姑息醫(yī)學(xué)神經(jīng)精神癥狀控制

1、關(guān)于姑息醫(yī)學(xué)神經(jīng)精神癥狀控制第一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 頭痛一概述頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛。在晚期癌癥患者中常見，原因復(fù)雜。晚期癌癥患者頭痛的常見原因有：（一）原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤1 顱內(nèi)占位性病變 腦瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、實體瘤腦膜轉(zhuǎn)移、腦膜白血病浸潤等。2腫瘤侵犯顱底或顱骨 如鼻咽癌顱底侵犯，鼻旁竇腫瘤顱骨侵犯。第二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）與腫瘤相關(guān)的頭痛1上腔靜脈綜合征 如肺癌、縱膈腫瘤等壓迫或侵犯上腔靜脈引起。2腫瘤所致貧血、尿毒癥、低血糖、缺氧、肺性腦病等。3腫瘤對心理干擾因素 精神過度緊張、恐懼、焦慮、抑郁以及癔病等。（

2、三）抗腫瘤治療所致的頭痛 化療藥物、放療、免疫治療（干擾素、白介素等）、腰椎穿刺后頭痛等。第三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）其他 腫瘤患者原有的其他疾患。血管性疾病偏頭痛、叢集性頭痛頭痛型癲癇神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）頸椎病感染眼原性、耳原性、鼻原性、牙原性頭痛等。第四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、頭痛的臨床特點1 顱內(nèi)占位性病變頭痛：常緩慢起病開始多表現(xiàn)為輕中度，且維持較長時間，可進行性加劇。晚期常劇烈且持續(xù)并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。顱底腫瘤、鼻旁竇腫瘤侵犯也表現(xiàn)為深在性頭痛而常不伴顱內(nèi)高壓癥。腦膜轉(zhuǎn)移性頭痛可伴有腦膜刺激征，止痛治療療效不佳。可伴其它精神癥狀

3、或神經(jīng)癥狀.慢性進行性頭痛如驟然加劇、神志逐漸模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，提示有發(fā)生腦疝的危險。第五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2與腫瘤相關(guān)的頭痛此類頭痛多為輕中度，疼痛程度常反復(fù)。上腔靜脈綜合征所致頭痛起病緩慢，伴有呼吸困難、面部水腫，胸痛、咳嗽、吞咽困難等。3抗腫瘤治療所致的頭痛腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重。腫瘤治療史可為診斷提供依據(jù)。4其他原因所致頭痛腦血管意外原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 等第六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、頭痛的診斷1病史: 主要根據(jù)頭痛的特點：起病的緩急、部位、性質(zhì)、程度發(fā)生時間與持續(xù)時間加重或緩解因素伴隨癥狀腫瘤診治經(jīng)過以及原有病史。2體格檢查: 重點

4、注意脈搏、血壓、瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)必要時腰穿作腦脊液檢查。4輔助檢查頭顱CT或MRI、腦血管造影必要時頸椎攝片、鼻旁竇攝片。其中MRI檢查是鑒別腦腫瘤、腦膜轉(zhuǎn)移及腦血管意外的首選。第八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、頭痛的治療方案與原則（一）一般治療1對患者做好耐心的解釋與安慰工作。2如患者緊張、焦慮明顯，可予鎮(zhèn)靜、安定藥物。 安定口服，5mg/次，3次/日，或10mg肌注3止痛 如病因已明確，而針對病因治療仍未產(chǎn)生效果，疼痛嚴(yán)重，可參照三階梯原則止痛處理。第九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）對因治

5、療1腦原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤（1）姑息性抗腫瘤治療如身體條件許可，可全腦姑息放射治療或X刀、刀治療。如為敏感腫瘤，可化療和內(nèi)分泌治療等。（2）降低顱內(nèi)壓20%甘露醇125ml250ml 加壓靜脈滴注；地塞米松 1020mg/日，加入甘露醇溶液中靜脈滴注；50%葡萄糖60100ml靜脈滴注。（3）伴有癲癇發(fā)作或神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉 0.1/次，13次/日，口服；卡馬西平0.1 /次，23次/日，口服。第十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移顱底侵犯，可姑息性外放射治療；顱骨轉(zhuǎn)移，可用153Sm、89 Sr核素內(nèi)放療；或用雙膦酸鹽藥物，如帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等。3針對頭痛的其他

