難產(chǎn)的臨床特征及處理 - 復(fù)件課件

1、難產(chǎn)的臨床特征及處理山東省立醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師 陳延琴難產(chǎn)(dystocia)難產(chǎn)(dystocia)又稱異常分娩（abnormal labor），主要特征為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長(zhǎng)。包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神心理因素。產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加分娩期母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重者可直接危及母兒生命。 產(chǎn)力異常胎兒異常精神因素產(chǎn)道異常難產(chǎn)難產(chǎn)原因產(chǎn)力異常子宮收縮力、腹肌、膈肌收縮力和肛提肌收縮力，其中主要是子宮收縮力異常。 產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常，臨床上以骨產(chǎn)道狹窄多見(jiàn)。 胎兒異常包括胎位異常（頭先露異常、臀先露異常及肩先露等）及胎兒相對(duì)過(guò)大精神因素產(chǎn)力異常分類(lèi)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）繼發(fā)

2、性原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮乏力子宮收縮力異常子宮收縮乏力協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差,宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓可低于15mmHg 。宮頸不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)， 甚至停滯。根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。原發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)開(kāi)始就出現(xiàn)，主要是在骨盆入口平面有頭盆不稱如浮動(dòng)胎頭高直位，使胎頭不能很好的緊貼下段，反射性的強(qiáng)有力的子宮收縮。 表現(xiàn)：潛伏期延長(zhǎng)或?qū)m頸擴(kuò)張活躍期早期延長(zhǎng)或滯產(chǎn)。繼發(fā)性宮縮乏力：表現(xiàn)于產(chǎn)程較晚時(shí)期，提示中骨盆狹窄，漏斗骨盆持續(xù)性枕后位和枕橫位

3、。子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)宮底兩角的起搏點(diǎn)不同步或起搏信號(hào)來(lái)自多處，致使宮縮 失去正常的對(duì)稱性、節(jié)律性，尤其是極性，甚至宮縮強(qiáng)度 下段強(qiáng)而上段弱。 宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴(kuò)張。宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛 及靜息宮內(nèi)壓升高。子宮收縮乏力原因1、子宮頸缺乏刺激 骨盆狹窄、頭盆不稱、頭位異常，臀位等，先露不能緊貼宮頸或子宮下段引起神經(jīng)反射性釋放催產(chǎn)素功能減弱，不能反射性引起有效宮縮。2、子宮肌纖維病變，水腫（妊高癥、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血）過(guò)度延伸（雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多）使子宮肌纖維過(guò)度拉長(zhǎng)而失去正常功能，其次子宮發(fā)育不良，畸形、單角

4、、雙角子宮，先天性肌纖維發(fā)生異常。3、精神緊張、恐懼心理或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。4、產(chǎn)婦血漿中催產(chǎn)素濃度不足，可分為內(nèi)源性不足或催產(chǎn)素酶濃度過(guò)高，使催產(chǎn)素破壞增加，致使血漿催產(chǎn)素濃度下降。5、子宮缺乏催產(chǎn)素受體催產(chǎn)素不能有效的與受體結(jié)合發(fā)揮作用。6、內(nèi)分泌紊亂 E2、孕激素，兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)（腎上腺素及去甲腎上腺素）含量升高，使子宮張力下降。7、脫水，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，降低肌興奮及收縮性。8、產(chǎn)婦衰竭，能量不足。9、膀胱或直腸充盈。子宮收縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)子宮收縮具有節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，但收縮力過(guò)強(qiáng)。產(chǎn)道無(wú)梗阻時(shí)，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程3小時(shí)為急產(chǎn)(precipitate de

5、livery)。若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂。子宮收縮過(guò)強(qiáng)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)子宮痙攣性狹窄環(huán)(constriction ring of uterus)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆；第三產(chǎn)程常造成胎盤(pán)嵌頓(placental incarceration)。強(qiáng)直性子宮收縮(tetanic contraction of uterus) ：子宮收縮失去節(jié)律性，呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學(xué)內(nèi)口組織學(xué)內(nèi)口子宮上段子宮下

6、段生理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮病理性縮復(fù)環(huán)子宮痙攣性狹窄環(huán)病理性縮復(fù)環(huán)與痙攣性狹窄環(huán)區(qū)別 病理性縮復(fù)環(huán) 痙攣性狹窄環(huán) 部位 宮體與下段之間 任何部位，常見(jiàn)胎兒頸部，腰部 壓痛 彌漫性整個(gè)子宮下段 局限于狹窄環(huán)處 先露 多被擠入骨盆 多未入盆 圓韌帶 緊張壓痛 不緊張無(wú)壓痛 發(fā)生時(shí)間 第1產(chǎn)程第2產(chǎn)程 任何時(shí)間 移動(dòng)性 逐漸上升 固定不動(dòng) 產(chǎn)婦情況 衰竭 良好 鎮(zhèn)靜劑 不能緩解 可緩解 產(chǎn)后 發(fā)生子宮破裂 不發(fā)生子宮破裂 處理 盡快結(jié)束分娩 可等待無(wú)不能緩解則剖宮產(chǎn) 產(chǎn)力異常處理精神緊張、恐懼給予心理指導(dǎo)。找出原因及時(shí)處理。高張性宮縮乏力，潛伏

