巴塞羅那宣言課件

1、巴塞羅那宣言20042003年12月SCCM等11家學(xué)會(huì)制定了“嚴(yán)重膿毒征和膿毒性休克治療指南”概念： 1、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： 由嚴(yán)重的（感染或非感染因素）生理?yè)p傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。 具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：（1）體溫380 C或360 C；（2）心率90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或過(guò)度通氣，PaCO 232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒細(xì)胞10%。3、重癥膿毒癥（severe sepsis）：膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。4、感染性休克；由嚴(yán)重感染引發(fā)的低血壓現(xiàn)象并對(duì)補(bǔ)液不迅速生效。5、MODS/MOF：M

2、ODS：功能障礙指某個(gè)器官不能維持其自身功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。原發(fā)性MODS：由某種明確的生理?yè)p傷直接作用的結(jié)果。繼發(fā)性MODS：非由原始損傷直接引起，是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。MOF：在急性生理?yè)p傷情況下，2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)發(fā)生功能衰竭。器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（Fry1991）：（1）肺功能衰竭：需要人工呼吸持續(xù)5天以上；（2）腎功能衰竭：肌酐血濃度176.8mol/L，或原先患有腎臟病者血肌酐水平較收治當(dāng)初增高一倍；（3）肝功能衰竭：膽紅素濃度34.2 mol/L或轉(zhuǎn)氨酶水平較正常值增高一倍；（4）應(yīng)急性胃腸道出血：需要在24小時(shí)內(nèi)輸入400ml全血，不論其原因?yàn)榧僭O(shè)性應(yīng)激潰瘍或經(jīng)內(nèi)

3、鏡或手術(shù)證實(shí)的急性胃潰瘍。2 、若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812 cm H2，而ScvO2或SvO2 仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和（或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20 gkg1min1)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級(jí)別：B級(jí))。 三、抗生素治療1、 診斷嚴(yán)重感染后1 h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別：E級(jí))。2、 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別：D級(jí))。四、控制感染源1、 評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別：E級(jí))。 2、 根據(jù)患者的具體情況

4、，通過(guò)權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別：E級(jí))。3、 若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí)，盡可能控制感染源(推薦級(jí)別：E級(jí))。4、 若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí)，在建立其他的血管通路后，應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別：E級(jí))。 五、液體治療 1、 復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別：C級(jí))。 2、 對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即在30 min內(nèi)輸入5001 000 ml晶體液或300500 ml膠體液，同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓

5、升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別：E級(jí))。 六、升壓藥的應(yīng)用 1、 如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別：E級(jí))。2、 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別：D級(jí))。 3、 小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別：B級(jí))。4 、條件許可的情況下，應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別：E級(jí))。5、 對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥，

6、血壓仍不能糾正的難治性休克患者，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04 U/min(推薦級(jí)別：E級(jí))。 七、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用1、 充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別：E級(jí))。2、 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別：A級(jí))。九、重組活化蛋白C(rh-APC)對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者，若無(wú)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，推薦早期

7、使用rh-APC(推薦級(jí)別：B級(jí))。十、血液制品的應(yīng)用1、 一旦組織低灌注糾正，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白70 g/L時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度達(dá)到7090 g/L(推薦級(jí)別：B級(jí))。 2、 嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別：B級(jí))。3、 沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí)，沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別：E級(jí))。 十一、感染所致ALI和/或ARDS的機(jī)械通氣 1、 ALI和/或ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓，早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6 ml/kg)，使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)

8、30 cm H2O(推薦級(jí)別：B級(jí))。 2、 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常，即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別：C級(jí))。 3、 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別：E級(jí))可根據(jù)不同的FiO2設(shè)置PEEP： FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20246 、當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT)，以評(píng)估是否可以脫機(jī)。其條件包括：清醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

9、定(未使用升壓藥)；無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變；需要低的通氣條件及PEEP；面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。如果SBT成功，則考慮拔管。SBT時(shí)可采用5 cm H2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別：A級(jí))。十二、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用1 、首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)估(推薦級(jí)別：B級(jí))。2、 無(wú)論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整用藥劑量 (推薦級(jí)別：B級(jí))。 3、 肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn)，應(yīng)避免使用(推薦級(jí)別：E級(jí))。 十三、控制血糖1、 嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3 mm

10、ol/L(150 mg/dl)。研究表明，可通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平。早期應(yīng)每隔3060 min測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每4 h測(cè)定一次(推薦級(jí)別：D級(jí))。2、 嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦級(jí)別：E級(jí)) 十五、碳酸氫鹽治療 pH7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別：C級(jí))。 十六、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防 嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者，推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級(jí)別：A