電視胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

1、電視胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用 背 景食管癌是消化道多發(fā)腫瘤之一開胸食管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并消化道重建仍然是治療食管癌的經(jīng)典外科方法食管癌術(shù)后的大小并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 70%80%，住院死亡率也高達(dá)4%7%Pierre AF, Luketich JD. Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagusJ. Surg Oncol Clin N Am,2002 ,11:337-350手術(shù)演變小切口輔助電視胸腔鏡食管癌根治

2、術(shù)電視胸腔鏡食管癌根治術(shù)縱隔鏡下食管癌根治術(shù)胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù) 2007年1月2009年5月，我院采用電視胸腔鏡Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療胸段食管癌32例一、臨床資料一般資料性別男27例女5例年齡58.29.7歲 （4571歲）食管腫瘤位置食管中段癌29例食管下段癌3例術(shù)前檢查術(shù)前均行食管鏡取活檢明確診斷術(shù)前作食管鋇透及胸腹部CT檢查，術(shù)前腫瘤分期III期，排除腫瘤明顯外侵或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前均作血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查，能耐受單肺通氣二、手術(shù)方法 一、胸部操作麻醉全身靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管插管完全單肺通氣是手術(shù)成功的前提

3、 手術(shù)切口和手術(shù)醫(yī)師位置左側(cè)90臥位，并略前傾，右胸入路肩胛下角線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，持鏡者站在病人背側(cè)第3肋間腋后線、第6肋間腋前線為主要操作孔，主刀者站在病人背側(cè)中間鎖骨中線第4肋間輔助孔，作為吸引、拉鉤用腔鏡孔操作孔操作孔輔助孔奇靜脈離斷先用超聲刀切開奇靜脈弓上下縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能被游離endoGIA鉗閉離斷奇靜脈 游離切斷奇靜脈食管的游離用五葉爪形拉鉤將肺拉向前外方，充分暴露后縱隔用抓鉗探查食管腫瘤，估計(jì)能否切除切開縱隔胸膜，先分離下段正常食管用紗條穿過食管作牽引，顯露食管與周圍組織間隙，以便分離用超聲刀作分離向上分離至胸廓入口，向下分離至食管裂孔，但暫不與腹腔打通食管的游

4、離游離食管淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)報(bào)道，胸腔鏡下淋巴結(jié)并不困難食管旁淋巴結(jié)在游離食管時(shí)一并清除能清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管旁、隆突下、下肺靜脈旁、下肺韌帶旁、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃腹部操作 體位平臥頭高腳低 30位雙下肢張開呈“大”字型 氣腹氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力2kPa左右 手術(shù)切口臍下緣作腹腔鏡觀察孔腹直肌兩側(cè)臍上3cm及左右腋前線肋緣下3cm為4個(gè)操作孔 操作孔操作孔操作孔操作孔腔鏡孔胃的游離用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃短血管及賁門周圍血管胃的游離游離并暴露胃左動(dòng)脈，以endoGIA或血管夾閉合離斷胃

5、左動(dòng)脈游離上至膈肌食管裂孔，但暫不與胸腔相通以維持腹壓，下至幽門遠(yuǎn)端胃的游離最后游離食管膈肌裂孔，并用無(wú)齒環(huán)鉗擴(kuò)大膈肌裂孔至6cm劍突下做5cm小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃將管狀胃最高點(diǎn)與下段食管結(jié)扎線連接后送入胸腔胃短血管離斷脾 臟胃 底胃左動(dòng)脈離斷打開食管裂孔頸部操作 選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管將胸段食管從頸部切口引出，同時(shí)將管狀胃經(jīng)食管床上提至頸部胃底最高點(diǎn)與食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)放置鼻胃管，完成前壁吻合三、結(jié) 果 本組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸開腹病例32例患者腫瘤分期為T1N0M0T2N1M0，術(shù)后病理皆為鱗狀細(xì)

