健康照護教材課件匯總完整版ppt全套課件最全教學教程整本書電子教案全書教案課件合集

1、健康照護基本技能體溫的觀察與照護任務一模塊一生命體征的觀察與照護脈搏的觀察與照護任務二呼吸的觀察與照護任務三血壓的觀察與照護任務四疼痛的觀察與照護任務五意識的觀察與照護任務六穿脫衣服照護任務一模塊二行動照護技術(shù)移動與轉(zhuǎn)運照護任務二臥位變換照護任務三協(xié)助行走照護任務四冷療技術(shù)任務一模塊三冷、熱療技術(shù)熱濕敷任務二熱水坐浴任務三口服給藥任務一模塊四給藥及氧氣吸入療法注射給藥任務二局部給藥任務四氧氣吸入療法任務五霧化給藥任務三鋪備用床任務一模塊五鋪床技術(shù)鋪暫空床任務二臥床者的床單更換任務三骨折的緊急照護任務一模塊六緊急照護頭頸部損傷的緊急照護任務二眼外傷的緊急照護任務三燒傷的緊急照護任務四心搏驟停的緊

2、急照護任務五出血的緊急照護任務六低血糖的緊急照護任務七誤吸、窒息的緊急照護任務八暈厥、抽搐的緊急照護任務九跌倒、墜床的緊急照護任務十手衛(wèi)生任務一模塊七感染預防與控制技術(shù)無菌原則與技術(shù)任務二隔離原則與技術(shù)任務三模塊一生命體征的觀察與照護體溫的觀察與照護任務一脈搏的觀察與照護任務二呼吸的觀察與照護任務三血壓的觀察與照護任務四疼痛的觀察與照護任務五意識的觀察與照護任務六任務目標 掌握四大生命體征的正常值及生理變化、測量方法，掌握異常生命體征的表現(xiàn)和照護措施，能夠熟練、規(guī)范地完成四大生命體征的測量，并準確評估其異常情況下需要采取的照護措施。熟悉測量和觀察生命體征過程中的注意事項，熟悉疼痛評估方法及照護

3、措施，能夠?qū)δ骋惶囟ㄌ弁催M行評估并給予正確的處理指導。了解導致生命體征出現(xiàn)異常的常見原因。體溫的觀察與照護任務一任務描述王某，男，30歲，平時身體健康，昨日參加同學聚會，在回家的路上遭遇大雨，因沒帶雨具全身被淋濕，今日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、咳嗽、口干、頭痛、全身乏力等癥狀，并有發(fā)熱現(xiàn)象。作為照護者，首先應該做什么?如何做?任務討論1.王某為什么會出現(xiàn)這些癥狀?2.如何評估王某的發(fā)熱程度?3.如果王某是高熱，照護者應該盡快采取哪些照護措施?一、正常體溫及其生理變化體溫是指人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。由于體內(nèi)溫度不易測量，臨床上常用腔（舌下）、直腸、腋窩等處的溫度來代

4、表體溫。成年人安靜狀態(tài)下的正常體溫為舌下 36.337.2，直腸 36.537.7，腋下36.0-37.0。人的體溫不是固定不變的，它可以因晝夜、年齡、性別、飲食、運動、情緒.用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過 1.0 。通常，人的體溫變化規(guī)律是.下午比清層略高，青年比老年人略高.劇烈運動、情緒激動或者進食后略高，女性妊娠期和排卵期比平時略高 0.5 。另外，某些藥物（如麻醉藥）、環(huán)境溫度的變化等也可對體溫產(chǎn)生一定的影響，這些在測量體溫時應加以考慮。（1）發(fā)熱的概念發(fā)熱是指致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。當體溫超過正常值的0.5

5、或一晝夜體溫波動在1 以上時，即可稱為發(fā)熱。根據(jù)體溫升高的程度，臨床上將發(fā)熱分為以下四種。1）低熱：體溫在37.338 之間。2）中熱：體溫在38.139.0 之間。3）高熱：體溫在39.141.0 之間。4）超高熱：體溫在41.0 以上。1.體溫過高二、異常體溫（2）發(fā)熱的原因發(fā)熱可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類，以感染性發(fā)熱多見。1）感染性發(fā)熱：為最常見的發(fā)熱原因，由各種病原微生物（如病毒、細菌、真菌、寄生蟲等）引起急、慢性感染，致熱源導致體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移引起發(fā)熱。2）非感染性發(fā)熱：由病原微生物以外的原因引起的發(fā)熱，如無菌性壞死物質(zhì)的吸收、免疫性疾病、內(nèi)分泌性疾病、體溫調(diào)節(jié)中樞

6、功能障礙、皮膚散熱障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等。1.體溫過高二、異常體溫體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35 稱為體溫不升。體溫過低是一種危險信號，常常提示疾病的嚴重程度和不良預后，表現(xiàn)為體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降、感覺和反應遲鈍、嗜睡甚至昏迷等。體溫過低常見于早產(chǎn)兒和全身性衰竭的危重病人。前者因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)所致；后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當環(huán)境溫度較低、保暖措施不當時，機體散熱大于產(chǎn)熱，而導致體溫下降。2.體溫過低二、異常體溫（1）降低體溫可選用物理降溫或藥物降溫，并于30 min后測量體溫，觀察降溫效果。（2）

7、加強病情觀察定時測量體溫，一般每天測量4次，高熱者則應每4 h測量一次，待體溫恢復正常3天后改為每天測量1次或2次。注意判斷發(fā)熱的程度及呼吸、脈搏、血壓、飲食、飲水、尿量等的變化，觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識障礙等伴隨癥狀。（3）補充營養(yǎng)和水分給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵多飲水，以維持水和電解質(zhì)的平衡。1.體溫過高的照護三、異常體溫的照護（4）促進舒適鼓勵多休息，選擇舒適體位，調(diào)節(jié)室溫并保持環(huán)境安靜。及時為高熱者擦汗，更換衣服和床單，防止著涼，避免對流風。對于長期持續(xù)高熱者，應協(xié)助其改變體位，防止出現(xiàn)壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。加強口腔護理，保持口腔衛(wèi)生。（5）預防并發(fā)癥密切

8、觀察，一旦出現(xiàn)心跳和呼吸加快以及食欲不振、惡心、嘔吐、便秘，甚至意識不清、驚厥等，立即由專業(yè)醫(yī)護人員進行處理。（6）心理照護耐心解答各種問題，盡量滿足照護對象的需求，給予其精神安慰。1.體溫過高的照護三、異常體溫的照護（1）適宜的環(huán)境溫度提高室溫，設法將室溫維持在2426 。（2）加強監(jiān)測密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫1次。（3）提供保暖措施添加毛毯或被子、足部放熱水袋、提供熱飲料等，以提高機體溫度、減少熱量散失。對老年人、嬰幼兒及昏迷病人，保暖的同時要注意防止燙傷。（4）積極配合治療積極配合醫(yī)生治療，做好搶救準備。2.體溫過低的照護三、異常體溫的照護任務實施王某受涼后出現(xiàn)了咳嗽