6、病因，做相應(yīng)治療如感染、缺氧所致頭痛，予抗炎、氧療等。4對癥支持治療如補液、腦細(xì)胞營養(yǎng)藥物等。第十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理要點指導(dǎo)家屬布置舒心安靜的環(huán)境、給予適宜體位；評估引起頭痛的因素與患者及家人商討合適的治療方法如放療等；患者情緒緊張、焦慮明顯者，給予安慰、疏導(dǎo)，鼓勵患者進行平日的愛好，以分散注意力；教會自我放松；幫助宣泄。第十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 失眠一、概述失眠（Insomnia），指睡眠不好?？傆X得難以入睡、睡眠中斷、睡眠質(zhì)量差、睡眠不足，或是黑夜白天睡眠顛倒等。睡眠缺乏可引起一系列生理和心理改變，包括疲勞、乏力、精神差和煩躁易怒

7、等。第十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期癌癥患者失眠的原因：1疼痛 腫瘤本身與診療造成的疼痛尚未控制是常見原因。2全身不適 如全身疲軟、腹脹、頭昏等癥狀。3惡心嘔吐 放療、化療、原發(fā)胃腸功能紊亂所導(dǎo)致的惡心、嘔吐。4咳嗽與呼吸困難 因腫瘤及感染所致的咳嗽及呼吸困難、缺氧均可引起。5中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤。第十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月6藥物 興奮性或刺激性藥物（如腎上腺皮質(zhì)激素、咖啡因、利尿劑等）的應(yīng)用，鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁藥物的突然停用。7抑郁 抑郁患者大部分有睡眠障礙，而癌癥患者抑郁的發(fā)病率為20%25%。8焦慮 癌癥的診治、疼

8、痛或死亡，以及社會經(jīng)濟問題都可導(dǎo)致焦慮，進而失眠。9心理、生理性失眠 睡眠衛(wèi)生不良；睡眠紊亂，如白天過多躺在床上或小睡。10睡眠環(huán)境陌生、晚上睡眠受各種因素干擾等。第十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、失眠的處理（一）一般治療1安排有規(guī)律的睡眠起床計劃。2白天盡量不要躺在床上及小睡；臥床患者，白天也應(yīng)準(zhǔn)備多一些興奮刺激。3白天多做一些活動，如力所能及的鍛煉和社交活動。4睡眠環(huán)境要安靜，減少干擾。5睡前可做些輕松活動。6規(guī)律使用適量的睡眠藥，避免過量或突然停藥。7心理疏導(dǎo) 允許患者發(fā)泄情緒，支持與撫慰。第十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）對因治療1盡量消除腫瘤及治療所

9、引起的各種不適癥狀如控制疼痛至足夠的緩解；鎮(zhèn)咳、抗感染吸氧以改善缺氧與呼吸困難等。2睡前避免有刺激性的藥物或食物 如咖啡因。第十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）心理治療 如經(jīng)上述治療療效不佳，若患者同意，可轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生作心理治療。主要方法：1行為治療技術(shù) 如肌肉放松訓(xùn)練療法，不僅能治療失眠，對焦慮、抑郁也有幫助。2催眠術(shù)3生物反饋療法對失眠療效較好第十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）藥物治療 催眠藥物原則上應(yīng)短期使用，小劑量開始，效果不佳時再逐漸增加劑量。1苯二氮卓類是失眠的首選藥物，常用藥物及開始劑量 地西泮5mg/次，1次/日，睡前口服或肌注 勞拉西泮0.5

10、2mg/次，睡前服用2其它藥物 苯巴比妥60100mg/次 10%水合氯醛510ml次 睡前服用。第十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林，多慮平等。4抗焦慮藥阿普唑侖 0.40.8mg/次三唑侖 0.250.5mg/次 睡前服用 上述藥物宜從低劑量開始使用。若聯(lián)合使用，或與阿片類藥物同時使用時，應(yīng)注意過度鎮(zhèn)靜等副作用，劑量應(yīng)酌情減少。第二十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、護理尊重嗜好，如睡前沐浴、熱飲。睡前不宜進食過飽，避免有刺激性的食物或藥物。避免睡前激動，如看小說，寫信，或看緊張刺激的電視劇。引導(dǎo)日間進行力所能及的娛樂活動。避免日間睡眠過多。睡前

