醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表

1、2020年5月29日醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表文檔僅供參考 年度工作檢查醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評 價(jià) 要 點(diǎn)分值考 核 要 素護(hù)理管理1. 落實(shí)護(hù)士條例規(guī)范護(hù)士行為。有護(hù)理質(zhì)量管理兼職人員.5.1有明確的護(hù)士管理規(guī)定,及時(shí)落實(shí)護(hù)士注冊、變更、延續(xù)注冊,落實(shí)聘用護(hù)士同工同酬規(guī)定。2. 對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn),確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全。鼓勵(lì)實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。52.1制定合理的護(hù)理人員配置方案和配置計(jì)劃,確定所需護(hù)士人數(shù)、種類和相應(yīng)的資格,配置方案與護(hù)理崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求與護(hù)士的分層管理有機(jī)結(jié)合。3.護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)53.1 根據(jù)各科室特點(diǎn)制定本科

2、的護(hù)理工作制度(分級護(hù)理制度、交接班制度、查對制度、危重病人搶救,崗位職責(zé)、工作常規(guī)、工作標(biāo)準(zhǔn))臨床護(hù)理管理1. 體現(xiàn)人性化服務(wù),落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù),提供心理護(hù)理服務(wù)。41.1 落實(shí)各項(xiàng)檢查、治療時(shí)告知制度、隱私保護(hù)制度。1.2護(hù)理儀表、著裝、用語規(guī)范,護(hù)士掌握患者的心理狀態(tài),制定有針對性的護(hù)理措施2.有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)和切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)措施。有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法,定期檢查、考核和評價(jià),并建立可追溯機(jī)制。52.1建立基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對全院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核評價(jià)。2.2有切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。記錄全面,改進(jìn)措施、原因分析具體。2.3 病室環(huán)境安靜、整潔,物品放

3、置有序,每日濕式掃床至少1次,床單、被套每周至少更換一次2.4 患者面部、頭發(fā)足部清潔,指趾甲長度適當(dāng),口腔無異味無殘留物質(zhì),皮膚及內(nèi)衣清潔,各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。2.5護(hù)士掌握患者家庭、經(jīng)濟(jì)、病情、治療要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施。3根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求,制定并實(shí)施病人的各項(xiàng)護(hù)理措施。全面落實(shí)危重病人護(hù)理83.1 執(zhí)行,建立具有本院特色的基礎(chǔ)護(hù)理及分級護(hù)理制度、標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施。(3.2 患者的護(hù)理級別與病情相符,有相應(yīng)的級別標(biāo)識(shí)。落實(shí)相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。(晨間護(hù)理、臥位護(hù)理、排泄護(hù)理、協(xié)助更衣等)3.3 護(hù)理質(zhì)量管理人員有定期督查指導(dǎo),并記錄。3.4 臥床患者床鋪整潔,護(hù)士至少每2小時(shí)為

4、患者翻身1次,并有效排痰;留置尿管期間會(huì)陰部清潔,尿管通暢。鼻飼患者家屬知曉護(hù)士告知事項(xiàng),護(hù)士為患者鼻飼,確保胃管于胃內(nèi),固定穩(wěn)定,臥位正確、管道通暢、皮膚無擦傷;特級護(hù)理患者每周床上洗頭1次,床上溫水擦浴至少每3天1次。4. 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。134.1 有完善重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、傳染病防控應(yīng)急預(yù)案及處理流程。4.2 建立有效護(hù)理意外事件管理制度、防范措施及處理流程、應(yīng)急預(yù)案等,并認(rèn)真執(zhí)行。如:跌倒/墜床、自殺、走失、燙傷壓瘡、管道脫落、用藥錯(cuò)誤,護(hù)理人員有培訓(xùn)和考核記錄。4.3做藥物過敏試驗(yàn)評估、告知規(guī)范全面,應(yīng)帶急救藥盤,陽性標(biāo)識(shí)記錄齊全。4.4建立健全藥品管理

5、制度、毒、麻藥品管理制度.搶救車內(nèi)設(shè)”備用物品要求”卡,藥品標(biāo)簽規(guī)范,在有效期內(nèi);搶救物品性能良好,備用狀態(tài),搶救車(箱)內(nèi),建立搶救用記錄本。對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范。注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開放置,并有醒目標(biāo)識(shí)。4.5、急救儀器落實(shí)三專管理。監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器、呼吸機(jī)性能良好,標(biāo)識(shí)醒目,處于備用狀態(tài),消毒保養(yǎng)記錄及時(shí)。護(hù)理設(shè)備上標(biāo)明狀態(tài)、科室等。重點(diǎn)區(qū)域有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn),定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并記錄,有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施8有質(zhì)量小組成員及職責(zé),每月有質(zhì)量檢查評分及改進(jìn)措施。有定期持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目及每季的會(huì)議記錄。工作人員熟練掌握?？埔馔馐录膽?yīng)急流程。護(hù)理管理

