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1、精品文檔天一商道顧客健康檔案表一、基本信息姓名：性別：年齡：生日：職業(yè)：身高：體重：確診時(shí)間：腰圍：腹圍胸圍住址：聯(lián)系電話：目前用藥及用量曾經(jīng)用藥及用量12341234高血壓冠心病糖尿病腦梗死老年癡呆帕金森腦血栓所患癌癥肥胖腦出血心肌梗死心肌缺血高血脂骨質(zhì)增生疾病風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎靜脈曲張膽結(jié)石哮喘腎病慢性支氣管炎消化性潰瘍胃炎結(jié)腸炎坐骨神經(jīng)痛肩周炎肝病前列腺炎前列腺增生泌尿系疾病頸椎病腰椎間盤突出癥膝關(guān)節(jié)病其他身體頭暈、失眠多夢(mèng)、口苦、口臭、眼花、皮膚瘙癢或刺痛、手腳麻木、癥狀疲倦、全身軟弱無力、嗜睡、精神不好、視力下降、視力模糊、失明、浮腫、易感冒、體重下降、便秘、腹瀉、腹痛、盜汗、飲食運(yùn)血血情況

2、動(dòng)壓糖情況血栓危險(xiǎn)提示檢測(cè)健康生機(jī)飲食先A套餐評(píng)估方案后建議指導(dǎo)通過何種渠道知道本店?精品文檔調(diào)理效果評(píng)估一般好精品文檔親友介紹宣傳單頁其他二、目前身體的表現(xiàn)癥狀：1、客戶自述：；2、家族史：高血壓（是，否）；冠心?。ㄊ?，否）糖尿?。ㄊ?，否）腦血管病（是，否）；其他：3、過敏史：藥物過敏：（是，否）；食物過敏（是，否）4、煙酒史：抽煙（是，否）；飲酒（是，否）；5、既往病史：高血壓（是，否）；冠心?。ㄊ?，否）糖尿?。ㄊ牵瘢┠X血管?。ㄊ?，否）其他：；6、服用藥物：降壓藥（是，否）心血管病藥物（是，否）降糖藥（是，否）抗凝藥等（是，否）；7、其他：三、調(diào)理需求：登記人：顧客簽名：溫馨提示：本表綜合收集您過去和現(xiàn)在的健康信息，是養(yǎng)生指導(dǎo)師為您量身定制養(yǎng)生方案的重要參考依據(jù)，請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，確保準(zhǔn)確。否則，會(huì)影響您的健康和體質(zhì)評(píng)估結(jié)果和養(yǎng)生指導(dǎo)方案。我們會(huì)妥善保管您的資料，請(qǐng)您放心!精品文檔精品

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