ARB在腎臟病中的應(yīng)用1102課件

1、ARB在腎臟病中的應(yīng)用The Application of ARB in Kidney DiseaseARB在CKD治療中具有明確地位與作用JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南 糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,均應(yīng)選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。 ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進(jìn)展。 ARB和ACEI對(duì)糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護(hù)作用, 該類藥物應(yīng)常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。ANG II血管緊張素受體的生理效應(yīng)ANG IIARBAT1AT2ANG II調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡擴(kuò)張血管抑制生長 血管收縮血管增殖 醛固

2、酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加ARB在腎病治療中，是否存在困惑呢？ARB在腎病應(yīng)用中的問題1何時(shí)開始使用？2何時(shí)應(yīng)該暫停？3何時(shí)重新啟用？何時(shí)開始使用?何時(shí)開始使用ARB？伴有血壓升高（130/80mmHg ） 的CKD患者伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血壓糖尿病腎病出現(xiàn)微量蛋白尿（ACR 30300mg/g）或大量蛋白尿（ACR300mg/g）非糖尿病腎?。旱鞍啄颍ˋCR 200mg/g）降壓目標(biāo)尿蛋白1g/24h，BP 125/75mmHg尿蛋白1g/24h，BP 130/80mmHgLozano JV, et al. Nephrol Dial Transplant,2001;1

3、6:85-89.P=0.001前瞻性、開放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（UAE 30300mg/24h）所有患者給予氯沙坦50-100mg/dARB減少2型糖尿病微量白蛋白尿多元回歸分析顯示在UAE下降的相關(guān)因素中，僅4%能用收縮壓及HbA1c的改變來解釋。 氯沙坦減少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用獨(dú)立于降壓效果之外012243648月平均改變（%）60402002040氯沙坦顯著降低糖尿病腎病患者的蛋白尿水平安慰劑 (+CT) 762632529390130氯沙坦 (+CT) 751661558438167共降低 35%P0.001Brenner BM, et al.

4、N Engl J Med 2001; 345: 861月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 3474228%P=0.002ESRD發(fā)生率%氯沙坦治療降低腎臟終點(diǎn)事件Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861腎功能各階段氯沙坦均顯著降低蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125403020100-10

5、-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算ESRD發(fā)生率%血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125氯沙坦降低ESRD發(fā)生率的優(yōu)勢在腎功能不全時(shí)更突出Agha A,et al. Saudi J Kidney Dis Transpl

6、 2009; 20: 429氯沙坦組（n=171）對(duì)照組（n=190）基線白蛋白尿（mg/dl）101.921.7104.726.3治療后白蛋白尿（mg/dl）47.512.9103.922.9治療后總下降水平（mg/dl）52.711.91.40.6氯沙坦降低血壓正常的2型糖尿病的白蛋白尿單中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究383例血壓正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿隨機(jī)接受氯沙坦（50mg/d）或維生素B12，平均隨訪6月氯沙坦的腎臟保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用之外氯沙坦在非糖尿病腎病中的作用Praga M, et al. Nephrol Dial Transplant,2003;18: 18061813

7、97例非糖尿病腎病患者（尿蛋白1.5g/d）隨機(jī)給予氯沙坦50mg/d或氨氯地平5mg/d-55% -29% -47% -63% -50%科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病20周兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著Praga M, et al. Kidney Int. 2002, suppl82:S42-46 氯沙坦有效降低各種腎臟病變的蛋白尿何時(shí)應(yīng)該暫停？K/DOQI：初次使用ACEI/ARB出現(xiàn)eGFR下降處理原則 eGFR下降（相對(duì)基礎(chǔ)值%）0-15%15-30%30-50%50%劑量調(diào)整不調(diào)整不調(diào)整減量暫停GFR監(jiān)測頻率根據(jù)腎功能情況，按照常規(guī)監(jiān)測10-14天，如保持不變，按常規(guī)

8、5-7天，直到eGFR下降30%基礎(chǔ)值5-7天，直到eGFR下降15%基礎(chǔ)值篩查原因不需要不需要是是K/DOQI指南推薦不宜使用ACEI/ARB的情況懷孕既往用藥出現(xiàn)難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過敏反應(yīng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄治療后血鉀5.5mmol/L、4周內(nèi)GFR下降30%52例即將進(jìn)入ESRD的患者（長期使用ACEI/ARB）平均eGFR 16.381ml/min/1.73m2平均年齡 73.318歲停用ACEI/ARB后eGFR上升至26.62.2 ml/min/1.73m261.5%的患者的eGFR升高超過25%Ahmed AK,et al. Nephrol Dial Transplant

9、,2009;10:1-6暫停ACEI/ARB后腎功能持續(xù)穩(wěn)定改善Ahmed AK,et al. Nephrol Dial Transplant,2009;10:1-6何時(shí)重新啟用?ARB可改善高血壓患者心腦血管預(yù)后LIFE研究 在降壓效果相似的情況下，氯沙坦與阿替洛爾相比，可使高血壓伴左室肥厚的患者心血管事件發(fā)生率顯著降低13%，卒中發(fā)生率降低25%。SCOPE研究 在老年高血壓患者中，坎地沙坦顯著減少非致死性卒中的發(fā)生。JIKEI HEART研究 高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦，可增強(qiáng)降壓效果，且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40%。Man

10、cia G,et al. Journal of Hypertension, 2007, 25:17511762氯沙坦有效逆轉(zhuǎn)原發(fā)性高血壓LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基線的平均改變 (%)氯沙坦阿替洛爾p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001LVH指標(biāo)：Cornell product:QRS(RaVL+SV3)mmms Sokolow-Lyon :SV1+RV5 or V6mm氯沙坦在同等降壓幅度下進(jìn)一步降

11、低腦卒中氯沙坦阿替洛爾研究月份0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.致死性和非致死性腦卒中發(fā)生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.ARB在CKD患者中是否也有心腦血管保護(hù)作用？Suganuma E, et al. J Am Soc Nephrol.2006;17: 433441單側(cè)腎切除小鼠或?qū)φ招∈蠼邮苈壬程够螂卤絿}嗪治療12周，評(píng)估主動(dòng)脈粥樣硬化性損傷*P0.05 vs 對(duì)照組P0.05 vs 單側(cè)腎切除

12、組P0.05 vs 單側(cè)腎切除+氯沙坦組對(duì)照組單側(cè)腎切除組單側(cè)腎切除+氯沙坦組單側(cè)腎切除+肼苯噠嗪組損傷面積(m2103)*,氯沙坦的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用氯沙坦減少糖尿病腎病患者因心衰所致的首次住院012243648月05101520事件%7626856163755375170163738874P (+ 傳統(tǒng)治療)L (+ 傳統(tǒng)治療)P=安慰劑 L=氯沙坦32%P=0.005氯沙坦安慰劑Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630RAS阻斷劑減少腹膜纖維化Sun J,et al. Nephrology,2010; 15:2732# 與對(duì)照組相比，P0.05* 與基礎(chǔ)值相比，P0.05何時(shí)重新啟用？ESRD患者（HD/PD）ACEI/ARB在ESRD患者中的作用改善ESRD患者心臟重構(gòu)保護(hù)腹