9、、頭痛、發(fā)熱等癥狀，照護者需要對其進行全面的照護評估，根據(jù)評估結(jié)果采取有效的照護措施。照護者首先需要測量王某的體溫，然后再測量王某的其他生命體征。如果通過體溫測量判斷王某的發(fā)熱程度為高熱，那么照護者應先對王某進行降溫處理，并密切觀察王某的其他生命體征。（1）人員準備照護者著裝整潔，用七步洗手法消毒雙手；評估照護對象的合作能力，確保照護對象30 min之內(nèi)沒有喝水、飲食、運動、面部熱（或冷）敷；向照護對象及家屬解釋操作目的，測量并記錄體溫，判斷是否有異常，為診斷或治療疾病提供依據(jù)。1.測量前準備一、體溫測量（2）物品準備1）體溫計的消毒與準備：目前常用的體溫計有水銀體溫計、電子體溫計、紅外線耳道

10、體溫計等，如圖1-1-1所示。此處介紹使用水銀體溫計檢測體溫的技術(shù)。個人單獨使用的體溫計，每次使用后用冷水沖洗擦拭備用。公用水銀體溫計的消毒方法是：將使用后的體溫計放入盛有消毒液的容器中浸泡，5 min后取出，清水沖洗，晾干備用。最常用的消毒液為75%的酒精或含氯200 mg/L的消毒液。測量前用手腕力量將水銀柱甩到35 以下。2）其他：彎盤、洗手液、凡士林或肥皂液、紗布3塊、記錄本、記錄筆、有秒針的表。1.測量前準備一、體溫測量（3）環(huán)境準備室內(nèi)光線充足，溫度適宜，適合操作。注意保護照護對象的隱私。1.測量前準備一、體溫測量（1）口溫將口表的水銀端斜放于舌下舌系帶兩側(cè)，閉嘴以鼻呼吸，禁止咬牙

11、，3 min后取出讀數(shù)，并記錄。鼻塞、呼吸困難、精神異常、昏迷者不宜用口腔測溫法。（2）腋溫檢查腋下皮膚有無破損、傷口或者出汗，出汗者需擦干汗液，將體溫表水銀端緊貼皮膚放入腋窩深處，屈臂夾緊體溫表，10 min后取出讀數(shù)，并記錄。腋下測量時，體溫表需要夾緊，極度消瘦者不宜用腋下測溫法。如果腋窩有熱水袋或者冷水袋，應在去掉30 min后方可進行測量。（3）肛溫取俯臥或側(cè)臥位，將肛表的水銀端涂抹凡士林或者肥皂液，緩緩插入肛門34 cm，3 min后取出讀數(shù)，并記錄。腹瀉、直腸或肛門有傷口者不宜用直腸測溫法。坐浴或灌腸后，須等待30 min后方可測量直腸溫度。2.測量實施一、體溫測量照護者用水銀體溫

12、計采用腋下測溫法測得王某的體溫是39.4 ，根據(jù)所學知識，判斷王某屬于高熱。照護者應向王某及家屬解釋體溫測量的重要性，教會他們正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準確性，同時介紹體溫的正常值以及測量過程中的注意事項。3.測量結(jié)果一、體溫測量1.日常生活中注意鍛煉身體、均衡飲食、充足睡眠，增強機體抵抗力。在疾病流行期間盡可能減少公眾集會和集體娛樂活動，必須到醫(yī)院以及其他人員聚集的場所時注意戴口罩。2.不濫用廣譜抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，以免降低自身免疫力。3.學會正確測量體溫的方法，并注意觀察24 h內(nèi)體溫的變化。4.當體溫低于38 時，一般不需特殊處理，此時機體抗感染、細胞免疫能力均增強。

13、如果體溫超過38 ，則可用冰袋（囊）冷敷頭部，或者用50%酒精擦?。ㄑ翰』颊呱饔茫?、溫水擦浴、大動脈冷敷，或者遵醫(yī)囑用藥物降溫。物理降溫時注意肢體保暖，并觀察降溫效果。二、科學合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥的發(fā)生5.高熱時應臥床休息，寒戰(zhàn)時要注意保暖，并及時調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。保持室內(nèi)空氣清新，維持適宜的濕度。6.身體情況允許時，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，多飲水。7.發(fā)熱病人機體抵抗力降低，加之口腔內(nèi)唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，有利于病原微生物的生長繁殖，易發(fā)生口腔潰瘍和炎癥。因此，應在晨起、餐后及睡覺前漱口， 保持口腔清潔，口唇干裂者可涂護唇膏。出汗較多者應及時

14、擦干汗液，更換衣物和床單，保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。8.如果照護對象的病情加重，出現(xiàn)高熱驚厥或譫妄等緊急情況，應及時拉起床擋防止墜床。照護對象出現(xiàn)昏迷時，照護者要及時向?qū)I(yè)醫(yī)護人員匯報，并按昏迷病人常規(guī)照護。對于長期高熱臥床者，應預防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥。二、科學合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥的發(fā)生能力測評能力測評實訓演練脈搏的觀察與照護任務二任務描述劉某，女，68歲，有糖尿病病史5年、高血壓病史3年，因受涼后發(fā)熱、咳嗽，2天后到醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷開藥后回家治療。今日她來到日間照護中心，自訴發(fā)熱、頭痛、心慌、咳嗽、全身乏力，測量體溫為 39.8 ，呼吸頻率為 20次/分，血壓為 1

15、40/85 mmHg（服用降壓藥后）。作為照護者，應該采取哪些照護措施?任務討論1.照護者進行照護前，首先需要測量照護對象的脈搏，那么脈搏應如何進行測量?2.根據(jù)測量結(jié)果，照護者應該采取哪些照護措施?1.脈率脈率是指每分鐘動脈搏動的次數(shù)。健康成年人的脈率在安靜清醒狀態(tài)下為60100次/分，平均約為72次/分;兒童略快，平均約為 90次/分;老年人略慢。女性脈率較男性略快，白天脈率較夜間睡眠時略快，活動或情緒激動時脈率略快。某些食物和藥物也可影響脈搏的次數(shù)。正常情況下，脈率和心率一致。但是在某些情況下，心臟的跳動不能產(chǎn)生脈搏，此時脈率就會低于心率，這種情況測量時要特別注意。2.脈律脈律是指脈搏的