6、部門對急診科、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理,定期檢查。81.1 護(hù)理部有針對重點(diǎn)部門(急診科、手術(shù)室)的質(zhì)量管理目標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1.2 定期進(jìn)行重點(diǎn)科室檢查,及時(shí)將檢查結(jié)果作出統(tǒng)計(jì),把存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室,制定切實(shí)可行的整改措施。病人安全目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,不得單獨(dú)使用患者的病房號(hào)或者床位號(hào)來核對患者,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別2項(xiàng)確認(rèn)患者身份。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行制度。52.1 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各類查對制度,有標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對程序。2.2 應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法,如姓名、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)),識(shí)別患者身

7、份。2.3 健全搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度,在執(zhí)行有雙重檢查要求(特別是超常規(guī)用藥)醫(yī)囑時(shí),醫(yī)護(hù)雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。 建立使用”腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)規(guī)定,作為實(shí)施操作、用藥等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段(新生兒/手術(shù)病人以及意識(shí)不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人53.1嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度,落實(shí)使用”腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)規(guī)定,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段3.2建立健全急診與病房;急診與手術(shù)室;急診與ICU之間;手術(shù)與病房;手術(shù)與ICU之間管理流程和交接規(guī)范,詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施,并建立識(shí)別和交接記錄有安全管理制度及措施,防止護(hù)理差錯(cuò)、事故的發(fā)生。51,1建

8、立與完善主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與激勵(lì)措施。建立壓瘡、管道脫落、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床等防范管理制度與流程。1.2建立護(hù)理缺陷、不良事件登記本。每周有登記,每月有討論、分析、處理意見及整改措施經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、總結(jié)。簡化護(hù)理文書,定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)51.1使用表格式護(hù)理記錄單,認(rèn)真執(zhí)行湖北省護(hù)理病歷書寫規(guī)范,病歷書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整?？s短護(hù)士書寫記錄時(shí)間。1.2 建立健全護(hù)理病歷全程質(zhì)控、評價(jià)、反饋制度,定期檢查,并有反饋記錄。在職教育有各級各類護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃91.1 制定院內(nèi)護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃,有年計(jì)劃、每月有實(shí)施,有目標(biāo),院內(nèi)培訓(xùn)率達(dá)100%.1.2科內(nèi)有分層級

9、培訓(xùn)計(jì)劃,按照護(hù)士層級開展三基理論、三基操作及?？浦R(shí)培訓(xùn)。落實(shí)護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃定期開展院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建立疑難、危重患者查房、會(huì)診及病例討論制度。101.1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次:護(hù)士長主持,按時(shí)參加全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)。有授課記錄。1.2 護(hù)理查房每月一次:每月科內(nèi)組織一次護(hù)理查房,及時(shí)開展護(hù)理會(huì)診及病例討論。 年度工作檢查醫(yī)院藥政評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查指標(biāo)檢查內(nèi)容分值檢查方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)藥品管理制度貫徹落實(shí)、和等有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)藥品管理。3隨機(jī)抽查2名藥房工作人員,詢問對相關(guān)文件政策的了解,一人不知曉或回答不全,扣1.5分。基本藥物采購按照省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購,并有專人負(fù)責(zé)操作平臺(tái)。3未執(zhí)行采購有關(guān)規(guī)定扣2

10、分,無專人負(fù)責(zé)扣1分。基本藥物配備使用配備、使用全部;中藥飲片不少于150種,無偽劣、過期失效藥品,實(shí)施藥品零差價(jià)銷售。8未按配備使用藥品不得分;未實(shí)施藥物零差價(jià)銷售不得分;中藥飲片每少1種扣0.1分;發(fā)現(xiàn)一種偽劣、過期失效藥品扣1分。處方劃價(jià)準(zhǔn)確率處方劃價(jià)準(zhǔn)確率99%6隨機(jī)抽查50張?zhí)幏?處方劃價(jià)準(zhǔn)備率99%,按比例扣分。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測建立并落實(shí)藥品不良反應(yīng)的檢測、登記、報(bào)告制度。5未建立相關(guān)制度,不得分。未落實(shí)檢測、登記、報(bào)告制度一項(xiàng)扣1.5分?；舅幬镔J款結(jié)算按照省衛(wèi)生廳規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)付款。5未按規(guī)定時(shí)間付款的不得分。 年度工作檢查醫(yī)院醫(yī)療部分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(100分)序號(hào)指 標(biāo)分值評 價(jià)