11、根據(jù)喜好播放抒緩的輕音樂。引導(dǎo)做一些放松訓(xùn)練，如肌肉放松等。第二十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 意識障礙一、概述意識障礙是由于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重抑制造成高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）嚴(yán)重受損的一種臨床表現(xiàn)。晚期癌癥患者意識障礙，常預(yù)示著病情已進入臨終期，預(yù)后極差。第二十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月常見發(fā)病原因：1腦原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤2代謝性腦病肺癌 肺癌廣泛肺轉(zhuǎn)移或合并感染、低氧血癥，引發(fā)肺性腦病，或肺癌釋放抗利尿激素致低鈉性腦病意識障礙。肝癌 因晚期肝功能哀竭、血氨升高引起肝昏迷。腎癌 晚期引起腎功能哀竭、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代

12、謝物堆積，可致尿毒癥腦病及高血壓腦病。腫瘤晚期低血糖昏迷、低血壓休克所致意識障礙。腫瘤晚期水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 如呼酸、代酸、高滲血癥、低滲血癥、水中毒等。第二十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3藥物性鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物過量中毒。鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁、精神類藥物 如安定、阿米替林、阿普唑侖、氟哌啶醇等過量中毒?；熕幬?長春新堿等。4其他急性感染，如肺炎、敗血癥、腦炎、腦膜腦炎等；糖尿病酮癥酸中毒；腦血管意外；嚴(yán)重心律失常 等。第二十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床表現(xiàn) 意識障礙根據(jù)嚴(yán)重程度可分為： 嗜睡（somnolence） 意識模糊（confusion） 昏睡

13、（stupor） 昏迷（coma） 淺昏迷 深昏迷顱內(nèi)腫瘤所致意識障礙的特點 起病急，伴有雙側(cè)瞳孔不等大，而之前常有頭痛，逐漸加重，或伴神經(jīng)體征、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。意識障礙的診斷主要依據(jù) 腫瘤病情發(fā)展、藥物使用史（如嗎啡、鎮(zhèn)靜藥物）、臨床表現(xiàn)確定。 實驗室與器械檢查（CT、MRI等）有助于明確病因。第二十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、治療意識障礙是晚期癌癥患者臨終期的一個必經(jīng)階段。對終末期患者，治療的目的是盡量減輕患者身心痛苦，讓患者安祥離世。因此各種治療措施應(yīng)以對病人及家屬有利、不增加痛苦和提高生活質(zhì)量為原則。在征得家屬同意后，可不行心肺復(fù)蘇等搶救，以對癥支持處理和護理

14、為主。（一）一般治療1保溫、防止褥瘡、頭偏向一側(cè)以利于分泌物流出。2保持呼吸道通暢： 吸痰、給氧。酌情使用可拉明、洛貝林等興奮劑。3用冰帽保護腦組織。第二十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）對因治療1腦腫瘤引起顱內(nèi)壓增高治療（1）脫水：20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml快速靜脈滴注也可使用50%葡萄糖60100ml或30%尿素溶液100200ml靜脈滴注（2）激素 地塞米松510mg加入上述溶液中。（3）利尿 如速尿2040mg靜脈注射。（4）腫瘤治療 敏感腫瘤可放療、化療、鞘內(nèi)化療等。（5）支持營養(yǎng)治療 腦細(xì)胞營養(yǎng)藥物。第二十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月2肺性腦病 吸氧糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；呼吸興奮劑和必要時使用呼吸機。3肝癌所致肝昏迷 谷氨酸鉀12.6g或谷氨酸鈉11.5g，或精氨酸20g加入葡萄糖液500-1000ml中靜滴；支鏈氨基酸；若血糖低，給予葡萄糖；營養(yǎng)肝、腦細(xì)胞藥物。第二十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月4藥物中毒阿片類見癌痛控制章節(jié)其他鎮(zhèn)靜藥物中毒，應(yīng)予利尿，必要時血液透析或腹膜透析呼吸抑制時應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時使用呼吸機。5其他原因急性感染、糖尿病、腦血管意外、嚴(yán)重心律失常所致者，給予對因和支持治療。第二十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、護理要點保持環(huán)境安靜，避免剌激，取平臥位，頭向一側(cè)