16、節(jié)律性，反映心臟收縮的節(jié)律情況。正常脈搏跳動節(jié)律均勻規(guī)則，間歇時間相等。但是有時兒童、青年和部分成年人會出現(xiàn)脈搏在吸氣時增快、呼氣時減慢的情況，稱為竇性心律不齊，一般沒有臨床意義。一、正常脈搏及其生理變化3.脈搏的強弱脈搏的強弱是指觸診時血流流經(jīng)血管觸診手指的一種感覺，其強弱程度取決于動脈血管的充盈程度和外周血管的阻力，也與動脈血管壁的彈性有關(guān)。4.脈搏緊張度脈搏緊張度是指觸診時感覺到的動脈血管壁的情況。正常動脈血管壁光滑、柔軟，富有彈性。5.脈搏測量部位脈搏測量部位為身體淺表且靠近骨骼處的動脈，臨床上最常用的部位是橈動脈，也可測量顳動脈、頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈和股動脈。一

17、、正常脈搏及其生理變化（1）脈搏增快（心動過速）當成年人的脈率超過100次/分時，即為脈搏增快。正常情況下見于劇烈運動或者情緒激動時，病理情況下常見于各種原因引起的發(fā)熱、貧血、甲狀腺機能亢進、心肌炎等。（2）脈搏減慢（心動過緩）當成年人的脈率低于60次/分時，即為脈搏減慢。正常情況下見于運動員等身體強壯的人，病理情況下常見于心臟房室傳導阻滯、顱內(nèi)壓增高、甲狀腺機能減退等。1.脈率異常二、異常脈搏（1）期前收縮在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，即為期前收縮。正常人在過度疲勞、精神興奮的情況下偶爾也會出現(xiàn)，病理情況下常見于各種心臟病或者洋地黃藥物中毒者。（2）脈搏短絀脈搏短絀是指

18、聽診心臟的同時測量脈搏，在相同的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)脈搏的次數(shù)少于心跳的次數(shù)，屬于心跳節(jié)律的異常。造成脈搏短絀最常見的疾病是心房顫動。2.脈律異常二、異常脈搏（1）水沖脈水沖脈是指當心輸出量增加、周圍血管阻力較小時，動脈血管充盈度高，脈壓差較大，脈搏強而有力猶如潮水漲落，將病人的手臂抬高過頭時能觸摸到急促有力的沖擊。常見于高熱、甲狀腺機能亢進、心臟瓣膜病等。（2）奇脈奇脈是指當心輸出量減少、周圍血管阻力較大時，動脈血管充盈度低，脈壓差較小，病人吸氣時脈搏明顯減弱或消失。常見于大失血、休克、心臟病患者。3.脈搏強弱異常二、異常脈搏動脈壁彈性異常是指動脈壁變硬、失去彈性、不光滑，動脈變得迂曲呈條索狀，觸診時

19、有緊張的條索感，猶如手指按在琴弦上。多見于動脈粥樣硬化。4.動脈壁彈性異常二、異常脈搏任務實施劉某受涼后出現(xiàn)了發(fā)熱、頭痛、心慌、咳嗽、全身乏力等癥狀，照護者需要對其進行全面的照護評估，根據(jù)評估結(jié)果采取有效的照護措施。發(fā)熱者一般會出現(xiàn)脈搏加快，因此照護者接下來首先需要做的就是測量其脈搏情況。如果通過脈搏測量結(jié)果判斷劉某的脈搏異常，那么照護者應對其采取脈搏異常的照護措施，并密切觀察其身體的其他體征。（1）人員準備照護者著裝整潔，用七步洗手法消毒雙手，必要時可以戴手套；評估照護對象的合作能力，確保照護對象處于安靜狀態(tài)且30 min之內(nèi)沒有劇烈運動；向照護對象及家屬解釋操作流程和目的。（2）測量部位和

20、物品的準備觀察照護對象橈動脈處的皮膚是否完好。需要準備的物品有：帶秒針的手表、記錄本、記錄筆和手消毒劑。（3）環(huán)境準備室內(nèi)光線充足，溫度適宜，適合操作，必要時關(guān)閉門窗。注意保護照護對象的隱私。1.測量前準備一、脈搏的測量（1）協(xié)助照護對象采取舒適的姿勢（平臥或坐位），囑其不要緊張，保持身心放松，手腕放置舒適（放于床或桌面上）。（2）照護者食指、中指和無名指并攏，將三指的指腹平放于橈動脈近手腕處，調(diào)整施加的壓力，以能清楚地觸摸到橈動脈的搏動為宜，記下手表上秒針位置的同時開始計數(shù)動脈搏動的次數(shù)。如果照護對象的動脈搏動規(guī)律，則測量時間為30 s，然后將測得的數(shù)值乘以2，即為照護對象的脈率；如果照護對

21、象的動脈搏動不規(guī)律，則測量時間必須達到1 min。在測量脈搏頻率的同時還應注意脈搏的節(jié)律、強度、緊張度和彈性。2.測量實施一、脈搏的測量（1）請勿用拇指測量脈搏，因為拇指本身的動脈搏動較強，容易與照護對象的脈搏混淆。（2）左右手腕均需測量，以做對比。（3）動脈搏動不規(guī)則時應測量1 min。動脈搏動弱不易觸摸時，應改為測量心率，測量時間為1 min。（4）如果照護對象是偏癱者，則應選擇測量健側(cè)肢體的脈搏。（5）在測量脈搏的過程中，如果發(fā)現(xiàn)脈搏過快或過緩、間歇脈、短絀脈等異常脈搏，應及時與上級責任護士和醫(yī)生溝通，調(diào)整或完善照護措施。3.注意事項一、脈搏的測量照護者測得劉某的橈動脈處脈搏為86次/分

22、，節(jié)律規(guī)整，根據(jù)所學知識判斷劉某的脈搏屬于正常。鑒于劉某有高血壓病史，照護者應向其及家屬解釋脈搏測量的重要性，教會他們正確對脈搏進行動態(tài)觀察的方法，介紹脈搏的正常值以及測量過程中的注意事項，教會照護對象自我監(jiān)測脈搏，提高本人及家屬對異常脈搏的判斷能力。4.測量結(jié)果一、脈搏的測量1. 加強病情觀察密切觀察照護對象脈搏的脈率、脈律、強弱及動脈壁的情況，指導照護對象遵醫(yī)囑科學合理使用藥物，觀察用藥后的療效和不良反應。如果照護對象病情加重，出現(xiàn)嚴重心慌、呼吸困難等緊急情況，照護者應及時使用床擋防止其墜床，并及時向?qū)I(yè)醫(yī)護人員匯報。2. 合理休息與活動指導照護對象增加臥床休息的時間，在身體狀況允許的情況