6、胞癌淋巴結(jié)清掃9.03.5個(gè)術(shù)中估計(jì)失血量：210.9130.5 ml手術(shù)時(shí)間：330.639.5min VATS時(shí)間：95.020.4min 腹腔鏡手術(shù)時(shí)間：180.330.0min術(shù)后4872 h內(nèi)拔除胸腔引流管術(shù)后未出現(xiàn)呼吸衰竭，胃扭轉(zhuǎn)，肺部感染，膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥乳糜胸及頸部吻合口瘺各一例，保守治療均治愈住院時(shí)間：13.54.5d四、討 論隨著VATS不斷發(fā)展，食管癌的VATS手術(shù)病例報(bào)告越來(lái)越多因其創(chuàng)傷小，能做到淋巴結(jié)清掃而被認(rèn)為符合食管外科的發(fā)展要求Higashino M, Takemura M. Indication and limitation of endoscopic sur

7、gical procedure for esophageal cancer J. Gan To Kagaku Ryoho, 2004, 31:1481-1484隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備及器械的更新改進(jìn)，使腔鏡下游離胃成為可能2000年，Luketich等首次報(bào)道了胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy J. Ann Thorac Surg, 2000, 70: 906-912 適應(yīng)證的選擇 術(shù)前胸腹部CT檢查及食管鋇透了解腫塊外侵程度及病變長(zhǎng)度，進(jìn)行食管癌

8、分期一般選擇I期及II期患者為宜對(duì)已經(jīng)嚴(yán)重粘連和外侵的腫塊則不宜在腔鏡下手術(shù)，應(yīng)轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)經(jīng)胸、腹常規(guī)開放手術(shù)手術(shù)體會(huì) 應(yīng)用超聲刀游離食管及胃方便可行，能進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃注意避免損傷胸導(dǎo)管及奇靜脈胃左動(dòng)脈的處理是腹部操作的關(guān)鍵，采用endoGIA或血管夾可以縮短處理血管的時(shí)間 胸腔操作時(shí)盡量避免與腹膜打通；腹腔操作時(shí)，應(yīng)等到胃全部游離完成后再將膈肌裂孔打開，可以避免氣腹時(shí)的高壓氣體流入胸腔對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生影響劍突下行一約5cm切口，以便進(jìn)行管狀胃的制作，也便于術(shù)中安置經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)行腹部引導(dǎo)本組有2例患者采用管狀胃經(jīng)胸骨后途徑與頸部食管吻合，其中1例發(fā)生吻合口瘺其余均采用經(jīng)食管床途徑與頸部食管吻

9、合，未出現(xiàn)吻合口瘺原因可能是食管床途徑符合生理特點(diǎn)，胸骨后途徑吻合口張力較食管床途徑吻合口張力大，血供相對(duì)較差五、小 結(jié)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌臨床操作可行避免了胸腹部大切口，減輕患者術(shù)后疼痛，具有恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，近期療效良好的優(yōu)點(diǎn)但是，本組患者的長(zhǎng)期生存率如何，淋巴結(jié)清掃范圍能否達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)一致，值得進(jìn)一步研究Thanks案例1 頸椎病案例1 頸椎病患者，男，50歲，受風(fēng)著涼后覺左側(cè)頸根部、肩部、上臂疼痛，咳嗽、噴嚏時(shí)加重，檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸部僵硬，向右側(cè)傾斜，頸部活動(dòng)受限，頭頸后仰及向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，頸部有壓痛，左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛區(qū)與肩部均有壓痛，并向左側(cè)上肢放射。X 線平片

10、發(fā)現(xiàn)頸曲有輕度側(cè)彎，椎間孔變窄。問題：1.本病例疼痛的原因、同椎間孔變窄的關(guān)系？哪些因素會(huì)引起這樣的椎間孔變窄？2.描述頸椎的結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈的行程。3.腦的血液供應(yīng)來(lái)源如何？4.頸椎病人如何選好枕頭？5.如何預(yù)防頸椎病的發(fā)生？腦的血液供應(yīng)由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大系統(tǒng)供血。 1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）：右側(cè)的頸總動(dòng)脈起自頭臂干動(dòng)脈，左側(cè)的頸總動(dòng)脈直接起自主動(dòng)脈弓。頸動(dòng)脈系統(tǒng)的主血管為頸總動(dòng)脈，每側(cè)一根，分別提供一側(cè)顱腦的供血。分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈分支供應(yīng)頭皮、顱骨、硬膜及頜面部器官，頸內(nèi)動(dòng)脈則向上走行穿顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，分支供應(yīng)垂體、眼球及大腦等，其主要延續(xù)性分支為大腦前動(dòng)