11、方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分1.持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量401.1醫(yī)院成立、制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組織、方案。開展”三好一滿意”活動(dòng)實(shí)施方案。2查看資料,查醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及”三好一滿意”活動(dòng)方案,組織網(wǎng)絡(luò)健全分工合理、明確。無方案,組織扣2分1.2有質(zhì)控組織、質(zhì)控網(wǎng)健全、分工合理、責(zé)任明確2抽查在職人員,質(zhì)控計(jì)劃、實(shí)施情況。月度自查記錄及醫(yī)療管理部門督查記錄。無計(jì)劃,未實(shí)施不得分,責(zé)任不明確扣2分1.3常設(shè)職能科室管理機(jī)構(gòu)2查看資料,實(shí)地考察是否有常設(shè)機(jī)構(gòu)(掛牌、有辦公地點(diǎn))無機(jī)構(gòu)不得分1.4制定定期考評制度、改進(jìn)方案(季考月考)2查看方案是否符合基本要求,查看是否按方案組織實(shí)施。無方案不得分,未組織

12、實(shí)施扣2分1.5全年組織院內(nèi)自行考評4次以上4查資料、考評記錄(醫(yī)院和2個(gè)科室)考評少一次扣1分1.6考評結(jié)果載入檔案,與晉級、工資獎(jiǎng)金掛鉤,有整改措施并落實(shí)2查資料、檔案查措施、落實(shí)結(jié)果無措施扣1分,未落實(shí)扣1分1.7落實(shí)各項(xiàng)核心制度及”三好一滿意”具體措施4查看各項(xiàng)核心制度(上墻或裝訂成冊)、”三好一滿意”具體措施查看病歷等資料,各項(xiàng)核心制度落實(shí)情況。無核心制度不得分,未落實(shí)扣1分無措施不得分,未落實(shí)扣1分1.8貫徹實(shí)施2查看臨床應(yīng)用管理考核辦法具體落實(shí)情況,培訓(xùn)考核記錄隨機(jī)抽查2個(gè)科室診療常規(guī),并檢查(每種5份病歷)其執(zhí)行情況。無辦法不得分,執(zhí)行不到位扣2分1.9貫徹實(shí)施、藥品管理規(guī)定、

13、進(jìn)出庫手續(xù)完備、特殊藥品管理規(guī)范8抽查20份門診處方,20份住院處方,查10份出院病歷,看長期、臨時(shí)醫(yī)囑用藥書寫情況,查看培訓(xùn),考核記錄,按評分藥房現(xiàn)場查看未培訓(xùn)扣1分,處方不達(dá)標(biāo)扣1分、藥房現(xiàn)場及資料不完備缺一項(xiàng)不規(guī)范扣1分序號(hào)指 標(biāo)分 值評 價(jià) 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分1.10貫徹實(shí)施2檢查抗生素,生物制品使用規(guī)范專人負(fù)責(zé)臨床用藥,咨詢藥物不良反應(yīng),監(jiān)測用藥合理90%無監(jiān)測記錄扣1分1.11有計(jì)劃推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理2 eq oac(,11)制定與醫(yī)院實(shí)際相符合的臨床路徑實(shí)施方案有選擇性地進(jìn)行臨床路徑試點(diǎn)工作制定各病種控制的臨床路徑有方案2分,未實(shí)行扣1分1.12依法執(zhí)業(yè),實(shí)行準(zhǔn)入

14、制度2 eq oac(,12)查在崗人員和病歷書寫人員各一人相應(yīng)證書。及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。一人無資質(zhì)或超范圍執(zhí)業(yè)扣1分1.13”三基”訓(xùn)練理論測試、技能考核2 eq oac(,13)檢查2個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的三基理論測試和技能考核一名不合格扣1分1.14崗位職責(zé)規(guī)范制定崗位職責(zé)規(guī)范熟悉并執(zhí)行崗位職責(zé)2 eq oac(,14)檢查2個(gè)科室崗位職責(zé)資料是否齊全抽查病房科主任、護(hù)士長對崗位職責(zé)熟悉及執(zhí)行情況。無規(guī)范不得分,不熟悉扣1分1.15急診急救人員設(shè)施配備符合等級醫(yī)院要求急救應(yīng)急能力2 eq oac(,15)急救人員配備情況、通訊聯(lián)絡(luò)(專用電話24小時(shí)暢通)有車單位車輛應(yīng)召符合要求(20分鐘內(nèi))