23、下做適當活動，盡可能地減少心肌耗氧量。3. 健康教育告知照護對象繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥，并積極治療高血壓、糖尿病，不濫用廣譜抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，以免降低免疫力。告知照護對象保持心情舒暢、樂觀，保持清淡飲食，戒煙酒，不用力排便。教會照護對象及家屬動態(tài)監(jiān)測脈搏的方法。二、科學合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥的發(fā)生能力測評能力測評實訓演練呼吸的觀察與照護任務三任務描述徐某，男，72歲，吸煙45年，每天12包，既往有慢性咳嗽、咳痰史。徐某近5日出現(xiàn)咳嗽加重、痰量增多且黏稠不易咳出，并伴有發(fā)熱，自訴咳嗽無力、呼吸困難。作為照護者，應該采取哪些照護措施?任務討論1.照護者首先需要做什么?2.如何評估徐

24、某的呼吸?3.照護者如何對徐某進行健康教育?機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中吸取氧氣并排出二氧化碳。這種機體和環(huán)境之間的氣體交換稱為呼吸。呼吸運動是借助于膈肌和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨著呼吸運動的擴大和縮小帶動肺的擴張和收縮。呼吸包括吸氣與呼氣兩個過程，吸呼為一次，可通過觀察胸廓和腹壁的起伏來測量呼吸的頻率、節(jié)律等。正常成年人在安靜時每分鐘呼吸 1620次，呼吸運動穩(wěn)定、節(jié)律均勻，呼吸頻率與心率的比值一般為14。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。呼吸頻率和深淺度可受年齡、運動、情緒等因素的影響而發(fā)生變化年齡越小呼吸越快，老年人呼吸稍慢；活動和情緒激動時呼吸增快

25、，休息和睡眠時呼吸較慢。呼吸的頻率和深淺度還可受意識支配。一、正常呼吸及其生理變化（1）呼吸增快成年人呼吸超過24次/分，即為呼吸增快或氣促。常見于發(fā)熱、心肺疾病、嚴重貧血、甲狀腺機能亢進等。發(fā)熱時一般體溫每升高1 ，呼吸增加約4次/分。（2）呼吸減慢成年人呼吸少于12次/分，即為呼吸減慢。常見于鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高、臨終狀態(tài)等。1.呼吸頻率異常二、異常呼吸（1）潮式呼吸潮式呼吸是指開始呼吸為淺慢，以后逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快逐漸變?yōu)闇\慢，而后呼吸暫停數(shù)秒（530 s）后再重復出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸。由于其呼吸運動像潮水漲落一般，故稱為潮式呼吸。常見于腦出血、顱內(nèi)壓增高等，有些老年人在

26、深睡眠時也可出現(xiàn)潮式呼吸。潮式呼吸為腦動脈硬化、腦供血不足的表現(xiàn)。（2）間斷呼吸間斷呼吸是指在有規(guī)律的幾次呼吸之后突然停止呼吸，間隔很短時間后又開始呼吸，即呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。常見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭等。2.呼吸節(jié)律異常二、異常呼吸（1）呼吸深快呼吸深快是指深而規(guī)則的大呼吸，又稱庫斯莫呼吸。常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒，劇烈運動、情緒激動時也可出現(xiàn)。（2）呼吸淺快呼吸淺快是指淺而快的不規(guī)則呼吸。常見于胸壁疾病或外傷，也可見于瀕死。3.呼吸深淺度異常二、異常呼吸任務實施徐某，72歲，免疫力下降，有長期吸煙史以及慢性咳嗽、咳痰史，近幾日癥狀加重。根據(jù)徐某的情況，照護者首先

27、需要觀測徐某的呼吸情況，由于他最嚴重的不適為呼吸困難，所以首先采取的措施是給予吸氧，在其呼吸困難緩解后再進行其他生命體征的評估，最后制定有效的照護措施，如教會徐某及家屬有效咳嗽、背部叩擊排痰、濕化痰液、體位引流、按醫(yī)囑藥物治療，教育其形成正確的生活方式，尤其是需要戒煙，并密切觀察其病情變化，必要時可以吸痰或者使用人工輔助呼吸機。（1）人員準備照護者著裝整潔；評估照護對象的合作能力，確保照護對象30 min之內(nèi)沒有做過劇烈運動；向照護對象及家屬解釋操作目的。（2）物品準備帶秒針的計時器、記錄本、記錄筆，必要時準備棉花。（3）環(huán)境準備室內(nèi)光線充足，溫度適宜，適合操作。1.測量前準備一、呼吸測量（1

28、）協(xié)助照護對象取自然體位，在情緒穩(wěn)定時觀察其胸部或腹部的起伏次數(shù)，一吸一呼為一次，觀察30 s，乘以2即為照護對象的呼吸頻率。測量呼吸頻率的同時，還應注意觀察呼吸的節(jié)律、深淺度及呼出氣體的氣味等，如果發(fā)現(xiàn)呼吸不規(guī)則應測量1 min。同時，注意觀察照護對象的表情，口唇、皮膚、黏膜的顏色。（2）如果照護對象是危重病人，呼吸微弱不易觀察，可用少許棉花置于其鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，1 min后記數(shù)；同時觀察照護對象的神志情況，有無煩躁不安、意識模糊等嚴重缺氧的表現(xiàn)。（3）測量呼吸時應轉(zhuǎn)移照護對象的注意力，使其處于自然呼吸的狀態(tài)。2.測量實施一、呼吸測量照護者測得徐某的呼吸頻率為26次/分，屬于呼

29、吸加快。根據(jù)所學知識結(jié)合徐某的癥狀，向其及家屬解釋檢測呼吸的重要性，教會他們正確監(jiān)測呼吸的方法，告知其呼吸的正常值及測量過程中的注意事項。3.測量結(jié)果一、呼吸測量1.密切觀察病情變化徐某患有呼吸系統(tǒng)慢性疾病，而且有長期吸煙的嗜好。照護者應密切觀察其呼吸的頻率、節(jié)律、深度，有無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，防止有紫紺、呼吸困難等嚴重情況發(fā)生。2.快速緩解呼吸困難根據(jù)徐某的具體情況，調(diào)整合適的體位，以緩解呼吸困難的癥狀；及時清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢。根據(jù)醫(yī)囑給藥，酌情給予氧氣吸入，必要時可用呼吸機輔助呼吸。3.提供舒適的環(huán)境保持環(huán)境整潔、舒適、安靜，室內(nèi)空氣清新、溫濕度適宜，空氣流通良好。二、

30、合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥4.合理休息與活動向照護對象解釋適當休息的重要性，同時為其創(chuàng)造一個良好的休息環(huán)境。身體狀況允許時可以增加活動量，以能耐受、不疲勞為宜。5.心理照護消除照護對象的緊張、恐懼與不安心理，穩(wěn)定照護對象情緒，讓其盡量保持良好的心態(tài)。6.健康教育向照護對象及家屬講解呼吸監(jiān)測的方法和意義，指導照護對象學會有效咳嗽，掌握呼吸鍛煉的方法（如縮唇呼吸、腹式呼吸），告知其保持呼吸道通暢的重要性。讓照護對象認識到吸煙的危害，說服其日常保持正確的生活方式，如合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心態(tài)積極等，這樣有利于慢性疾病的控制和健康狀況的恢復。二、合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥能力測

