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文檔簡(jiǎn)介

1、現(xiàn)場(chǎng)初級(jí)救生術(shù) 一天課程 如果你認(rèn)真地接受了這份禮品,那么在關(guān)鍵時(shí)刻或危難之時(shí),你就可以救人一命,使脆弱的生命重新?lián)P起生的風(fēng)帆! WESTINGAREA 費(fèi)國(guó)忠 教授著名相聲演員馬季特技演員古月前言 心臟猝死 心臟猝死的現(xiàn)場(chǎng)救援-每年中國(guó)有近百萬人死于心臟病,心臟驟停是人類頭號(hào)殺手北京晚報(bào),2003年9月29日喀麥隆足球運(yùn)動(dòng)員維維安福一、心肺復(fù)蘇篇 定 義心跳呼吸驟停的急救,即對(duì)循環(huán)和呼吸突然停止和意識(shí)喪失后的急救,醫(yī)學(xué)上稱為心肺復(fù)蘇,簡(jiǎn)稱為CPR。心肺復(fù)蘇初級(jí)救生簡(jiǎn)稱為CPR-BLS。內(nèi)容 :CPRBLSA、 B 、C ALSD、E、F、G猝死定義: 外表:貌似健康者 起?。和蝗?、意想不到

2、時(shí)間:6小時(shí)內(nèi),多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)。心臟工作和猝死原因外形呈梨狀,同自己拳頭大小有四個(gè)腔,右上方有竇房結(jié)結(jié)間束和心室浦肯野纖維傳導(dǎo)電流心電圖的形成心室顫動(dòng)是猝死的主要原因 CPR-BLS的意義心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS,并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持(ALS),則病人的生存率43%現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇初級(jí)救生操作程序確定意識(shí)狀態(tài)方法:輕拍或輕搖病人的肩部,高聲喊叫:“喂,你怎么啦?”;呼喊其姓名;用手指甲掐壓病人的人中、合谷穴。注意點(diǎn):病人一旦出現(xiàn)眼球活動(dòng)或四肢活動(dòng)及疼痛反應(yīng),立即停止掐壓穴位;嚴(yán)禁搖動(dòng)病人頭部以免損傷頸椎;若現(xiàn)場(chǎng)有親人或旁

3、人提供病人意識(shí)喪失的可靠信息,可省略以上步驟。呼救方法:大聲叫“來人??!救命??!”注意點(diǎn):絕不可離開病人去呼救。將病人放置心肺復(fù)蘇體位方法:翻動(dòng)病人時(shí)務(wù)使其頭、肩、軀干、臀部同時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng),防止扭曲,轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)尤其注意保護(hù)頸部。注意點(diǎn):搶救者跪于病人側(cè)旁,將病人近側(cè)的手臂直舉過頭;拉直其雙腿或使膝略呈屈曲狀搶救者的位置跪于病人的肩部水平暢通呼吸道(Airway)方法:抽掉枕頭仰頭舉頦法 雙手抬頜法仰頭抬頸法判斷呼吸方法:一看、二聽、三感覺人工呼吸 原理方法:口對(duì)口、口對(duì)鼻、口對(duì)口鼻、口對(duì)氣管切口胸外心臟按壓方法:正確定位、搶救者姿勢(shì)、頻率、深度(嬰兒、兒童、成人)、按壓與人工呼吸之比注意點(diǎn):手指不應(yīng)

4、壓在胸壁上;速度不宜過快或快慢;按壓位置正確;避免搖擺或沖擊式按壓;按壓與放松時(shí)間相等。嬰幼兒、兒童與成人胸外按壓比較見表2。與急診醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系具體內(nèi)容:病人或事故地址、主要病情或?yàn)?zāi)情、簡(jiǎn)要地告知病人的病情或事故現(xiàn)場(chǎng)的災(zāi)情、目前經(jīng)何處理?病情或傷情是否得到控制?呼救者的姓名和電話號(hào)碼?注意點(diǎn):如現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)搶救者,則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后,再聯(lián)系求救。雙人心肺復(fù)蘇操作術(shù)5:1,目前已統(tǒng)一為15:2位于病人頭側(cè)的急救者承擔(dān)監(jiān)測(cè)脈搏和呼吸,以確定復(fù)蘇的效果;位于胸側(cè)的急救者負(fù)責(zé)胸外心臟按壓。心肺復(fù)蘇終止的指標(biāo)腦死亡深度昏迷,對(duì)疼痛刺激無任何反應(yīng)瞳孔散大固定腦干反射全部或大部消失包括頭眼反

5、射、瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、睫反射無心跳和脈搏 凡符合以上條件,且進(jìn)行了30分鐘以上的心肺復(fù)蘇,才可終止心肺復(fù)蘇。同濟(jì)大學(xué)上課二、異物進(jìn)入體內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)急救 在日常生活中,有時(shí)會(huì)碰到一些意外,即異物不慎落入你或他的眼、鼻、氣道、食道內(nèi),突發(fā)事件發(fā)生了,你該怎么辦? 在這里,我將教會(huì)你如何將這些異物迅速有效地排出體外。并帶你學(xué)會(huì)一些急救技巧。學(xué)會(huì)了將終生受益! 異物入眼沙、灰、塵或眼睫毛粘在眼球或眼皮內(nèi)。 急救方法:急救者提起病人眼皮,將棉花棒或紗布一角輕輕將其擦去。 切勿用手搓擦眼睛!腐蝕性液體入眼原因 酸、堿、清潔劑、其他污水等腐蝕性液體不慎進(jìn)入眼內(nèi)。急救方法 扒開受傷眼皮,大量流動(dòng)清