16、保持呼吸道通暢。有條件者可給予吸氧。與家屬討論疾病進展，治療結(jié)果，以幫助決策選擇。引導(dǎo)家屬如何觀察病情進展，如患者由能被輕刺激或語言喚醒，到不能喚醒、對刺激效應(yīng)消失。引導(dǎo)家屬對生命體征如脈搏、呼吸的觀測。指導(dǎo)家屬進行口腔護理、皮膚護理。指導(dǎo)家屬陪伴，撫摸患者額頭用溫柔的語氣與其說話，教會家屬把握此階段與患者相互間道謝、道歉，送別。第三十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 譫妄狀態(tài)一、概述譫妄狀態(tài)（delirium）是在意識模糊的情況下，一種高級神經(jīng)中樞興奮性增高且呈急性活動失調(diào)狀態(tài)。病因與意識障礙基本相同。譫妄是晚期癌癥患者最常見的精神錯亂，癌癥臨終期75%的患者會發(fā)生譫妄。第三十

17、一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、譫妄的臨床特點意識清晰度的降低。定向力障礙，即時間、地點、人物的判斷錯誤及自身認(rèn)識障礙?；糜X、錯覺。 幻覺以幻視多見，內(nèi)容多為生動、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭場面。緊張恐懼、燥動不安、行為沖動、言語雜亂、喃喃自語，或吼叫不休、對空搏斗、驚恐逃跑?？捎泄粜袨?。思維方面常表現(xiàn)為不連貫、理解困難，有時可出現(xiàn)片斷妄想。第三十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月譫妄狀態(tài)起病一般較急，癥狀常晝輕夜重。一般持續(xù)經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)即可消失。當(dāng)意識恢復(fù)后可有部分或全部遺忘。診斷譫妄狀態(tài)并不困難，根據(jù)意識模糊、定向力障礙、豐富生動

18、的錯覺和幻覺及相應(yīng)的緊張恐懼情緒和興奮躁動行為，即可診斷。病因診斷需通過病史、體格檢查和有關(guān)實驗室檢查及器械檢查方可明確。對晚期癌癥已近臨終者，由于實驗室及器械檢查的困難或無必要，故近一半的患者難以明確病因。第三十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、譫妄的治療方案與原則1一般處理家人或醫(yī)護人員的陪伴及周到護理十分重要；家人和醫(yī)護人員對待患者不能嘲笑挖苦，要象對常人一樣尊重，不可約束或禁錮、甚至捆綁；最好讓患者留在熟悉的環(huán)境、保持環(huán)境安靜；晚上不要熄燈；必要時給氧；避免各種令患者難受的診療操作。第三十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2對因處理晚期癌癥多數(shù)情況下抗癌治療已是有害

19、無益。對因治療主要是糾正可逆因素。伴顱內(nèi)壓增高脫水、地塞米松治療感染和代謝疾患抗炎、吸氧、改善肝腎功能、糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等藥物性因素停用或減少引起精神混亂的藥物：如類固醇激素；將嗎啡改成羥考酮等。第三十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3藥物治療目的是盡快糾正燥動混亂的情緒。對一些癥狀不重、無明顯不安或攻擊性行為的患者，可不予特別處理。常用： 氟哌啶醇25mg/次，3次/日，口服或靜脈注射； 氯丙嗪12.550mg/次，每4小時一次，口服、肌內(nèi)或靜脈注射，有更強的鎮(zhèn)靜作用； 勞拉西泮14mg/日，最大可達10mg/日，肌內(nèi)或靜脈注射； 咪達唑侖1530mg/日，皮下或靜脈給藥；

20、 地西泮1020mg/日，肌內(nèi)或靜脈注射。第三十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月4末期鎮(zhèn)靜少數(shù)嚴(yán)重病例，在生命的最后幾天或幾個小時，興奮、錯亂比較嚴(yán)重，煩躁不安、痛苦異常，呻吟不斷，這種情形下需要“末期鎮(zhèn)靜”常用： 咪達唑侖1530mg/日，皮下或靜脈給藥； 左美丙嗪 12.5mg25mg/次，口服、皮下或靜脈注射， 48小時可重復(fù)，每日總量25200 mg。 阿片類藥物與之合用時，一般仍維持原有的劑量。第三十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、譫妄的護理將患者安置于安靜及熟悉的環(huán)境中，家屬專人陪護。引導(dǎo)家屬坐于床邊讓患者接觸到熟悉的面孔，使他們有安全感。用患者熟悉的語言溝