31、評實訓演練血壓的觀察與照護任務四任務描述張某，男，67歲，有高血壓、冠心病史5年，按醫(yī)囑服用降壓藥物治療，血壓略有下降但不穩(wěn)定，有波動。張某昨天自測血壓為180/130 mmHg，自訴煩躁、緊張、焦慮、失眠。作為照護者，應該如何實施照護?任務討論1.照護者首先需要做什么?2.如何評估張某的血壓?3.照護者應該如何對張某進行照護?血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。般指動脈血壓。當心臟收縮時，血液射向主動脈，此時血液對動脈管壁的側(cè)壓力最高，稱為收縮壓。當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，血液對動脈管壁的側(cè)壓力降至最低，稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓差。血壓一般以肱動脈血壓為標準

32、。正常成年人在安靜狀態(tài)下，收縮壓為 90140 mmHg，舒張壓為 60 90 mmHg，脈壓差為3040 mmHg。1.正常血壓一、正常血壓及其生理變化（1）年齡血壓隨著年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成年人低，老年人由于大動脈硬化而血壓偏高，通常收縮壓比舒張壓升高更顯著。（2）性別中年之前，同齡女性血壓比男性偏低；但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。（3）晝夜與睡眠一天中，一般清晨血壓最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低。如果過度勞累或睡眠不佳，血壓會稍有升高。2.生理變化一、正常血壓及其生理變化（4）情緒當出現(xiàn)緊張、恐懼、害怕、興奮、疼痛等時，可導致血壓升高。此

33、外，吸煙、飲酒、鈉鹽攝入過多及某些藥物等也會影響血壓。（5）其他在寒冷的環(huán)境中，血壓可略升高；在高溫的環(huán)境中，血壓可略下降。另外，因左右肱動脈解剖位置的關(guān)系，一般右上肢血壓高于左上肢。2.生理變化一、正常血壓及其生理變化1.高血壓成年人收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg，稱為高血壓。老年人高血壓發(fā)病率較高，多數(shù)是原發(fā)性高血壓，也有少數(shù)高血壓繼發(fā)于其他慢性疾病如慢性腎炎等。2.低血壓成年人血壓低于90/60 mmHg，稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。3.脈壓差改變脈壓差大于40 mmHg則為脈壓增大，常見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化等。當脈壓差小于30

34、mmHg則為脈壓減小，常見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等。二、異常血壓任務實施張某，67歲，有慢性高血壓、冠心病史，雖然進行了藥物治療，但效果并不是很好。從張某自訴的緊張情緒可以看出他很擔心，照護者在安撫其情緒的同時首先需要檢測其血壓情況，然后根據(jù)血壓值進行評估，最后制定有效的照護措施，如教會張某正確的生活方式、按醫(yī)囑藥物治療、自行檢測血壓，并嚴密觀察病情變化，防止病情加重或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。（1）人員準備照護者著裝整潔；評估照護對象的合作能力，確認照護對象在測量血壓30 min之內(nèi)沒有做過運動、喝咖啡或者飲酒；向照護對象及家屬解釋操作目的。（2）物品準備血壓計、聽診器、酒精棉片、手

35、消毒劑、記錄本、記錄筆。目前常用的血壓計有水銀血壓計、表式血壓計和電子血壓計，如圖1-4-1所示。本任務主要學習使用水銀血壓計進行血壓測量。（3）環(huán)境準備室內(nèi)光線充足，溫度適宜，適合操作。必要時關(guān)閉門窗，注意保護照護對象的隱私。1.測量前準備一、血壓測量1.測量前準備一、血壓測量（1）檢查血壓計是否符合要求：袖帶寬窄適中，水銀玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。（2）用酒精棉片消毒聽診器的耳塞和胸件，用手將聽診器捂熱。（3）協(xié)助照護對象取坐位或仰臥位，手臂自然放于身體兩側(cè)，卷起上臂衣袖，伸直肘部，手掌向上。肱動脈與心臟保持在同一水平線，仰臥時平腋中線，坐位時平第四肋間。

36、（4）放平血壓計，打開盒蓋成90垂直位置，打開水銀槽開關(guān)，血壓計的表盤面向照護者。（5）打開放氣閥，擠壓袖帶，排空袖帶內(nèi)的空氣，然后關(guān)閉放氣閥。（6）用手指尖在肘窩處觸摸肱動脈搏動位置，將袖帶平整地纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩23 cm，松緊以能放入一指為宜。2.測量實施一、血壓測量（7）戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器的胸件放在肱動脈搏動最強處，一手固定胸件，另一手握住輸氣球向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動音消失，再升高2030 mmHg。（8）松開放氣閥，使水銀柱緩慢下降，速度為23 mmHg/s，并注視水銀柱所對應的刻度和肱動脈搏動聲音的變化。當聽到第一聲搏動音時，水銀柱所對應的刻度即為收縮壓；隨

37、后搏動音逐漸增強，當搏動音突然變?nèi)趸蛳r，此時水銀柱所對應的刻度即為舒張壓。（9）測量完畢，摘下聽診器，整理血壓計，按要求消毒袖帶和聽診器。將袖帶放入盒內(nèi)適當位置，血壓計向右傾斜45關(guān)閉水銀槽開關(guān)，以防水銀倒流，關(guān)閉血壓計盒蓋。（10）根據(jù)要求準確記錄血壓的數(shù)值，記錄方法為：收縮壓/舒張壓。讀血壓數(shù)值時，應先讀收縮壓，后讀舒張壓。2.測量實施一、血壓測量（1）對于高血壓患者，監(jiān)測血壓時應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。也就是要在每天相同的時間、相同的部位、相同的體位使用同一血壓計來測量血壓，以確保測得數(shù)值的準確性及可比性。（2）定期檢查血壓計，查看袖帶是否漏氣、水銀是否有泄

38、漏、聽診器的膠管是否有破損等。（3）發(fā)現(xiàn)血壓聽不清時，應待水銀柱降至“0”刻度后重新測量。必要時測量另一側(cè)手臂。3.注意事項一、血壓測量（4）根據(jù)所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高。纏袖帶時應松緊合適，過緊會使血管在袖帶未充氣前已經(jīng)受壓，測得的血壓值偏低；過松則使袖帶呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。（5）充氣時不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結(jié)果及引起照護對象不適。水銀柱出現(xiàn)漏氣時，應及時調(diào)節(jié)、檢修。（6）如果照護對象是偏癱者，測量血壓時應選擇健側(cè)（身體健康的一側(cè)），因為患側(cè)（身體患有疾病的一側(cè)）會有血液循環(huán)障礙，不能真實地反

