NHL護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房非霍奇金淋巴瘤（NHL） 護(hù)理查房時(shí)間：2017-02-17地點(diǎn)：血液二護(hù)士長(zhǎng)辦公室主持人：護(hù)士長(zhǎng)參加人員：血液二全體護(hù)士基本情況姓名：李XX性別：男年齡： 61歲病區(qū)： 血液二病區(qū)床號(hào)： 15床住院號(hào)：1319840診斷： 非霍奇金淋巴瘤 護(hù)理體檢 T:37.5 P: 100次/分 R:20次/分 BP：120/80mmHg 神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情自然，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，右頸淺表淋巴結(jié)腫觸及腫大，質(zhì)硬如額，雙側(cè)結(jié)膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3mm，對(duì)光反射存在，牙齦未見(jiàn)活動(dòng)性出血，伸舌居中，無(wú)震顫，咽無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸軟，無(wú)抵抗，胸骨壓痛陰性，雙肺呼吸音

2、清，未及明顯干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起及異常波動(dòng)，心臟相對(duì)濁音界不大，心率130次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音。有脈搏短絀，無(wú)水沖脈、奇脈和交替脈。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。腹部正中見(jiàn)一長(zhǎng)約16cm的縱行手術(shù)切口，未拆線。左側(cè)腹部見(jiàn)一4*4cm2造瘺口接肛袋，腸粘膜紅潤(rùn)，造瘺口周?chē)つw無(wú)紅腫糜爛。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：6分Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：19分Barther評(píng)分：50分病程變化2017-1-23 T:37.5 ，予抗感染治療2017-1-24 行PICC置管，行COP化療，記24小時(shí)尿量2014-2

3、-8 行R-CHOP化療治療靜脈輸液： 哌拉西林他唑巴坦、康萊特 、欖香烯，艾司奧美拉唑、 地塞米松、 思美泰、 12種復(fù)合維生素、莫西沙星 口服藥：鹽酸曲美他嗪、地高辛、硝酸異山梨酯、螺內(nèi)酯、呋塞米、替比夫定護(hù)理診斷 體溫升高排便模式的改變自我形象紊亂自理能力受限知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥感染的可能、造瘺口相關(guān)并發(fā)癥、化療藥物不良反應(yīng)、導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)、跌倒墜床的危險(xiǎn)排便模式的改變護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間適應(yīng)現(xiàn)有排便模式護(hù)理措施1、食物要新鮮、干凈、衛(wèi)生，少食太油膩的食物，應(yīng)避免食用容易引起腹瀉的食物如：咖喱、牛奶、冷飲、辛辣食品、各種酒類等。 2、適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度增加腹壓，導(dǎo)致人工肛門(mén)腸粘膜

4、脫出。3、教會(huì)患者進(jìn)行自我護(hù)理，如肛門(mén)袋的使用、局部皮膚的護(hù)理等。4.平衡膳食、合理營(yíng)養(yǎng)、適量的膳食纖維、避免高脂肪餐、補(bǔ)充充足水分、規(guī)律進(jìn)餐、定食定量。多食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。 自理能力受限護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活所需得到滿足。護(hù)理措施：1做好晨晚間護(hù)理，保持床單元整潔，及時(shí)更換污染的床單被套及病員服。2協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。3每3060分鐘巡房一次，了解病人所需及時(shí)予以解決。4將床頭鈴及生活用品放置于易取處，并教會(huì)病人正確使用床頭鈴的方法 。知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能夠掌握疾病治療的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.向患者講解有關(guān)NHL的相關(guān)知識(shí)及定期檢查某些指標(biāo)的意義。2.耐心解

5、答患者及家屬提出的各種問(wèn)題，講解疾病進(jìn)程及治療方法。3.介紹本病治療效果，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。潛在并發(fā)癥感染的可能 護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間感染能得到及時(shí)有效的控制護(hù)理措施1、做好保護(hù)性隔離，在接觸病人前/后認(rèn)真洗手，減少探視入員。病人戴口罩，勿到人群聚集的地方活動(dòng)，尤其是不要與患有感冒的病人接觸2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30min，每日床單元消毒機(jī)消毒1小時(shí)，地面和床單元每日消毒，被服勤更換，保持清潔。 3、指導(dǎo)病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前、便后要認(rèn)真洗手；不食不潔的生食；勤剪指甲，用溫水全身擦洗干凈，保持全身皮膚清潔；每周清洗頭發(fā)1次。 4、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好口腔、眼

6、、鼻腔、肛周及外陰部的護(hù)理。5、保持良好的排便習(xí)慣，每次便后清洗外陰及肛周。予1:5000呋喃西林坐浴。6、各類操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。 7、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。造瘺口相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間造瘺口得到妥善護(hù)理護(hù)理措施1.觀察造病口腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無(wú)回縮、出血及壞死。造口部位黏膜顏色紅潤(rùn)，富有光澤，表示血供良好，暗紅色也屬于正常，若黏膜呈暗紫色或黑色則說(shuō)明造口腸管血供有障礙，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系。 2.使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說(shuō)明腸蠕動(dòng)良好。3.注意觀察造瘺口周?chē)つw有無(wú)紅腫、破潰、糜爛，保護(hù)造口周?chē)つw，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚，3-4天更換造口袋。化療藥物的不良反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人未發(fā)生心力衰竭及出血性膀胱炎。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給與抗心律失常藥物，注意用藥前、中、后的心率、心律變化，以判斷療效和有無(wú)不良反應(yīng)。2、予蒽環(huán)類藥物治療前遵醫(yī)囑給予護(hù)心藥物，定期監(jiān)測(cè)心功能、心電圖。3、急性出血性膀胱炎，表現(xiàn)現(xiàn)為尿頻、尿急、血尿、蛋白尿。注意觀察尿色、尿量，鼓勵(lì)多飲水，對(duì)入量已夠，尿量少者，給予利尿劑以促進(jìn)藥物及其代謝產(chǎn)物的排出。大劑量應(yīng)用時(shí)，首先進(jìn)行水化、堿化尿液跌倒墜床的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：