7、期給杜冷丁使產(chǎn)婦休息 等待恢復(fù)協(xié)調(diào)的子宮收縮。子宮收縮過(guò)強(qiáng)，少見(jiàn)，但有胎兒窘迫及子宮破 裂風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，過(guò)早干涉不好，過(guò)晚處理又會(huì) 失去搶救機(jī)會(huì)。做到心中有數(shù)，既不盲目等待 ，也不無(wú)原則的處理。宮頸擴(kuò)張(厘米)產(chǎn)程時(shí)間(小時(shí))（1）（2）（3）（4） 正常 異常(1)潛伏期延長(zhǎng)(2)活躍期延長(zhǎng)(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程曲線異常宮頸擴(kuò)張緩慢及停滯潛伏期 從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張6cm稱為潛伏期。初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h為潛伏期延長(zhǎng)（prolonged latent phase），但不能作為剖宮產(chǎn)的單獨(dú)指征。 常見(jiàn)原因：浮動(dòng)胎頭、宮頸堅(jiān)韌，高齡初產(chǎn)，子宮發(fā)育不

8、良，子宮肌瘤等 處理：排除假臨產(chǎn)，給杜冷丁50-75mg肌注，休息2-3小時(shí)進(jìn)入活躍期仍無(wú)變化為原發(fā)性宮縮乏力，應(yīng)加強(qiáng)宮縮。具備破膜條件，破膜后再點(diǎn)滴縮宮素。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)4h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展則可以診斷?；钴S期停滯（arrested active phase） 胎頭先露在骨盆入口受阻時(shí)，最初表現(xiàn)為活躍期延緩。繼而出現(xiàn)停滯

9、多見(jiàn)中骨盆狹窄或持續(xù)性枕后位和枕橫位臨床表現(xiàn)： 宮頸近開(kāi)全或已開(kāi)全，但先露部尚停于“0”或“+1”，不再下降，若經(jīng)處理后，胎先露能降到+2以下，宮頸開(kāi)全后可經(jīng)陰分娩或助產(chǎn)。否則，仍應(yīng)剖宮產(chǎn)。若高直后位、枕橫位中的前不均傾位、額先露等，常見(jiàn)宮頸擴(kuò)張5-6cm大時(shí)，胎頭先露尚在“-1”或“0”即發(fā)生下降受阻，應(yīng)采用剖宮產(chǎn)?；钴S期停滯持續(xù)性枕后位持續(xù)性枕后位診斷：臨床表現(xiàn)：協(xié)調(diào)性宮縮乏力 宮頸擴(kuò)張緩慢，活躍期延長(zhǎng)。枕骨位于骨盆后方，肛門(mén)受壓有排便感, 產(chǎn)婦過(guò)早使用腹壓, 至宮頸水腫。宮口開(kāi)全，胎頭下降受阻或遲緩，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。腹部排查： 枕后位，胎兒背部在母體后方，前方觸及小肢體。陰道檢查： 當(dāng)產(chǎn)程

10、進(jìn)展遲緩，宮口開(kāi)了34cm即能確診，了解胎頭入盆深度及有無(wú)胎頭水腫。（產(chǎn)瘤）應(yīng)確診胎頭雙頂經(jīng)達(dá)到坐骨棘平面水平。了解骨縫及囟門(mén)的位置，以矢狀縫及大囟門(mén)為標(biāo)志。枕后位矢狀縫與骨盆前后 一致，大囟門(mén)在前。如有產(chǎn)瘤矢狀縫及大囟門(mén)不易觸清，可說(shuō)明胎頭受阻。耳廓及耳廓朝向。耳廓指的方向即枕骨所在處。檢查 坐骨棘，平、突、尖、形 。骶骨中下段弧度、淺弧、深弧。骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 持續(xù)性枕后位處理： 枕后位無(wú)頭盆不稱可試產(chǎn)。但嚴(yán)密觀察產(chǎn)程：活躍期，滯產(chǎn)2小時(shí)應(yīng)剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程若判斷可以經(jīng)陰分娩，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。若右枕后位可順時(shí)針旋轉(zhuǎn)135，旋轉(zhuǎn)成功后用手固定胎頭放置產(chǎn)鉗助產(chǎn) 。持續(xù)性枕橫位胎頭的枕橫位入盆，臨

11、產(chǎn)后不論在骨盆入口，中斷或出口，凡經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)結(jié)束分娩時(shí)，其胎頭仍取枕橫位者，即稱持續(xù)性枕橫位。診斷： 原則與持續(xù)性枕后位大致相同。 體征不同的兩點(diǎn)：腹部胎兒頦部從恥骨聯(lián)合左或右側(cè)。對(duì)側(cè)觸及胎頭枕部，頦的同側(cè)觸及到小肢體， 對(duì)側(cè)為背部。陰道檢查，胎兒矢狀縫在骨盆橫徑上，大小囟門(mén)的位置與骨盆矢狀縫橫徑一致。大囟門(mén)在左側(cè)為右枕橫，反之為左枕橫。處理：徒手轉(zhuǎn)胎頭胎吸旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)。胎頭高直位胎頭以不屈不抑姿勢(shì)銜接于盆骨入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致稱胎頭高直位。又分高直前、高直后位。胎頭高直后位胎頭高直位診斷：腹部檢查：高直前位腹前壁則為胎兒背部。高直后位時(shí)腹前壁則為小肢體，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒頦部，即可診斷。臨產(chǎn)后，胎頭不入盆或下降緩慢，