39、映血壓的動態(tài)變化。3.注意事項一、血壓測量照護者測得張某的血壓值為160/130 mmHg，屬于高血壓。根據(jù)所學知識結(jié)合張某的癥狀，照護者應向其及家屬說明正常血壓的范圍，解釋檢測血壓的重要性，教會他們正確測量血壓的方法以及測量過程中的注意事項。4.測量結(jié)果一、血壓測量1.密切觀察病情當照護對象血壓過高時，應臥床休息；血壓過低時，應迅速采取平臥位，并通知責任護士做相應處理。對血壓持續(xù)增高者，應每日測量血壓23次，并做好記錄，必要時測立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律。如果血壓波動過大，要警惕腦出血的發(fā)生。如果在血壓急劇增高的同時出現(xiàn)頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐、抽搐等癥狀，應考慮高血壓腦病的發(fā)生。

40、如果出現(xiàn)端坐呼吸、喘憋、紫紺、咳粉紅色泡沫痰等，應考慮急性左心衰竭的發(fā)生。出現(xiàn)上述各種表現(xiàn)時，均應立即送往醫(yī)院進行緊急救治。二、合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥2.心理照護精神緊張、情緒激動、不良刺激等因素均可導致血壓升高。因此，對待照護對象應耐心、親切、和藹、周到，根據(jù)具體情況有針對性地進行心理疏導，同時讓其了解控制血壓的重要性，訓練其自我控制的能力，鼓勵其積極參與自身治療照護方案的制定和實施，堅持服藥，定期復查。3.飲食照護限制鈉鹽、脂肪的攝入，適量補充蛋白質(zhì)，多吃蔬菜水果，增加粗纖維食物的攝入；鼓勵照護對象戒煙，控制酒精、咖啡、濃茶等刺激性飲料的攝入；對服用排鉀利尿劑者，應注意補充含鉀

41、高的食物，如蘑菇、香蕉、橘子等；肥胖者應限制熱能攝入，并將體重控制在理想范圍之內(nèi)。二、合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥4.用藥照護服用降壓藥應從小劑量開始，逐漸加量；同時，密切觀察療效，如果血壓下降過快，應調(diào)整藥物劑量。在血壓長期控制穩(wěn)定后，可按醫(yī)囑逐漸減量，不得隨意停藥。某些降壓藥物可引起直立性低血壓，在服藥后應臥床休息23 h，必要時可尋求他人幫助協(xié)助起床，待坐起片刻無異常后，方可下床活動。5.自我管理至少12周測量一次血壓。定時服用降壓藥物，不能隨意減量或停藥，可以在醫(yī)生的指導下視病情調(diào)整劑量，防止血壓反跳。要堅持“三心”（即信心、決心、恒心），只有這樣才能防止或延遲機體重要臟器受到損

42、害。6.健康教育向照護對象及家屬講解血壓監(jiān)測的方法和意義，指導其平時要保持正確的生活方式，如合理膳食、適量運動、戒煙限酒、積極的心態(tài)等，這樣有利于慢性疾病的控制和健康狀況的恢復。二、合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥能力測評實訓演練疼痛的觀察與照護任務五任務描述邵某，女，45 歲，某公司銷售部經(jīng)理。邵某自訴兩年來經(jīng)常出現(xiàn)中上腹疼痛，但并不劇烈，有點兒像饑餓的感覺，嚴重時會覺得燒得慌，疼痛常常在吃飯后減輕。中干工作忙，如她從來沒有去醫(yī)院檢香.嚴重時便夫藥店買一些藥師推薦的藥物自行服用。最近幾周，她由于經(jīng)常出差，熬夜加班比較頻繁，沒有按時吃飯，中上腹疼痛癥狀又出現(xiàn)了，就在今晚加班時突然疼痛加重，在

43、同事的反復勸說下來到照護中心。作為照護者，應該如何實施照護?任務討論1.邵某中上腹疼痛的原因是什么?2.如何評估邵某的腹痛?3.照護者應該采取哪些照護措施?疼痛是機體組織受到一定強度的傷害性刺激所引起的痛覺反應，是一種不愉快的主觀感覺和情感反應。疼痛是臨床上多種疾病的常見癥狀。疼痛本身是人體的一種保護性機制。疼痛的發(fā)生，提示人體的健康受到威脅。疼痛與疾病日發(fā)牛、發(fā)展、轉(zhuǎn)門有看密切的聯(lián)系. 是臨床診斷、鑒別疾病的主要指標之一，也是評價醫(yī)療效果的主要指標。疼痛常伴有不同程度的情緒表現(xiàn)，如緊張、恐懼、焦慮等。劇烈而持久的疼痛還可造成生理功能的紊亂，如面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、

44、惡心嘔吐，重者可導致休克，所以對疼痛做出正確評估、有效緩解疼痛是醫(yī)學治療的重要手段。1.概念一、疼痛的概念和分類（1）病因頭痛是指額部、頂部、顳部及枕部的疼痛。引起頭痛的病因有很多，如神經(jīng)痛、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位病變、腦血管疾病、頭面部疾病以及全身性疾?。ㄈ缂毙愿腥尽⒅卸镜龋?。發(fā)病年齡常見于青年、中年和老年。1. 頭痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)1）部位：顱內(nèi)疾病引起的頭痛多為病變同側(cè)的、位置較深并向同側(cè)放射的疼痛，顱外疾病如眼、鼻、牙齒等部位的病變引起的頭痛多為局部的、位置較淺的疼痛，高血壓引起的頭痛多為額頭痛或者全頭痛，全身性疾病如急性感染引起的頭痛多為全頭痛。2）伴隨癥狀：全

45、身感染性疾病引起的頭痛多為伴有發(fā)熱的急性頭痛，顱內(nèi)血管病變引起的頭痛多為伴有不同意識障礙的急性劇烈疼痛，顱內(nèi)占位性病變引起的頭痛多為伴有嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等的慢性進行性頭痛。1. 頭痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)3）性質(zhì)與程度：高血壓、發(fā)熱引起的頭痛多為搏動性頭痛，緊張性頭痛多為重壓感、鉗夾感，神經(jīng)性頭痛多為電擊樣或刺痛，三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征引起的疼痛最為劇烈，腦腫瘤多為輕、中度疼痛。4）影響因素：顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染及血管性頭痛一般清晨、咳嗽、打噴嚏、搖頭時加劇，鼻竇炎引起的頭痛多在清晨或上午發(fā)生，女性偏頭痛多與月經(jīng)周期有關(guān)，緊張性頭痛可因活動或按摩頸部肌肉得到緩解。