21、通如家鄉(xiāng)話。不與患者發(fā)生爭執(zhí)。燥動不安者提供安全舒適環(huán)境保護，如用棉被，毛毯蓋住床欄，以免碰傷，不可用強迫約束患者。不要斥責(zé)患者的古怪言行，留意他們的內(nèi)在情緒。給予患者自主權(quán)，如在監(jiān)督下讓患者吸煙或飲酒，因為熟悉的人或事物有助減少混亂。第三十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五節(jié) 焦慮一、概述焦慮（anxiety）是預(yù)期即將面臨不良處境的一種緊張情緒常表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張或發(fā)作性驚恐狀態(tài)，但并非由實際威脅所致，即程度與現(xiàn)實情況不相稱癌癥的確診前后都會使不少患者產(chǎn)生焦慮，晚期瀕死患者中更是普遍存在。第三十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期癌癥患者焦慮的原因：1環(huán)境、處境因素

22、家人、照顧人員的變化陌生的環(huán)境對治療的憂慮擔(dān)心家庭、經(jīng)濟問題等擔(dān)心受遺棄等2軀體不適的原因 疼痛 失眠 虛弱惡心 呼吸困難 顱內(nèi)腫瘤等。第四十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3繼發(fā)于異常的精神因素 驚恐不安 譫妄 抑郁4藥物因素精神類、阿片類、苯二氮卓類藥物等突然停用。5病人內(nèi)心（心靈、個性）的原因內(nèi)疚、沉湎于過去不能自拔對未來憂慮對死亡憂慮第四十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床特點1與處境不符的痛苦情緒體驗持續(xù)性緊張，不能放松；擔(dān)憂、喜怒無常、情緒多變、煩燥不安；注意力不能集中、無法做事、效力低下；無法高興娛樂，在苦惱中不能自拔。2植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂入睡困難，多夢

23、易醒、驚恐、出汗多汗、震顫、惡心等。3嚴(yán)重的焦慮還伴有軀體癥狀心悸、氣促（嘆氣）、口干、厭食、吞咽困難、尿頻、腹脹腹瀉、眩暈、肌痙攣、倦怠乏力、胸悶胸痛等。第四十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷與評估焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有焦慮癥狀但沒有器質(zhì)性精神病變作基礎(chǔ)，并與患者的現(xiàn)實處境不相稱，患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自制力完整或基本完整；至少有下列癥狀的一項：恐懼、強迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、疑病癥狀以及神經(jīng)衰弱癥狀。焦慮嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及各種精神病性障礙。第四十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月

24、三、治療方案與原則1對因治療 盡可能消除可逆轉(zhuǎn)的原因： 控制疼痛及其他不適 協(xié)助解決社會經(jīng)濟問題 去除可能的病因性藥物 分享憂慮與恐懼 提供有關(guān)資訊等第四十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2心理支持 對終末期癌癥患者所面臨的諸多問題必須給予心理的疏導(dǎo)才能解決，支持性心理治療是幫助焦慮患者的首要方法，常能有效地解除患者的焦慮癥狀方法： 鼓勵表達與宣泄：說出他們的恐懼和焦慮，以針對具體情況進行解釋、安慰、勸告； 教育干預(yù)：提供關(guān)于疾病狀態(tài)和可選擇治療方法的最新資料，多作介紹，把相關(guān)知識傳達給患者，提高治療的依從性； 安慰與保證：患者與家屬都需要安慰與一些特別的保證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多陪伴患者、

25、建立感情，讓患者體會到關(guān)心關(guān)愛，并傳達這樣一個信息我們會永遠(yuǎn)陪伴支持你，讓其感到并不孤獨。第四十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3心理治療嚴(yán)重的焦慮可轉(zhuǎn)介給心理?？漆t(yī)生進行治療?？刹捎梅潘莎煼?、認(rèn)知治療、行為暴露治療、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等。4藥物治療重癥焦慮患者必需予藥物治療。藥物選擇的原則： 一般抗焦慮多首選苯二氮卓類； 如有明顯的幻想，可加用精神類藥； 對易入睡又常覺醒且整夜焦慮的患者，可選用三環(huán)類抗抑郁藥； 伴有難以入睡者，可使用催眠劑，如咪達唑侖。第四十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）苯二氮卓類藥物治療焦慮的首選。地西泮2.55mg/次，3次/日氯硝安定

