處方書寫及抗菌藥物合理應(yīng)用9.23課件

1、處方書寫及抗菌藥物合理應(yīng)用達(dá)州市中心醫(yī)院 劉叢海身份介紹：劉叢海，內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師、執(zhí)業(yè)藥師、主管藥師參編醫(yī)院藥師日記一書。第一作者身份發(fā)表文章期刊：中國(guó)藥房、中華醫(yī)院感染學(xué)雜志、中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)中國(guó)藥業(yè)、西南國(guó)防醫(yī)藥、實(shí)用醫(yī)院臨床雜志、中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師、山西醫(yī)藥、安徽醫(yī)藥、臨床合理用藥雜志、川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)、臨床醫(yī)藥實(shí)踐、中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志、中國(guó)醫(yī)藥指南、中外健康文摘及醫(yī)藥信息等雜志處方書寫規(guī)范處方書寫格式處方書寫要點(diǎn)藥品劑量書寫處方開具處方調(diào)劑處方舉例一、處方書寫格式處方格式由三部分組成：前記正文后記前記：包括本院名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、年齡、門診或住院號(hào)、科別和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期。麻

2、醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示藥品名稱、規(guī)格、數(shù) 量、用法用量。費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急 診 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 急診處方式樣10費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精 二 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配

3、 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 處方式樣12費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 14二、處方書寫要點(diǎn)15處方書寫要點(diǎn)（1） 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｌ幏綉?yīng)以藍(lán)色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方書寫要點(diǎn)（2）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、

4、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫;不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;處方書寫要點(diǎn)（3）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。處方書寫要點(diǎn)（5）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。三、藥品劑量書寫五、處方的開具處方的開具（1）醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理

5、部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 判斷標(biāo)準(zhǔn)-我國(guó)在中華人民共和國(guó)藥品管理法中規(guī)定，凡是列入國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的名稱就為藥品的通用名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方 。 處方的開具（3） 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者

6、和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。處方的開具 （4）為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；麻醉藥品和第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；麻醉藥品和第一類精神藥品其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 第一類精神藥品中哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方的開具（5）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用

7、量；麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。要求長(zhǎng)期使用患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。五、處方調(diào)劑藥師對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方調(diào)劑（1）處方的調(diào)劑(2)藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知

8、處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調(diào)劑。處方監(jiān)督管理 處方點(diǎn)評(píng)制度：對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 處方權(quán)干預(yù)制度：對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。六、處方實(shí)例1.用量書寫有誤。 2.1次用多少毫升要書寫準(zhǔn)確。3839無診斷。 用法用量不準(zhǔn)確。401.處方管理辦法規(guī)定每張?zhí)幏讲怀^5種藥品。而此處放開具7種藥品。41診斷不適宜。Rp：（外用藥）10% Ung IchthyoL 10gSig:us

9、 ext b.i.d10%魚石脂軟膏 10克1用法：適量涂紅腫處 2次/日 抗菌藥物合理應(yīng)用原則43第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗 菌治療原則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)48品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。 49給藥途

10、徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差 50二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則51非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 52非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是

11、否預(yù)防用藥；53非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 54非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 55非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用56非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用57非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（0.1109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。 58、圍

12、手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用59、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染60、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！61圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)切口類別62圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（類切

13、口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。63圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（類切口）

14、：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。64圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥65圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)

15、：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)開始給藥 66圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案 維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 67圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)

16、用常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科68圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用胸外科69圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用普外科70圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用骨科71圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用眼、耳鼻喉、口腔科72圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用泌尿外科73圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用婦產(chǎn)科74圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 4我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或