6、水如自來水、礦泉水、蒸餾水等沖洗受傷眼睛,至少15分鐘。再用清潔敷料蓋住傷眼。必要時(shí)送醫(yī)院治療。原因:兒童多見,出于好奇心,將黃豆、谷物、小玩具、鋼珠等塞入鼻腔;偶有小飛蟲、小昆蟲飛入鼻腔;進(jìn)食大笑或打噴嚏時(shí)食物嗆入鼻腔?,F(xiàn)場(chǎng)急救:壓住末塞入異物的鼻孔,將咀閉上,用力擤出,可重復(fù)2-3次。注意:切勿粗暴取出異物! 異物入鼻 飛蟲入耳小飛蟲撞入耳道,應(yīng)及時(shí)處理,否則穿破耳膜?,F(xiàn)場(chǎng)急救:千萬不要拿東西去掏它;病人到黑暗的地方,急救者用手電筒照耳朵,利用光引出飛蟲;可向病人耳朵內(nèi)滴幾滴花生油或菜油;若無效,應(yīng)立即將病人送入醫(yī)院急救。注意:智取小飛蟲! 異物入氣道原因: 舌 根 墜 落組 織 損 傷組

7、 織 腫 脹異 物 嵌 頓典 型 癥 狀突然不能說話、咳嗽或呼吸雙手捏住喉嚨表情恐怖窘 迫搶 救 方 法自 互 救互 自自 救自我腹部手拳沖擊上腹部猛壓椅背自我咳嗽法只要有咳嗽,應(yīng)盡量鼓勵(lì)病人咳嗽;咳嗽效果是人工咳嗽的6-8倍;只有當(dāng)咳嗽無效或無咳嗽時(shí),才開始使用人工咳嗽法。注意:不要妨礙病人咳嗽動(dòng)作!互 救腹部手拳沖擊法(Heimlich法):沖擊6-8次,用于神情的病人。膈下腹部猛推法:手掌根部置于病人上腹部,向下、上推壓6-8次。拍背法之一:病人彎腰,頭低于軀干,對(duì)準(zhǔn)其兩肩胛骨間脊柱方向猛拍6-8次。拍背法之二:病人側(cè)臥,急救者用膝蓋頂住病人胸部后拍背。胸部手拳沖擊法之一:用于神情而肥胖

8、或懷孕的病人。手法:胸部手拳沖擊法之二:用于神志不情而肥胖或懷孕的病人。手法:嬰幼兒氣道異物急救法急救者手掌根(手指)對(duì)準(zhǔn)兩肩胛骨間脊柱方向拍打6-8次。轉(zhuǎn)身,胸外心臟按壓5次。檢查口腔內(nèi)異物,用手指挖出。開放氣道,吹氣二次。未見有異物排出時(shí),重復(fù)以上動(dòng)作。示意圖 三、 外傷四大技術(shù)A 止 血定 義血液從血管或心臟內(nèi)流出至體表、組織間隙或體腔,稱出血(Hemorrhage)。 60公斤的人 血液總量約4200毫升 極小量的出血 可不影響一個(gè)的健康 失血量1/31/4 危及傷員生命出血種類動(dòng)脈出血靜脈出血毛細(xì)血管出血止血方法1.直接壓迫止血法2.指壓止血法頭頂、額部、顳部出血面部出血一側(cè)耳后出血

9、后頭部出血頸部出血腋窩和肩部出血.上肢出血.前臂出血.手掌、手背出血.手指或腳趾出血下肢出血小腿出血足部出血3.填塞止血法4.加墊強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法5.止血帶止血法止 血 帶 的 應(yīng) 用止血帶種類橡皮止血帶止血法布條絞緊止血法布條加墊止血法氣性止血帶應(yīng)用要點(diǎn)部位松緊度時(shí)間越短越好不宜超過3小時(shí)每小時(shí)放松一次每次半分至一分鐘標(biāo)記傷員醒目之處掛一標(biāo)記牌,上面注明上止血帶的時(shí)間和部位護(hù)送和說明應(yīng)盡快送往醫(yī)院,說明止血帶的情況禁用電線、鐵絲等金屬絲作止血帶急 救 普 及B 包 扎目的傷口避免污染、止血、止痛,為傷口愈合創(chuàng)造條件??噹Оú牧?紗布剪成長(zhǎng)條,呈卷軸帶寬5cm,長(zhǎng)10m;寬8cm,長(zhǎng)10m