26、0.52mg/次，24次/日勞拉西泮 26mg/日,分24次服阿普唑侖0.4 mg/次，3次/日咪達唑侖1530mg/24h，口服、皮下或靜脈注射。（2）精神類藥物氟哌啶醇12mg/次，2次/日氯丙嗪12.550mg/次，24次/日。第四十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）抗抑郁藥物丙咪嗪2550mg/次，tid； 氟西汀 20mg/次，qdbid 氯丙咪嗪10150mg/日，bidtid帕羅西汀 20mg/次，qdbid 舍曲林 50200mg/日（4）腎上腺素能阻斷劑普萘洛爾1020mg/次，tid，對軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀效果好。5綜合治療輕、中度焦慮患者可僅采用非藥物治療

27、。療效不佳者及嚴(yán)重病例，應(yīng)制定個體化綜合治療方案，采用非藥物治療與藥物治療配合，以取得更好療效。第四十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、護理鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，身體的痛苦。與患者分享憂慮，減輕患者心理壓力。與患者和家屬進行知識宣教，應(yīng)用典型事例指引角色轉(zhuǎn)變的適應(yīng)及對策。共同探討疾病發(fā)展的應(yīng)對措施。及時控制可逆轉(zhuǎn)癥狀如疼痛、失眠。鼓勵患者培養(yǎng)嗜好，充實生活。引導(dǎo)家屬多體貼包容，創(chuàng)造一個關(guān)愛的氛圍。引導(dǎo)應(yīng)用音樂療法，自我暗示，自我放松。第四十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第六節(jié) 抑郁一、概述抑郁是一種情緒體驗，比如沮喪、失望、不開心、悲傷、毫無興趣、沒心情、缺乏信心等。

28、可根據(jù)抑郁的程度、持續(xù)時間、有否伴隨軀體癥狀及可能原因等，分為正常人的抑郁情緒（抑郁心境）和精神障礙（抑郁癥）。晚期癌癥患者中抑郁癥的發(fā)生率高，并隨病情的加重而加重。第五十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期癌癥患者抑郁的原因：心理社會因素 缺乏支持/信任關(guān)系（無助感）； 死亡威脅（無望感）； 廢人感（無用感）； 沒有機會表達情緒； 病后失去獨立性； 喪親悲傷； 抑郁病史等。第五十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月生理因素 疼痛未得到控制； 腦原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、癲癇、腦卒中等； 藥物因素：化療藥物（長春新堿、長春花堿、門冬酰胺酶、氨甲喋呤、干擾素、白細(xì)胞介素），精神類藥物，如氯

29、丙嗪等； 代謝因素：低鉀高鈣； 內(nèi)分泌因素：甲狀旁腺功能紊亂； 維生素（葉酸）缺乏； 胰腺癌患者比其他腫瘤患者容易發(fā)生抑郁癥等。第五十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床特點1顯著的抑郁情緒；2失去興趣和愉快感；3失眠；4注意力不集中，效率低下；5體重下降；6遲鈍呆滯；7無價值、內(nèi)疚與負(fù)罪感；8乏力；9無信心或自卑；10感到毫無希望甚至有自殺念頭或行為。第五十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、評估與診斷（一）觀察、晤談與調(diào)查細(xì)致觀察患者，與患者晤談，收集有關(guān)資料，包括抑郁的癥狀表現(xiàn)、程度、持續(xù)時間、可能原因、個體的心理社會背景等，以發(fā)現(xiàn)是否存在抑郁及判斷抑郁的種類與程