11、脈和大腦中動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈的分叉部是最容易發(fā)生粥樣硬化狹窄的部位，狹窄嚴(yán)重時(shí)就會(huì)造成腦供血不足。人的大腦分為左右半球，兩半球之間的血液供應(yīng)既相對(duì)獨(dú)立，又有互相的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理吻合系統(tǒng)。每一側(cè)的半球都有三根主要的供血?jiǎng)用}，分別為大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。 2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）：起自鎖骨下動(dòng)脈。主要分支：小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、其末端發(fā)出雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。原發(fā)性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個(gè)纖維軟骨性實(shí)體而使椎間盤狹窄。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而退變，并出現(xiàn)破裂，發(fā)生髓核脫出，同時(shí)纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤的狹窄。最后是軟骨板

12、的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死。 繼發(fā)性病變因?yàn)轭i椎間盤發(fā)生退行性病變之后，物理性能也發(fā)生相應(yīng)的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。 耐壓性減低：由于耐壓性能差，當(dāng)頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時(shí)，變性的頸椎間盤也可以發(fā)生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或重疊，椎間孔的上下徑變小。 耐牽拉力的減低：因?yàn)轭i椎間盤耐牽拉能力的減低，當(dāng)頸椎作屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象，包括椎間盤的活動(dòng)度增大，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生；黃韌帶、項(xiàng)韌帶變性，軟骨化和骨化的改變。因?yàn)樽甸g盤向外

13、突起，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚于該空隙內(nèi)的血液和組織液可以機(jī)化而形成椎體骨刺。另外，相鄰兩椎體的失穩(wěn)，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起骨質(zhì)增生而形成骨刺。 頸椎，指頸椎骨，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個(gè)椎間盤。每個(gè)頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成。椎體呈橢圓形的柱狀體，與椎體相連的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓

14、就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。椎動(dòng)脈由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，左右各一，穿過頸椎兩側(cè)五個(gè)橫突孔，經(jīng)枕骨大孔上升到顱內(nèi)后，兩條椎動(dòng)脈在腦橋椎動(dòng)脈多普勒頻譜波形下緣匯合在一起，形成一條粗大的基底動(dòng)脈。為了有效維持頸椎的生理屈度，使頸部肌肉充分放松，應(yīng)將枕頭調(diào)整為中間低、兩端高、頸肩緣稍高、對(duì)緣低的類馬鞍狀。合理枕頭應(yīng)是質(zhì)地松軟，無(wú)彈性（鴨絨、小米殼較好，不用海綿）、長(zhǎng)方形。由于每個(gè)人的身材有大小，肩寬有個(gè)體差異，因此，枕頭兩端高度因人而異；也由于枕頭內(nèi)填充物具有可壓縮性，因此，要定期補(bǔ)充填充物，以確保維持頸椎生理屈度。為此，枕頭在制做時(shí)應(yīng)考慮具可調(diào)節(jié)性

15、，也要利于變換枕頭高度，適應(yīng)不同的睡姿（仰、側(cè)臥）。 1. 醫(yī)療體育保健操的鍛煉：無(wú)任何癥狀者，可以每日早、晚各數(shù)次進(jìn)行緩慢低頭、仰頭、左右旋轉(zhuǎn)頸部及側(cè)屈頸部的運(yùn)動(dòng)。 2. 避免長(zhǎng)期低頭姿勢(shì)：工作中應(yīng)特別注意避免將頸部固定在長(zhǎng)期低頭伏案辦公的姿勢(shì)，這種體位使頸部肌肉長(zhǎng)期受到牽拉，易發(fā)生頸背肌勞損。所以，需要改變這種姿勢(shì)，如將文件斜置墊高閱讀及書寫等。 3. 頸部放置在生理狀態(tài)下休息：放置于中立位為宜，一般成年人頸墊高約10公分高度較好，“高枕無(wú)憂”的說法不妥，高枕有害健康。躺在沙發(fā)上，頸置于扶手上看電視或睡覺，同樣也是有害的不良姿勢(shì)，其道理如同長(zhǎng)期低頭工作有害的道理一樣。 4. 嚴(yán)防頸部外傷：如乘坐小臥車時(shí)睡覺，而且不系安全帶，當(dāng)緊急剎車時(shí)，也極易發(fā)生意外傷害，嚴(yán)重者高位截癱。 5. 加強(qiáng)頸