15、急救通道24小時(shí)開放,急救處理5分鐘內(nèi)開始,院內(nèi)急救會(huì)診15分鐘內(nèi)到位一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分2患者目標(biāo)安全管理302.1貫徹落實(shí)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范2查看資料是否齊全,相關(guān)技術(shù)規(guī)范是否健全無辦法,無規(guī)范不得分。不齊全扣2分2.2加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,認(rèn)真執(zhí)行、有獨(dú)立的病案室8查20份出院病歷甲級率90%,無丙級病歷、病歷書寫清晰,規(guī)范 、病史和病程記錄重點(diǎn)突出,有重點(diǎn),有分析鑒別。能完整記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論意見?，F(xiàn)場查看病案室出現(xiàn)一份丙級病歷不得分,缺一項(xiàng)不符合要求扣1分2.3加強(qiáng)重點(diǎn)部門,崗位,環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制。2有手術(shù),產(chǎn)科等重要區(qū)域質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),檢查記錄,改進(jìn)措施無標(biāo)準(zhǔn)不得分,缺一項(xiàng)記錄扣1分序

16、號(hào)指 標(biāo)分 值評 價(jià) 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分2.4醫(yī)院感染監(jiān)測管理4查組織網(wǎng)絡(luò),質(zhì)控方案及人員職責(zé)落實(shí)情況,全員教育等信息資料。查一年內(nèi)漏報(bào)率統(tǒng)計(jì)資料、查4個(gè)科室監(jiān)測資料,消毒藥械使用,消毒滅菌效果情況查2個(gè)高危易感區(qū)域的消毒隔離管理無培訓(xùn)記錄扣1分,有漏報(bào)情況扣1分,消毒、滅菌不到位扣1分,消毒、隔離管理不到位扣1分。2.5一次性醫(yī)療用品使用管理采購渠道規(guī)范,統(tǒng)一發(fā)放回收后消毒正確,毀形徹底,殘核去向明確。2查采購部門的三限管理登記的賬冊齊備供應(yīng)室?guī)へ浀怯浨宄?、有收、發(fā)數(shù)量控制。查毀形方法和殘核去向一項(xiàng)不落實(shí),扣1分2.6制定醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范,處理程序及責(zé)任追究方案。建立醫(yī)療事故

17、,糾紛報(bào)告制度及重大醫(yī)療事件評審制度。4查安全制度,是否落實(shí)責(zé)任安全制查醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施落實(shí)情況查重點(diǎn)部門的安全措施醫(yī)院發(fā)生差錯(cuò)事故是否及時(shí)上報(bào),正確、妥善處理,并有針對性改進(jìn)措施及重大醫(yī)療事件是否及時(shí)上報(bào),處理程序正確。重大醫(yī)療事件定時(shí)評審,提出整改措施并實(shí)施。查重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案,處理程序無安全制度,報(bào)告制度及評審制度無防范措施不得分一處不到位扣2分2.7加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通和醫(yī)患溝通2有醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通機(jī)制,記錄制定醫(yī)患溝通內(nèi)容及規(guī)范無溝通規(guī)范不得分,無記錄扣分2.8加強(qiáng)手術(shù)和麻醉安全管理2查手術(shù)分級管理制度,查請上級醫(yī)師手術(shù)申請及上級醫(yī)院相關(guān)部門的批復(fù)查請

18、上級麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉的申請及上級醫(yī)院相關(guān)科室批復(fù)查手術(shù)病人的核對制度及執(zhí)行情況無分級制度不得分,無批復(fù)扣1分無核查制度及核查內(nèi)容不得分。2.9進(jìn)一步規(guī)范臨床用血2查10份病歷,嚴(yán)格掌握臨床輸血指征,履行審批手續(xù)、輸血談話執(zhí)行率100%查醫(yī)院年度紅細(xì)胞等成份輸血占臨床用血總量未掌握指征用血不得分,未履行審批手續(xù)扣1分2.10積極推行醫(yī)療糾紛人員調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作2查看資料:制定醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制,當(dāng)年度醫(yī)療糾紛調(diào)解執(zhí)行情況查看資料:醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的相關(guān)資料,醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)率100%未建立調(diào)節(jié)機(jī)制不得分,醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)不達(dá)標(biāo)或未投?？?分序號(hào)指 標(biāo)分 值評 價(jià) 方 法評 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分3全面改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)203.1根據(jù)”三好一滿意”活動(dòng)方案,建立優(yōu)化門診流程4門診就醫(yī)流程圖,布局合理,方便群眾就醫(yī),有支助設(shè)施(推車、輪椅、雨傘、開水供應(yīng)等)有醒目標(biāo)志、有專職導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)病人就診一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分,無導(dǎo)醫(yī)扣1分3.2加強(qiáng)急診綠色通道管理4急診、急救通道通暢,標(biāo)志醒目無標(biāo)志扣2分3.3改進(jìn)住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程4有簡潔的住院流程圖,轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)移流程合理,實(shí)用無流程不得分,缺一種扣1分3.4加強(qiáng)精細(xì)化管理,提高服務(wù)績效4建立便于患者查詢病情,藥