急性心肌梗死治療

1、急性心肌梗死治療心肌梗死(yardialinfartin，i)是心肌缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。臨床上多見，發(fā)病率和致死率都較高。(一)院前急救流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ai死亡的患者中約50%在發(fā)病后1h內(nèi)于院外猝死，死罪主要是可救治的致使性心律失常。顯然，ai患者從發(fā)病至治療存在時間延誤。顯然，ai院前急救的根本任務(wù)是幫助ai患者平安、迅速地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，以便盡早開場再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需的時間，尤為重要!一旦發(fā)生ai，立即采取以下急救措施：停頓任何主動活動和運動；立即舌下含服

2、硝酸甘油片(0.6g)，每5in可重復(fù)使用。假設(shè)含服硝酸甘油片仍無效那么應(yīng)撥打急救 ，由急救中心派出裝備有專業(yè)醫(yī)護人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護車，將其運送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。伴隨救護的醫(yī)護人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。盡量識別ai的高危患者，如有低血壓，血壓13.3kpa(100hg)；心動過速，心率100次/in或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進展冠狀動脈血運重建術(shù)的醫(yī)院。目的：加強院前急救，為住院后的

3、治療贏取治療時機，同時為挽救瀕死心肌的存活贏得時間。(二)ai住院治療ai患者被送達醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應(yīng)迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在1020in內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄一份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對st段抬高的ai患者，應(yīng)在30in內(nèi)收住冠心病監(jiān)護病房(u)開場溶栓，或在90in內(nèi)開場行急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(pta)治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖st段抬高已能確認為ai時，絕不能因等等血清心肌標志物檢查結(jié)果而延誤灌注治療的時間。1.一般治療ai患者來院后應(yīng)立即開場一般治療，并與其診斷同時進展，重點是監(jiān)測和防治ai的不良事件或并發(fā)癥。(1)監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度

4、監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。(2)臥床休息：對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的ai患者一般臥床休息13d，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當(dāng)延長。目的：降低心肌耗氧量，減少心肌損害。(3)建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。(4)鎮(zhèn)痛：ai時，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3g靜脈注射，必要時每5in重復(fù)1次，總量不宜超過15g。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3in靜脈注射納洛酮0.4g(最多3次)以拮抗之。(5)吸氧：a

5、i患者初期即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻異管吸氧。在嚴重左心衰竭、肺水腫合并有機械并發(fā)癥的患者，多伴有嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。目的：糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。(6)硝酸甘油：ai患者只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油515g+10%葡萄糖溶液250l靜滴，持續(xù)滴注。(7)阿司匹林：所有ai患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300g。(8)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(9)飲食和通便：ai患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有ai患者均

6、應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。2.再灌注治療(1)溶栓治療。(2)介入治療：直接pta；補救性pt-a；溶栓治療再通者pta的選擇；對溶栓治療成功的患者不主張立即行pta。建議對溶栓治療成功的患者，假設(shè)無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在710d后進展擇期冠脈造影，假設(shè)病變適宜可行pta。3.藥物治療(1)硝酸酯類藥物：常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。(2)抗血小板治療：阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。(3)抗凝治療：有普通肝素和低分子量肝素。(4)受體阻滯劑。目前認為，對于心肌梗死的治療，受體阻滯劑的使用有極其重要的地位，在心肌梗死的治療過程中，要把心率控制在60次/in左右，以減少心肌的氧耗。(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(aei)。(6)鈣拮抗劑：不宜使用的藥物。(7)洋地黃