H型高血壓研究新進(jìn)展

1、關(guān)注指南新亮點(diǎn) H型高血壓危害與治療中國人民解放軍第三0三醫(yī)院趙子粼提 要H型高血壓的危害H型高血壓優(yōu)化防治方案H型高血壓H-type Hypertension伴有血漿同型半胱氨酸升高(10umol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 中華內(nèi)科雜志 2008, 47 (12)：976-7 胡大一 徐希平卒中繼1993年成為我國致殘率最高的疾病之后，2005年又首次超過腫瘤成為致

2、死率最高的疾病Asian Pacific Region Stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140日本韓國越南緬甸老撾印度尼西亞美國柬埔寨馬來西亞新加坡泰 國菲律賓Incidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 2002中國的卒中死亡已是美國的兩倍以上中國 對(duì)比觀察

3、美國中國腦卒中年發(fā)病(死亡)率70(57)280(128)腦卒中：冠心病（高血壓患者）約1-2：1約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/LSOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2007(39)冠心病和腦卒中高危因素的中美比較高血壓與高同型半胱氨酸血癥（Hcy）同型半胱氨酸的危

4、害日益凸顯，與腦卒中發(fā)生關(guān)系緊密，臨床醫(yī)生必須：重新認(rèn)識(shí)同型半胱氨酸環(huán)境遺傳MTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要代謝酶， 該酶活性的改變能顯著性影響體內(nèi)同型半胱氨酸的水平MTHFR C677T位點(diǎn)（CC CT TT）的遺傳變異屬于常染色體隱性突變帶有677TTT突變基因型個(gè)體，特別在葉酸缺乏時(shí)，呈現(xiàn)異常高的同型半胱氨酸水平MTHFR C677T 變異率存在巨大的地區(qū)差異性MTHFR TT突變基因型病人尤其同時(shí)葉酸缺乏時(shí)會(huì)呈現(xiàn)異常高的同型半胱氨酸水平。我國人群MTHFR突變TT基因型變異率非常高，占到高血壓人群的25%，是全球變異率最高的國家。Am J Epidemiol. 2000; 151:

5、 862877北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-618 HHcyH2S 氧化應(yīng)激ACE血管緊張素原血管緊張素AT1受體血管收縮高血壓纖維化膠原蛋白Hcy致高血壓路徑Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958Hcy可直接導(dǎo)致高血壓的發(fā)生與發(fā)展路徑1路徑2Hcy水平與冠心病患者生存率密切相關(guān)冠動(dòng)脈造影例數(shù)年齡血漿HcyP值正常1652.12.610.590.430.02單支病變2947.11.615.21.81=0.16雙支病變3554.71.617.412.030.053支病變3755.91.419.491.9810umol/L為高同型半胱氨酸血癥

6、（1999年 標(biāo)準(zhǔn)15umol/L） Hcy 腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素-歐美卒中防治指南總結(jié)性強(qiáng)調(diào)-我國卒中防治新策略：從H型高血壓入手中國高血壓75% H型高血壓（伴有HCY升高的高血壓）腦卒中為主要受累器官歐美地區(qū)主要 C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓）冠心病為主要受累器官Go in Front Fight for Stroke and Heart Attack!我國75%的高血壓患者為H型高血壓91%60%75%北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-618北京、上海、南京、西安、哈爾濱、沈陽H型高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)與正常人群相比28倍。051015202530對(duì)照組膽固

7、醇吸煙高血壓 正常的HCY水平 高HCY水平常見危險(xiǎn)因素 JAMA. 1997;277:1775-1781.心腦血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)倍數(shù)H型高血壓提 要H型高血壓的危害H型高血壓優(yōu)化防治方案 降低Hcy 降低血壓 國家I類新藥 全國醫(yī)保品種二十年專利首創(chuàng)組方：降壓藥+葉酸 首創(chuàng)劑量:0.8mg/天葉酸降hcy高效安全防治卒中 依那普利葉酸片依葉臨床三大特性 依從性 協(xié)同性 基因?qū)蛐訦cy參與腎素-血管緊張素系統(tǒng)HHcy硫化氫 氧化應(yīng)激ACE血管緊張素原血管緊張素 AT1受體血管收縮高血壓纖維化膠原蛋白Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958依葉復(fù)方同時(shí)相調(diào)控HC