46、1. 頭痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（1）病因胸痛主要由胸部疾病引起，其他部位的疾病也可有胸痛的癥狀。胸部疾病包括胸廓疾病，如急性皮膚、軟組織炎癥及損傷，肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；心血管疾病，如急性心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、心臟神經(jīng)官能癥等；呼吸系統(tǒng)疾病，如自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等；其他如縱膈疾病、食管炎、食管裂孔疝、食管癌等也可引起胸痛。2. 胸痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)1）部位：胸壁疾病引起的胸痛大多是病變部位的疼痛，且局部有壓痛；心血管疾病如心絞痛、心肌梗死引起的胸痛，多數(shù)為胸骨后或

47、者心前區(qū)的疼痛，可向左肩、左前臂、左頸放射；食管及縱膈疾病引起的疼痛多在胸骨后；肺梗死引起的疼痛也多在胸骨后，可向頸肩部放射。2）性質(zhì)與程度：帶狀皰疹引起的疼痛多為刀割樣或燒灼樣劇痛，食管炎引起的疼痛多為燒灼痛，心絞痛及心肌梗死引起的疼痛多為壓榨性伴有窒息感或瀕死感的疼痛，干性胸膜炎引起的疼痛多為隱痛、鈍痛或刺痛，肺梗死引起的疼痛多為突發(fā)的劇烈刺痛伴有呼吸困難和紫紺。2. 胸痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)3）影響因素：胸壁炎癥病變引起的疼痛常常在用力呼吸、咳嗽時加重；自發(fā)性氣胸引起的疼痛多在劇烈咳嗽或劇烈過度用力時發(fā)生；心絞痛或心肌梗死引起的疼痛多在過度勞累或情緒激動時誘發(fā)，休息

48、或舌下含化硝酸甘油可緩解心絞痛，但對于心肌梗死的胸痛無效；食管病變引起的疼痛可在吞咽時加重，服用抗酸劑或胃動力藥后緩解，食管癌引起的疼痛可伴有不同程度的吞咽困難。2. 胸痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（1）病因1）急性腹痛：一般起病急、進展快、病情重。常見原因有腹膜和腹腔器官的急性炎癥，如急性腹膜炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等；腹內(nèi)空腔器官的扭轉(zhuǎn)、阻塞或擴張，如急性胃擴張、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、膽道和泌尿道結(jié)石、肝臟和脾臟破裂等。2）慢性腹痛：一般起病慢、反復發(fā)作、遷延不愈、病程長。常見原因有腹膜和腹腔器官的慢性炎癥，如慢性胃腸炎、慢性膽囊炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性腹膜炎、肝炎、肝膿腫；

49、腹腔器官的腫瘤，如胃癌、肝癌、胰腺癌等；消化性潰瘍，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍等；胃腸神經(jīng)功能失常，如胃腸神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征；中毒與代謝性疾病，如尿毒癥、鉛中毒等。3. 腹痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)1）部位：一般多為病變所在部位，如胃、十二指腸、胰腺疾病引起的疼痛多在中上腹，肝膽疾病引起的疼痛多在右上腹，小腸疾病引起的疼痛多在臍周，結(jié)腸疾病引起的疼痛多在下腹或左下腹，急性闌尾炎引起的疼痛在右下腹的麥氏點，膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂引起的疼痛也在下腹部，急慢性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒等引起的疼痛多為彌漫性或部位不定的疼痛。3. 腹痛二、常見疼痛的病因

50、及臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)2）性質(zhì)與程度：臟器穿孔或嚴重炎癥引起的疼痛多為刀割樣劇烈疼痛，急性腹膜炎引起的疼痛多為突發(fā)的持續(xù)性伴有腹肌緊張或者板狀腹的劇烈疼痛，膽道蛔蟲引起的疼痛為劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛，慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍引起的疼痛多為反復發(fā)作的持續(xù)性中上腹隱痛、脹痛或鈍痛，膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的疼痛多為陣發(fā)性劇烈絞痛。3）影響因素：急性胰腺炎引起的疼痛發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史，膽囊炎或膽石癥引起的疼痛發(fā)作前常有進食高脂食物史，胃潰瘍引起的疼痛一般在飯后加重，十二指腸潰瘍引起的疼痛一般在饑餓后加重而進食后緩解。3. 腹痛二、常見疼痛的病因及臨床表現(xiàn)（1）了解相關(guān)病史了解疼痛的部位、

51、性質(zhì)與程度、影響因素、治療經(jīng)過等。（2）觀察身心反應密切觀察四大生命體征和情緒的變化，了解有無惡心、嘔吐、腹瀉、強迫體位、食欲不振、睡眠障礙等。（3）注意伴隨癥狀伴有咳嗽、咳痰、咯血的胸痛多為呼吸道病變，伴有噴射性嘔吐和血壓升高的頭痛多為顱內(nèi)壓增高的病變，伴有壓痛、反跳痛、腹肌緊張的急性腹痛多為急性腹膜炎，伴有休克征兆的腹痛多為腹腔臟器的破裂、穿孔或者梗阻，伴有消化道出血的慢性周期性發(fā)作的疼痛多為消化性潰瘍。1. 觀察評估內(nèi)容三、疼痛的觀察評估（1）數(shù)字評分法數(shù)字評分法用數(shù)字 0 10 代替文字來表示疼痛的程度。數(shù)字評分法將一條直線等分為 10 段，按 0 10 次序評估疼痛程度：0 為無痛，

52、1 3 為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4 6 為中度疼痛，7 9 為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10為劇痛，如圖 1-5-1所示。書寫方式為：在描述過去 24 h內(nèi)最嚴重的疼痛的數(shù)字上畫圈。常用于治療前后疼痛的對比。此方法準確簡明，但不能用于沒有數(shù)字概念的患兒。2. 觀察評估方法三、疼痛的觀察評估（2）文字描述評定法文字描述評定法把一條直線等分成 5 段，每個點均有相應的描述疼痛程度的文字，從無痛、輕痛、中痛、重痛、劇痛到最痛（無法忍受的疼痛），如圖 1-5-2 所示。此方法醒目、便于理解，但對文化程度低或不識字的人難于應用。2. 觀察評估方法三、疼痛的觀察評估（3）視覺模擬評分法視覺

