hù)理心血管病介入性診治及護(hù)理鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律是用電能來治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的一種有效方法，最早用于消除心室顫動，常有起死回生之效，故亦稱心臟電除顫適應(yīng)證1非同步直流電復(fù)律適用于心室顫動和撲動2同步直流

58、電復(fù)律適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速 室顫圖禁忌證心臟（尤其是左心房）明顯增大伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動病態(tài)竇房結(jié)綜合征洋地黃中毒和低血鉀（心室顫動除外）電復(fù)律的方法1非同步電復(fù)律僅用于心室顫動，無需術(shù)前準(zhǔn)備 兩電極板涂導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水浸濕的紗布分置于胸骨右緣第23肋間和心尖區(qū)，按充電鈕充電到功率達(dá)300J左右，將電極板導(dǎo)線接在電復(fù)律器的輸出端，按非同步放電鈕放電，此時(shí)患者身軀和四肢抽動一下，通過心電示波器觀察患者的心律是否轉(zhuǎn)為竇性；如不成功，隔12min可再行電擊復(fù)律圖2同步電復(fù)律 用維持量洋地黃類藥物的心房顫動患者，停用洋地黃至少1d。復(fù)律前1d給以奎尼丁0.2g，1次/6h，術(shù)前復(fù)查心電圖。手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)前12h靜脈緩慢注射地西泮0.3mg0.5mg/kg或氯胺酮0.5mg1mg/kg麻醉，達(dá)到患者睫毛反射開始消失的深度，電極板放置方法和部位與操作程序同前，充電到150200J（心房撲動者則100J左右），按同步放電鈕放電 3術(shù)后護(hù)理（1）絕對臥床休息24h（2）每半小時(shí)記錄心電監(jiān)測儀上的心率、心律、并測血壓。共重復(fù)上述過程6次。監(jiān)護(hù)時(shí)間至少24h（3）按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，并觀察反應(yīng)（4）觀察電擊局部皮膚有無損傷，并給予處理（5）注意是否有動脈栓塞