8、Y及ACEHcy升高不僅直接造成動(dòng)脈粥樣硬化，并且通過減少h2s這一擴(kuò)血管物質(zhì)導(dǎo)致ACE升高，從而引起高血壓，依葉復(fù)方同時(shí)相控制HCY和ACE,利于內(nèi)部機(jī)制優(yōu)化，協(xié)同增效。依葉復(fù)方優(yōu)勢(shì)依葉復(fù)方優(yōu)勢(shì)依葉擁有治療H型高血壓的最佳安全有效劑量葉酸劑量增加（1mg/d），無額外獲益葉酸0.8mg/依那普利10mg組合是最佳配比劑量Arch Intern Med. 2001;161:695-700BMJ.1998; 316; 894-898依葉復(fù)方優(yōu)勢(shì)依葉針對(duì)TT基因修飾配對(duì)療效更佳P=0.35P=0.006 Huo et al. 2010 (paper under review)依那普利葉酸片在突變T

9、T基因型病人中療效顯著優(yōu)于野生CC型病人，有效率達(dá)81.3%依葉復(fù)方優(yōu)勢(shì)循證證實(shí)： 依葉固定復(fù)方治療H型高血壓療效優(yōu)于單方聯(lián)用組間相對(duì)有效率提高了22.3%孫寧玲等.中國新藥雜志,2009,18(17):1635-40依葉復(fù)方優(yōu)勢(shì)依葉的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥H型高血壓（伴有同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓）適用人群：檢測(cè)hcy高于10umol/l的高血壓患者經(jīng)驗(yàn)用藥：有卒中家族史 40歲以上的男性高血壓患者 中高危高血壓患者 伴有各種并發(fā)癥的高血壓患者Z Kardiol 93:439453 (2004)依葉的臨床應(yīng)用口服，每日半片-1片血壓控制不理想者與其他降壓藥物聯(lián)用，首選噻嗪類利尿劑、CCB服用3-

10、4個(gè)月有明顯效果。建議終身服用利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEI阻滯劑阻滯劑2007年歐洲高血壓指南降壓藥物組合-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控項(xiàng)目組重視中國高血壓特點(diǎn)（H型高血壓）HHCY是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)高血壓高危分層管理HHCY檢測(cè)具有臨床診斷、篩查和防治干預(yù)價(jià)值的界值是10mol/L采用多效固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片（依葉）”，治療伴有同型半胱氨酸升高的（ 10mol/L ）高血壓，發(fā)揮依葉同時(shí)降壓降同型半胱氨酸的特點(diǎn)，進(jìn)而突顯依葉降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)效性，提高患者長期防治的依從性小 結(jié)腦卒中是我國居民第一位死因H型高血壓增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)28倍我國約75%的高血壓患者為H型高血壓依那

11、普利葉酸片H型高血壓優(yōu)化防治方案謝謝！ 請(qǐng)控制H型高血壓常用藥品的正確服用方法 XXX中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項(xiàng) 時(shí)常會(huì)聽說一些人們?cè)诜盟幤窌r(shí)常會(huì)發(fā)生的一些問題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問題。還有一些，人們直接也不看藥品說明書，或不記得醫(yī)生的囑咐，服用了錯(cuò)誤的量或錯(cuò)誤的藥之類的種種問題。 今天就來跟大家按給藥途徑、服用時(shí)間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們?cè)诜幹霸撟⒁庖恍┦裁础?口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平穩(wěn)和相對(duì)安全的特點(diǎn)。常見的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和