53、模擬評分法在一條直線不做任何劃分，僅在直線的兩端分別注明無痛和劇痛，讓患者根據(jù)自己對疼痛的感覺在直線上標記疼痛的程度，如圖 1-5-3 所示。此方法簡便易行，但精確度稍差。2. 觀察評估方法三、疼痛的觀察評估（4）面部表情疼痛評定法面部表情疼痛評定法采用面部表情來表達疼痛程度，從左到右 6 張面部表情，最左邊的臉表示無痛，向右依次表示疼痛越來越重，直到最右邊的臉表示劇痛，如圖 1-5-4 所示。此方法直觀真實，沒有文化背景的要求，常用于小兒及表達困難者，但需要觀察者仔細辨識。2. 觀察評估方法三、疼痛的觀察評估（5）WHO 疼痛分級標準按 WHO 的疼痛分級標準進行分級，疼痛共分為 4 級。0

54、 級：無疼痛。1 級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身、咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2 級（中度疼痛）：靜臥時有疼痛，翻身、咳嗽時疼痛加劇，不能忍受，睡眠受干擾，主動要求使用鎮(zhèn)痛藥。3 級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要使用鎮(zhèn)痛藥。2. 觀察評估方法三、疼痛的觀察評估任務實施邵某的職業(yè)特點是經(jīng)常出差、熬夜、不能按時吃飯、應酬較多，所以邵某存在飲食不規(guī)律的情況。根據(jù)其描述的中上腹不定期但不劇烈、饑餓感、燒得慌”的疼痛特點，初步判斷其可能有消化性潰瘍。邵某最近幾周熬夜加班，導致癥狀反復，并于今晚加班時病情突然加重。照護者首先需要對其進行全面評估，然后根據(jù)評

55、估結(jié)果進行有效的照護和指導。照護者著裝整潔，用七步洗手法消毒雙手；評估照護對象的合作能力，根據(jù)合作能力選擇適合的評估方法及準備恰當?shù)脑u估工具，并向照護對象及家屬解釋操作目的。1. 評估前準備一、疼痛評估（1）根據(jù)照護對象的年齡、性別、基本病情、既往疼痛史、現(xiàn)疼痛情況確定評估時機：發(fā)生疼痛隨時評估，疼痛干預后 30 min 再次評估?，F(xiàn)應對邵某立刻進行疼痛評估。（2）根據(jù)照護對象的理解和表達能力，選擇適合的評估工具。邵某為成年人，意識清晰，照護者選擇視覺模擬評分法，邵某確定自己的疼痛為中度疼痛。（3）評估照護對象疼痛的部位、持續(xù)時間、疼痛程度及性質(zhì)，是否曾使用止痛藥，了解用藥后的效果。邵某的疼痛

56、部位為中上腹，疼痛持續(xù)時間不確定，但進食后或用藥后緩解，疼痛性質(zhì)為慢性鈍痛，今晚來之前沒有使用任何藥物。2. 評估實施一、疼痛評估邵某的疼痛為中度慢性鈍痛，結(jié)合所學知識初步確定其有消化性潰瘍。3. 評估結(jié)果一、疼痛評估1. 用藥指導在醫(yī)生的指導下，正確服用各種藥物。常用藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑，宜在晨起空腹或晚間睡前服用；抗酸劑，如鋁碳酸鎂片，宜在餐后 1 h或睡前服用，片劑應該嚼碎服用。指導照護對象正確客觀地描述疼痛及使用藥物，避免藥物成癮。2. 疾病知識普及消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，發(fā)病率高，有慢性過程、周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹痛的特點，多發(fā)于秋冬和冬春交替之際

57、，且與不良精神刺激、情緒波動、飲食失調(diào)等有關(guān)。二、合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥3. 飲食原則飲食要有規(guī)律，定時定量，少食多餐，細嚼慢咽。在潰瘍活動期，可每日進食4 5 次，宜細嚼慢咽；食物以清淡、質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化為主，適量食用脫脂牛奶，牛奶宜在兩餐之間飲用；避免刺激性食物及飲料，戒煙酒（因為煙酒可延遲胃炎和潰瘍的愈合）。4. 休息與活動指導潰瘍活動期且癥狀較重者應臥床休息 1 2 周；病情較輕者應適當活動，積極配合治療。注意生活規(guī)律和勞逸結(jié)合。保持環(huán)境安靜、舒適，保證充足的睡眠。5. 心理照護保持樂觀情緒，避免精神緊張及情緒不寧。二、合理照護，防止病情加重，預防并發(fā)癥能力測評能力測

58、評實訓演練意識的觀察與照護任務六任務描述范某，女，67歲，其女兒敘述早上醒來時母親自覺很疲乏，便躺下繼續(xù)睡覺，1030女兒發(fā)現(xiàn)母親鼾睡，呼之不應，壓迫眼眶上方有痛苦的表情，出汗多，小便失禁，家人急送醫(yī)院救治。范某有高血壓病史5年，1年前患腦卒中。作為照護者，如何針對范某的情況實施照護?任務討論1.范某為什么會出現(xiàn)這些癥狀?2.如何評估范某的意識障礙程度?3.照護者應該盡快采取哪些照護措施?意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對環(huán)境和自身的識別能力和認識的清晰程度。意識正常的人，對答正確、反應精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點、人物的判斷力及定向力正常。一、正常意識（1）

59、顱內(nèi)疾病顱內(nèi)感染性疾病，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫等；顱內(nèi)非感染性疾病，如腦血管疾病、腦腫瘤、腦外傷、癲癇等。（2）顱外疾病心血管疾病，如重度休克、急性心肌梗死、心律失常引起的阿 - 斯綜合征等；全身嚴重感染，如敗血癥、中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒等；內(nèi)分泌與代謝性疾病，如肝性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、低血糖、尿毒癥、肺性腦病等；藥物或化學毒物中毒，如安眠藥、有機磷農(nóng)藥中毒，一氧化碳、酒精、氰化物中毒等；物理及缺氧性損害，如高溫中暑、日射病、高山病、觸電等。二、意識障礙1. 常見原因（1）嗜睡嗜睡為程度最輕的意識障礙，處于病理性睡眠狀態(tài)，可以通過刺激被喚醒，醒后能夠正確回答問題和做出

60、各種反應，但是反應遲鈍，一旦刺激消退又會迅速入睡。（2）意識模糊意識模糊的意識障礙程度比嗜睡深。表現(xiàn)為表情淡漠，對自己及周圍環(huán)境漠不關(guān)心，能保持簡單的精神活動，能合理回答問題，遲緩而簡單，對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生一定的障礙，思維和語言不連貫，有時候有錯覺和幻覺等。二、意識障礙2. 臨床表現(xiàn)（3）譫妄譫妄是指以興奮為主的高級中樞急性功能障礙的狀態(tài)。表現(xiàn)為急性起病，意識模糊，對客觀環(huán)境的認識能力和反應能力下降，注意力渙散，定向力消失，感覺錯亂，躁動不安，語言錯亂等。常有錯覺和幻覺，出現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安、大喊大叫，甚至發(fā)生沖動攻擊行為。（4）昏睡昏睡是比嗜睡更深的接近于不省人事的意識障礙