腸外營養(yǎng)支持與臨床課件

1、山東省千佛山醫(yī)院 解建腸外營養(yǎng)支持與臨床1住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有3050的住院患者合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而ICU患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達(dá)100%。營養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響患者康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡的常見原因。2合理的營養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、減少患者的花費(fèi)，降低死亡率。而腸外營養(yǎng) (PN)在營養(yǎng)支持中占有重要的地位，是危重患者搶救、治療的重要組成部分。3嚴(yán)重高血糖尚未控制 早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2

2、006年5月 PN禁忌癥5通常采用兩種方法按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =65.5 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：體重；H：身高；A：年齡)營養(yǎng)需要量的計(jì)算6其中即要考慮到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重, 又要考慮到患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實(shí)際體重等因素。根據(jù)綜合因素來確定營養(yǎng)的需求量，是目前臨床應(yīng)用較多的一種方法。按實(shí)際情況計(jì)算7營養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白組成每日提供的非蛋白熱卡1540Kcal/kg熱量來源非蛋白熱卡采用糖和脂肪雙能源供給糖脂比例=3:2

3、或1:1非蛋白熱卡:氮=100250:18是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。供給較高的非蛋白熱卡(9.3Kcal/g)。臨床常用長鏈脂肪乳(LCT)和中長鏈混合脂肪乳(MCT/LCT)。 脂肪乳10早期給予患者的熱量可根據(jù)患者的具體情況確定，一般在1525kcal/(kg.d)即可，患者病情穩(wěn)定后可以逐漸增至3540kcal/(kg.d)。12熱卡按20kcal/(kg.d)計(jì)算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal)8.5%樂凡命

4、1000ml(供氮85/6.25=13.6g)安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1:315液體總量約2000ml一體重60kg患者早期PN需要量PN應(yīng)用舉例14參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度不良 下降 下降 下降體重(%) 1020 2040 40中上臂肌圍(%) 80 6080 60白蛋白(g/L) 3035 2130 21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 1.501.75 1.001.50 1.00肌酐/身高指數(shù)(%) 6080 60淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1200 8001200 800營養(yǎng)狀況的評價(jià)158-12 hr4-7 hr3-5 hr軟包裝 糖FATAA多瓶串連 多瓶營

5、養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合共同輸入。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。PN類型16全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最為常用的一種。既將所有腸外營養(yǎng)液先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注，此法使?fàn)I養(yǎng)液輸入更方便。而多種營養(yǎng)素混合后同時輸入，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加 充分、合理。PN類型17要配置臺、嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)和較為熟練的配制人員。操作不當(dāng)，有可能造成污染或影響其穩(wěn)定性。AIO人工配置存在的問題配置中心的建立需要大量投資。配置時間長，產(chǎn)出有限，難以完全滿足需要。18工業(yè)化三升袋逐漸取代自配腸外營養(yǎng)液在瑞士，83%的PN采用工業(yè)化二腔袋或三腔袋。02040608010083%17%1.P

6、ichard C.,et al. Clin Nutr,20(4):345-50,200120卡文國內(nèi)第一個工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋21卡文主要類型 1920ml 1440ml總能量 1400Kcal 1000Kcal非蛋白熱卡 1200Kcal 900Kcal重量滲透壓 830mosm/kg.H2O容積滲透壓 830mosm/L23短期使用PN( 7d )經(jīng)外周靜脈輸注PN的滲透壓 16 C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸 不含雙鍵 椰子油單不飽和脂肪酸 含有一個雙鍵 橄欖油多不飽和脂肪酸 含2 個以上雙鍵 魚油第一個雙鍵位置-9脂肪酸( n-9) 油酸;存在于植物或動物脂肪-6脂肪酸(n-6) 亞油酸(AA);

7、主要存在于植物脂肪-3脂肪酸(n-3) -亞麻酸, 主要存在于深海魚油38第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含較少的多不飽和脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及3LCT(含大豆油)英脫利匹特 MCT/LCT (含橄欖油、大豆油)力能(大豆油/MCT/橄欖油/魚油)尤文脂肪乳的發(fā)展39LCT對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用，進(jìn)入線粒體時需要肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，容易造成肝臟的脂肪浸潤。MCT可明顯減輕阻抑作用和肝臟的脂肪浸潤，進(jìn)入線粒體時不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)。40MCT在肝細(xì)胞內(nèi)直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行-氧化41MCT與LCT脂肪乳的主要區(qū)別如下 對蛋白質(zhì)代謝的影響 對肝功能和肝臟完整性的影響血漿廓清率42-3脂肪酸的主要生物性優(yōu)勢增

8、加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性調(diào)節(jié)免疫、抑制腫瘤生長平抑炎癥反應(yīng)改善微循環(huán)抗血栓及抗動脈粥樣硬化 -3脂肪酸43-3脂肪酸能阻斷過度炎癥反應(yīng)輸注-3脂肪酸改變細(xì)胞膜-3:-6競爭性的抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶促進(jìn)抗炎因子產(chǎn)生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過度炎癥反應(yīng)44促進(jìn)抗炎因子釋放抑制促炎因子釋放阻斷過度炎癥反應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體免疫力減少感染及并發(fā)癥保護(hù)重要臟器功能防止MODS的發(fā)生提高重癥患者生存率-3脂肪酸45尤文-第一個含-3脂肪酸的脂肪乳劑使用劑量 12ml/(kg.d)每100ml尤文含有精制魚油10.0g(10)

9、總熱量112kcal滲透壓 308376 mosm/LPH值 7.58.746對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油(B級)。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦意見中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月 47生長激素由腺垂體前部嗜酸細(xì)胞合成，分泌受下丘腦生長激素釋放激素控制。具有促生長、促代謝作用，分泌量隨年齡增長而減少。481985年，重組人生長激素(rhGH)通過基因工程合成并正式在臨床使用。近些年，其促進(jìn)合成代謝以及提高患者抗病能力的作用越來越受到重視，并被認(rèn)為是一種調(diào)理性和治療性的營養(yǎng)物質(zhì)。49rhGH主要作用促使內(nèi)源性蛋白質(zhì)合成增強(qiáng)免疫力及抗炎癥能力改善重要臟器功能促使腸黏膜細(xì)胞增殖、修復(fù)50深靜脈置管后立即拍胸片，明確導(dǎo)管的位置一般監(jiān)測PN的監(jiān)測注意患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)量嚴(yán)格記出入量維持均勻的輸注速度，最好用輸液泵注意神志、循環(huán)和呼吸等重要臟器的變化51特殊監(jiān)測PN應(yīng)用3d內(nèi)，每天查血生化、肝腎功、及血、尿、便常規(guī)，病情穩(wěn)定后隔1或2d檢查1次，逐步過度到每周檢查12次PN應(yīng)用5d內(nèi)，每天查血糖46次，并針對檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整胰島素用