12、溶液劑等，根據(jù)藥物本身特點(diǎn)和疾病治療需求又設(shè)計(jì)了各種緩、控釋口服制劑和咀嚼片、含化片、漂浮片等定點(diǎn)釋放或發(fā)揮局部作用的口服制劑?；颊咭庾R(shí)不清或其他原因造成的不能完成吞咽動(dòng)作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術(shù)患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術(shù)期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發(fā)揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數(shù)生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進(jìn)行過藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)方面的研究，說明書上對(duì)給藥劑量和用藥次數(shù)均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，不得隨意更改。多數(shù)藥品1日2次或1日3

13、次，但緩釋、控釋制劑逐年增加，減少了患者用藥次數(shù)，患者用藥時(shí)應(yīng)注意根據(jù)藥品說明書加以區(qū)別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機(jī)體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認(rèn)真閱讀藥品說明書 口服藥劑型與使用特點(diǎn)口服液體制劑口服固體制劑優(yōu)點(diǎn)：吸收快好使用方便缺點(diǎn)：定量不準(zhǔn)易霉變合 劑口服劑糖漿劑優(yōu)點(diǎn)：作用平穩(wěn)攜帶方便缺點(diǎn)：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對(duì)于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開水沖化后，立即服用。對(duì)于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開水沖化，以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用?？诜w粒劑注意事項(xiàng)抗生素顆粒劑，用涼開水沖化后

14、不可長時(shí)間放置。因?yàn)榭股卦诟邷睾陀兴臈l件下，容易分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)，不僅降低療效，還可使人產(chǎn)生過敏反應(yīng)。口服片劑或膠囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時(shí)間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺前服。最后，服藥前洗凈雙手，準(zhǔn)備一杯200毫升左右的溫開水，先喝一口水潤濕一下口腔和食道，再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時(shí)咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動(dòng)1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等為增加藥品吸收速度而迅速起效，應(yīng)進(jìn)行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設(shè)計(jì)目標(biāo)為通過咀嚼運(yùn)動(dòng)粉碎藥物增

15、加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏膜保護(hù)劑，如復(fù)方谷氨酰胺顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護(hù)膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開水送服為宜，尤其是含蛋白質(zhì)或益生細(xì)菌類成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，也不宜熱開水送服?？诜幤芬运头砸槐繛橐?，過多飲水沒有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量?？诜后w制劑使用注意事項(xiàng)合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使用時(shí)應(yīng)搖勻后服用止咳糖漿類口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護(hù)膜

16、，影響療效，因此使用時(shí)不得以水送服?？诜后w制劑多為非最終滅菌制劑，使用時(shí)應(yīng)觀察澄明度；發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀應(yīng)仔細(xì)辨別是否為霉菌。口服液體制劑應(yīng)常溫儲(chǔ)存，冷藏后沉淀增多?？诜后w制劑有效期較短（多為6個(gè)月），不得長期儲(chǔ)存。服用劑量盡量準(zhǔn)確，無量杯應(yīng)按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響 現(xiàn)代藥動(dòng)學(xué)的研究表明，許多藥物在體內(nèi)的吸收利用， 不但明顯受胃內(nèi)食物和合并用藥的影響， 而且服藥時(shí)機(jī)也可影響療效。 按時(shí)口服藥品優(yōu)點(diǎn)： 有利于達(dá)到藥物的最佳吸收。 有利于獲得最佳治療效果。 有利于減輕不良反應(yīng)。 有利于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素

17、B2 飯后服可使藥物緩慢進(jìn)入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛腸溶片等空腹服用，將會(huì)加重不良反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，否則療效降低。飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響栓 劑 用時(shí)將栓劑取出，以少量溫水濕潤后，戴上指套，輕輕塞入肛門內(nèi)。對(duì)于起全身作用的栓劑，需塞入肛門內(nèi)2厘米處，以達(dá)到直腸部位，保證藥物吸收。對(duì)于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應(yīng)清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦

18、，然后按摩患處1-2分鐘，以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、魚石脂軟膏、曲安奈德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會(huì)使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時(shí)，應(yīng)將噴嘴伸入鼻腔內(nèi)，按下噴霧閥時(shí)，不可吸氣，以免藥物隨氣流進(jìn)入肺部，產(chǎn)生不良反應(yīng)。 在使用肺部氣霧劑時(shí)，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對(duì)準(zhǔn)咽部，先呼氣，在深深吸氣的同時(shí)立即按壓閥門，使藥霧充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。注意事項(xiàng)：如有藥水進(jìn)入口腔，不可咽下，須用水漱口數(shù)次。用藥以后，須用溫開水漱口數(shù)次，防止殘留藥物對(duì)口腔或消化道產(chǎn)生不良反應(yīng)。正確的藥物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡

19、前服用3清晨服用4不宜用熱水送服5服后宜多喝水的藥6其他7餐前服藥 指飯前30-60分鐘前服藥。飯前胃的食物少，有利于藥物與胃壁充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用。凡對(duì)胃無刺激性或需要作用于胃壁的藥物應(yīng)飯前服用有利于加劇吸收。健胃藥，抗酸藥，收斂藥，解痙藥，胃粘膜保護(hù)劑，腸道抗感染藥等治療胃腸道疾病的藥物，均應(yīng)在飯前半小時(shí)至1小時(shí)服用。如胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁、腸溶制劑蘭索拉唑腸溶片等。清晨空腹服藥 因空腹時(shí)，胃和小腸已基本沒有食物，胃排空快。此時(shí)服用藥物迅速到達(dá)小腸，吸收充分，作用迅速有效。如抗結(jié)核藥利福平膠囊，空腹服藥，沒有食物影響藥物吸收，血藥濃度可達(dá)高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容積性瀉藥硫

20、酸鎂也宜空腹服用，保持高藥物濃度，充分發(fā)揮藥物的療效，以達(dá)到導(dǎo)瀉的作用。凡因胃內(nèi)食物影響吸收藥物，均應(yīng)在空腹服用，如驅(qū)蟲藥，鹽類瀉藥等。（二）餐后服用 指飯后15-30分鐘后服藥。飯后服藥食物會(huì)影響藥物與胃壁接觸，所以對(duì)胃壁刺激性大的藥物易飯后服用，飯后服用可以增加藥物吸收的藥物，這些藥物可在飯后服用。如阿莫西林膠囊、奧硝唑分散片等。 指睡前15-30分鐘服藥。神經(jīng)衰弱的失眠患者服用的鎮(zhèn)靜催眠藥，睡前服可加快和保證睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（魯米那）等。（三）睡前服用2、平喘藥：哮喘多在凌晨發(fā)作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶堿，止喘效果更好。 3、降血脂藥：瑞舒伐他汀辛伐他

21、?。ㄊ娼抵┲赝灼⑼蟹ニ♀}片 以上這些降血脂藥提倡睡前服。因?yàn)楦闻K合成脂肪的峰期多在夜間，晚上服用，有助于提高療效。4、抗過敏藥：苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏、賽庚啶等服后易出現(xiàn)嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、鈣劑：以清晨和睡前服為佳，以減少食物對(duì)鈣吸收的影響；若選用含鈣量高的鈣爾奇D，則宜睡前服，因?yàn)槿搜}水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使鈣得到更好的利用。必要時(shí)服藥 指病情需要時(shí)服藥。如退熱鎮(zhèn)痛藥復(fù)方阿斯匹林在發(fā)燒或疼痛時(shí)服用?？箷瀯?dòng)藥在乘車、乘船、乘飛機(jī)前服用。頓 服 指病情需要一次性服藥。某些病如腎病綜合癥、頑固的支氣管哮喘，需長期服用糖皮質(zhì)激素來控制病情時(shí)，采用頓服法，即將每日的總量，在每晨一次頓服，正好與正常的人體激素分泌高峰一致，對(duì)促皮質(zhì)激素及腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小，從而減輕長期用藥引起的不良反