血液透析在臨床中的應(yīng)用課件

1、 血液透析在臨床中的應(yīng)用 順德區(qū)第一人民醫(yī)院 胡海棠 血液透析的概念與目的血液透析是一種治療手段，是溶液通過(guò)半透膜與另一種溶液進(jìn)行交換的過(guò)程，半透膜兩側(cè)溶液中的溶質(zhì)分子由高濃度向低濃度的一側(cè)移動(dòng)，而水分子由滲透壓低向滲透高的一側(cè)流動(dòng)，最終達(dá)到平衡。目的：是清除體內(nèi)代謝的廢物或毒物，糾正水電解質(zhì)與酸堿的失衡，維持人體正常的新陳代謝。 血液透析基本原理彌散：1.定義：溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)的移動(dòng)。2.溶質(zhì)彌散的速度決定于三個(gè)因素：半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度，溶質(zhì)分子量和半透膜的理化性質(zhì)。血透過(guò)程中，半透膜的一側(cè)是血液，另一側(cè)是透析液，溶質(zhì)可以通過(guò)彌散作用在血液和透析液之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，從而達(dá)到清除體

2、內(nèi)某些毒素和補(bǔ)充機(jī)體所需要物質(zhì)的目的。 血液透析基本原理吸附：1.定義：在血液透析中，血液中某些異常升高的蛋物質(zhì)、毒素、藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而在一定程度上清除體內(nèi)的致病物質(zhì)。包括有血液灌流、血漿吸附、免疫吸附。2.決定因素：吸附器的材料：常用樹(shù)脂、碳粒等。 血液透析基本原理臨床應(yīng)用選擇方式： 1.血液透析是一種彌散的透析方式主要清除小分子量的物質(zhì)。用于急、慢性腎衰。2.血液濾過(guò)是一種對(duì)流為主的透析方式主要清除較大分子量的物質(zhì)。用于急、慢性腎衰。3.血液灌流是一種吸附為主的透析方式，主要清除各種毒物、免疫復(fù)合物等。用于各種中毒、免疫糸統(tǒng)性疾病。 常用血液透析方式1.血液透析（He

3、modialysis,HD)普通透析器、管道、抗凝、半透膜兩邊彌散方式。各種代謝產(chǎn)物如尿素氮、肌酐等屬于小分子物質(zhì)，用HD清除效能高。2.血液濾過(guò)（Hemofiltration,HF)利用血液濾過(guò)器、管道、抗凝、補(bǔ)充電解質(zhì)溶液（置換液）、半透膜兩邊對(duì)流方式對(duì)大分子量物質(zhì)清除較好，如B2 微球蛋白HF清除較好。 常用血液透析方式3.血液透析濾過(guò)（Hemodiafiltration,HDF)HD+HF，利用對(duì)流和彌散的方式清除大、中、小分子物質(zhì)較好，但技術(shù)要求較高，專(zhuān)門(mén)血液透析濾過(guò)機(jī)器價(jià)錢(qián)較貴。特別適用于需要血濾又不能增加透析次數(shù)的患者；HDF具有心血管狀態(tài)穩(wěn)定的特點(diǎn)，故適用于常規(guī)血透中易發(fā)生低血

4、壓和不耐受超濾的患者。 常用血液透析方式采用動(dòng)脈靜脈穿刺或置管建立體外血液循環(huán)的CBP包括有：1.連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液濾過(guò)（CAVH)。 2.連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析（CAVHD 3.連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)。 4.緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)。這種方法不使用置換液和透析液，主要用于治療血容量過(guò)多的患者。 常用血液透析方式采用靜脈穿刺或置管建立體外血液循環(huán)的CBP包括有：1.連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH)。2.連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD)。3.連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)。 急性腎功能衰竭的透析治療1.特點(diǎn):.突然的小尿或無(wú)尿。.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥。 .水電解

5、質(zhì)酸堿平衡紊亂。這里強(qiáng)調(diào)一下，急性腎功能衰竭不是原發(fā)病，而是多科室危重病人的繼發(fā)病。2.發(fā)病率：是一種常見(jiàn)臨床綜合征，占綜合性醫(yī)院住院病例5%，重癥監(jiān)護(hù)室高達(dá)30%。3.死亡率：早期統(tǒng)計(jì)占有30%70%，平均50%。近年統(tǒng)計(jì)20%30%。有3個(gè)器官損害存活率小于20%。有5個(gè)器官損害存活率幾乎為零。年齡大于60歲死亡率為70%。 急性腎功能衰竭的透析治療4.急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn):血肌酐進(jìn)行性升高超過(guò)44.2mol/L/d。肌酐清除率降至低于50ml/min。在原有慢性腎衰患者，肌酐清除率較原來(lái)下降15%。 急性腎功能衰竭的透析治療適應(yīng)癥：目前公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn).利尿劑難以控制的水超負(fù)荷。.藥物治療難以

