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1、幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表模板【合同/協(xié)議書一一標準模板】甲 方：*公司或個人 .乙 方：*公司或個人 .簽訂 日期： *年*月*曰簽訂地點：*省*市*地幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表模板幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表尊敬的家長朋友：學(xué)生平安，重于泰山。為確保學(xué)生在校平安，學(xué)校需全面了解學(xué)生體質(zhì)健 康狀況，合理組織學(xué)生參加各類教育活動。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以 下疾病和損傷，請在學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表中的“身體狀況”欄內(nèi)填寫“有” 或“無”，不能有空。如有特殊生理、心理狀況說明等可詳細填寫。如學(xué) 生無任何不健康狀況，也請家長填寫學(xué)生姓名等有關(guān)信息并簽名，讓學(xué)生 將調(diào)查表交予班主任。以下各項信息請您務(wù)必保證所填

2、寫的內(nèi)容真實有效, 如有虛假，由此引發(fā)的不良后果由家長承當責任。學(xué)校也將為學(xué)生健康信 息予以保密。注意：以下信息全部由監(jiān)護人填寫，不得代寫。學(xué)生姓名入學(xué)通知書編號家庭固定 家庭詳細住址學(xué)生特殊體質(zhì)情況登記名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病血液病肝炎哮喘癲癇肺結(jié)核（肺炎）糖尿病疝氣易流鼻血腎臟病軟骨病其它疾病是否患有家族遺傳病是否患有先天性疾病是否有驚厥史是否有過敏史（如有食物、藥物、接觸或其他過敏史，請詳細寫明過敏狀 況）是否曾患傳染病是否有習(xí)慣性脫臼是否患有其他特殊疾病肢體殘障部位曾經(jīng)開刀手術(shù)部位曾經(jīng)骨折部位其它損傷需要教師關(guān)注的特殊生理、心理狀況說明孩子不宜參加的體育活動說明學(xué)生如遇特發(fā)情況，需緊急送醫(yī)時，如有指定醫(yī)院，為（空白視作無指定 醫(yī)院）。如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，學(xué)校將就近 送醫(yī)治療。學(xué)生緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡(luò)表聯(lián)系人手機號碼1手機號碼2家庭 辦公室 其它 父親母親親屬()注：聯(lián)系號碼盡可能多些，且務(wù)必真實有效，以后如有變動請及時告知班 主任。貴校下發(fā)的學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查

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