30、度。向患者周圍的人進行調(diào)查，了解患者的平時表現(xiàn)、個性情況等作為補充。（二）抑郁癥狀評定量表Zung抑郁自評量表（SDS）、Hamilton 抑郁量表（HAMD）、Newcastle抑郁量表等。第五十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）診斷綜合以上評估資料，作出是否存在抑郁、是何種抑郁（抑郁心境或抑郁癥）、抑郁程度的判斷。重度抑郁者，至少應(yīng)有上述癥狀的五種以上，而且應(yīng)包括頭二種的一種或二種，癥狀必須至少持續(xù)2周，并存在于大多數(shù)天數(shù)及一天的大多時間。抑郁的癥狀與腫瘤患者（尤其是終末期患者）的癥狀及治療的副作用（如疲勞乏力、興趣活動銳減、厭食、體重下降、失眠）相重疊，因此其抑郁的診斷應(yīng)以

31、精神癥狀為主要依據(jù)。第五十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療1對因治療主要是盡可能解除身體不適癥狀，尤其是要控制疼痛，停用誘發(fā)藥物等。2. 心理支持 陪伴 心靈的支持與愛，是緩解患者沮喪心境最有力的方法。 同感心 鼓勵患者表達情緒，引發(fā)共鳴，鼓起患者內(nèi)心的力量。 社會支持 使患者真切感受到社會關(guān)愛與溫暖，消除擔(dān)心與疑慮。第五十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3.心理治療常用方法有認(rèn)知療法、行為療法、人本主義的中心療法、森田療法等。對嚴(yán)重抑郁、有絕望及自殺傾向與行為者要及時進行危機干預(yù)。4藥物治療一般來說，輕度抑郁，且患者又愿意接受心理治療，那么通過非藥物治療?？删徑?；

32、嚴(yán)重抑郁或抑郁復(fù)發(fā)，伴有軀體癥狀或精神病性癥狀，有自殺行為或念頭，或?qū)π睦碇委煙o效的情況下應(yīng)使用藥物治療。中、重度抑郁常需兩種治療結(jié)合使用。第五十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（1） 三環(huán)類抗抑郁藥最常用，價格便宜，但起效慢，不良反應(yīng)也相對較多，不適用生命預(yù)期短的患者。常用： 阿米替林12.5150mg/日 去甲丙咪嗪12.5150mg/日 丙咪嗪12.5150mg/日還可用多慮平、去甲替林、氯丙咪嗪等。第五十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（2） 5-羥色胺重吸收抑制劑新一代抗抑郁藥。起效較快（該類抗抑郁藥的起效時間為1-2周），副作用少，可適用預(yù)期生命短的患者。對三環(huán)

33、類抗抑郁藥無效或因副作用不能耐受者可使用。常用： 氟西汀2080mg/日 帕羅西汀 2040mg，12次/日 馬普替林、曲唑酮等。第五十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）精神興奮劑起效快，一般幾天即起作用。常用： 右苯丙胺2.520mg ，2次/日 哌醋甲酯（利他林）10mg ，23次/日 苯異妥英等。（4）抗躁狂藥碳酸鋰0.1250. 5g，三次/日佳靜安定 0.40.8mg，三次/日。 第六十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月選藥原則：對生存期長者，標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁藥是首選。而生存期短者，用起效快的精神興奮劑較好，必要時二者可同時應(yīng)用?？挂钟羲幍膽?yīng)用從小劑量開始，以后漸漸增

34、加劑量。癌癥患者抑郁藥的用量常為健康人劑量的一半即奏效。第六十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理要點與患者建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，釋放心理壓力。引導(dǎo)生命回顧，肯定生命的價值。鼓勵表達內(nèi)心感受。指導(dǎo)家屬多陪伴，并學(xué)會聆聽，讓患者感到被關(guān)懷，他存在的價值重新被肯定。社會支持，義工介入幫助完成未了心愿。及時識別患者的自殺念頭，并作危機干預(yù)。第六十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七節(jié) 晚期癌癥患者的其他常見心理障礙一、否認(rèn)（Denial） 患者遭遇癌癥這種重大生活事件時，常常有否定情緒。表現(xiàn)為對診斷結(jié)果不關(guān)心，治療積極性不高，幻想是診斷錯誤等。長期不敢正視真相需要處理： 1等待：允許患者有一段時間去做好接受事實的準(zhǔn)備。 2作好回答其有關(guān)診斷治療問題的準(zhǔn)備，解釋其疑問。 3參照焦慮處理的方法。第六十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、憤怒（anger）表現(xiàn)為怨天尤人，煩躁不安，為一些小事大發(fā)雷霆。親人和照顧的