6、控制的高血鉀。.嚴(yán)重代謝性酸中毒。.出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥。 急性腎功能衰竭的透析治療關(guān)于ICU中急性腎功能衰竭行腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)：.少尿,尿量200ml/12h；.無(wú)尿,尿量6.7mmol/L；.嚴(yán)重代謝性酸中毒，PH30mmol/L；. 肺水腫；.尿毒癥腦?。?尿毒癥心包炎；.尿毒癥神經(jīng)病變或肌??；.嚴(yán)重的血鈉異常。 急性腎功能衰竭的透析治療透析方法基本有兩種，即連續(xù)性和間斷性血液凈化。連續(xù)性的有：彌散方法有連續(xù)性/靜脈血液透析。 對(duì)流方法有緩慢超濾和連續(xù)性/靜脈血液濾過(guò)。彌散+對(duì)流方法有連續(xù)性/靜脈血液透析濾過(guò)。間斷性的有：彌散方法有間斷透析。對(duì)流方法有間斷超濾和間斷血液濾過(guò)。彌散+對(duì)流方

7、法有間斷/靜脈血液透析濾過(guò)。對(duì)復(fù)雜和危重急性腎功能衰竭更多選用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。急性腎衰充分透析的目標(biāo)1.恢復(fù)水電平衡:糾正水腫、血鈉異常2.控制氮質(zhì)血癥:透析前尿素水平20mmol/L4.滿(mǎn)意控制血鉀水平在3.55.5mmol/L5.保持鈣磷平衡:血磷為1.0 2.0mmol/L、 血鈣為2.25 2.50mmol/L 6.適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持:熱量為30 50kcal/(kg.d),蛋 白質(zhì)攝入1.2g/(kg.d)7. 糾正貧血，HCT 80g/L8.防止并發(fā)癥 慢性腎功能衰竭的透析治療1.透前要區(qū)別CRF還是ARF.2.確定慢性腎衰竭的原發(fā)病.3.去除致CRF急性加劇的可逆因素

8、.4.治療慢性腎衰竭的并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥、慢 性感染、出血傾向）.慢性腎功能衰竭的透析治療適應(yīng)癥:(二).可逆性慢性腎功能衰竭,透析有助 于緩解急性期. (三).腎移植前準(zhǔn)備,腎移植后急性排 異導(dǎo)致急性腎衰或慢性排異移植腎 失功時(shí).慢性腎功能衰竭的透析治療透析方法:血液透析和腹膜透析透析充分性: 1.血尿素氮和血肌酐 2.干體重 3. 電解質(zhì)酸堿平衡 4. 1.2Kt/v 1.5(反映尿素單次清 除指標(biāo)) 5. PCR 1.11.3g/(d.kg)反映尿素 氮的變化 6. TACurea 50g/dl(時(shí)間平均的 尿素濃度)以尿素的變化反映尿毒素的變化. 7. 患者生活質(zhì)量. 各種藥物或毒物

9、中毒透析治療透析時(shí)機(jī): 1).血藥濃度達(dá)致死量. 2).藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能. 3).嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、呼衰、心衰等經(jīng)積極治療病情仍繼續(xù)惡化。 4).中度以上腦功能不全伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺 部疾病者.5).有嚴(yán)重肝、腎功能不全導(dǎo)致藥物排泄能力降低者.6).能產(chǎn)生代謝障礙和/或延遲效應(yīng)的毒物中毒(如甲醇、 乙二醇、百草枯）各種藥物或毒物中毒透析治療適宜透析的各種類(lèi)藥物或毒物: 安眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、心血管類(lèi)藥物、抗菌藥、抗腫瘤藥、苯堿類(lèi)、醇類(lèi)、毒蕈、百草枯、重鉻酸鉀、有機(jī)磷、有機(jī)氯.下列情況不宜作血HP治療1.作用迅速的藥物,如氯化物.2.藥物代謝清除率超過(guò)HP清除率.3.能被血液透析清除,且同時(shí)產(chǎn)生酸中毒的藥物, 如乙酰水楊酸、咖啡因.4.藥物的作用是不可