10、兩種使用方法環(huán)形包扎法螺旋形包扎法8字形包扎法頭頂雙繃帶包扎法三角巾包扎法頭 面 部 三角巾帽式包扎法三角巾風(fēng)帽式包扎法三角巾面具式包扎法單(雙)眼三角巾包扎法下額、耳部、顳部三角巾包扎法胸部三角巾包扎法上肢三角巾包扎法手、足三角巾包扎法C 固定和搬運(yùn)術(shù) 不慎跌倒、高空墜落、交通事故、運(yùn)動(dòng)過度、猛烈沖撞等,會(huì)在瞬間引起骨折,還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、肢體扭曲。 發(fā)生骨折時(shí),應(yīng)立即作臨時(shí)固定,以免骨折端刺傷神經(jīng)、血管等組織。 對(duì)創(chuàng)傷傷員,應(yīng)注意正確搬運(yùn)術(shù)。特別對(duì)脊柱傷,強(qiáng)調(diào)避免扭曲、拖拉和粗暴動(dòng)作。 通過學(xué)習(xí),我將教會(huì)你如何固定骨折部位和如何進(jìn)行科學(xué)搬運(yùn)傷員。 骨 折 固 定常 見 原 因骨折分類開放性

11、骨折、閉合性骨折骨折臨時(shí)固定法鎖骨骨折上肢骨折下肢骨折 自體固定法 木板固定法 托馬氏固定法真空夾板脊柱骨折的固定頸椎骨折固定胸腰椎骨折固定 搬 運(yùn) 和 后 送 規(guī)范、科學(xué)的搬運(yùn)和及時(shí)的后送,對(duì)傷員的傷情穩(wěn)定、進(jìn)一步治療和預(yù)后都十分重要。因此,對(duì)不同傷情的傷員可采用不同的搬運(yùn)方法。搬運(yùn)注意點(diǎn)必須保持腰部挺直,使用大腿肌肉力量避免彎腰。徒 手 搬 運(yùn) 攙 扶單人背法單人抱法單人馱法椅托式拉車式兩人平抬或平抱三人搬運(yùn)或多人搬運(yùn) 四、 危重病、創(chuàng)傷、意外傷 現(xiàn)場(chǎng)急救 在日常生活中,一旦發(fā)生突發(fā)災(zāi)禍或危重病人,你該怎么辦?如何施救?本文專門為你設(shè)計(jì)了搶救方案。圖文并茂,淺顯易懂。 對(duì)急救知識(shí)多一份了解

12、,也是對(duì)家人和朋友的一份關(guān)愛;對(duì)緊急事故多一份準(zhǔn)備,也就是等于少一份傷害! 愿天下的好心人一生幸福、平安。(一)常見危重病癥 1 昏 迷急救要點(diǎn): “仰頭舉頦法”可打開昏病人的氣道; 不斷清除病人口腔內(nèi)的粘液、血塊和其它分泌物,有利氣道通暢; 取側(cè)臥位,取出口袋內(nèi)的小刀、硬幣等; 及時(shí)將急救“接力棒”傳給第二個(gè)救護(hù)人員。 2暈 厥 誘因 體位改變、刺激咽喉、劇烈連續(xù)咳嗽、排尿、低血糖、心律失常。常因劇烈疼痛、恐懼、悲傷、極度緊張和環(huán)境悶熱誘發(fā)。 急救要點(diǎn):首先要把患者抬到空氣清新地方躺下,使其頭后仰,開放氣道或取坐位頭下垂;壓人中、掐十宣、抹印堂中醫(yī)穴位治療常有顯效;給病人喝些糖茶水;較長(zhǎng)時(shí)間

13、不醒,應(yīng)該送醫(yī)院治療。3 心 絞 痛心肌缺血 癥狀和急救要點(diǎn) 癥狀 精神因素是誘因; 胸骨后壓榨性或緊縮性悶痛,窒息感,每次約5分鐘。 急救要點(diǎn): 病人應(yīng)立即停止一切活動(dòng),坐下或臥床休息;思想應(yīng)放松,不要過份精神緊張;可立即含服硝酸甘油片或消心痛,可加服安定片;在劇烈疼痛時(shí),可使用亞硝酸異戎酯或中成藥冠心蘇合丸等;一時(shí)無急救藥時(shí),可指掐內(nèi)關(guān)穴,也有止痛作用。4急性心肌梗死 癥狀 心前區(qū)疼痛加重,持續(xù)時(shí)間超過15分鐘,口服硝酸甘油無效或效不佳; 伴消化道癥狀和休克癥狀。 急救要點(diǎn) 吸氧,口服硝酸甘油; 鉦靜,精神安慰; 輕放,慢搬,慢運(yùn),途中醫(yī)療監(jiān)護(hù)。冠脈狹窄的動(dòng)態(tài)變化無心絞痛僅運(yùn)動(dòng)時(shí)有心絞痛靜

14、息時(shí)心絞痛冠脈旁路手術(shù)(CABG)血管內(nèi)支架置入的方法血管內(nèi)支架置入的方法機(jī)理PTCA機(jī)制1. 氣囊擠壓斑塊,使之破裂;2. 血管內(nèi)膜直至中層撕裂;3. 無明顯病變的血管壁向外膨出。機(jī)理 5中風(fēng)分出血性和缺血性二種。前者系腦血管破裂所致,后者因血管血栓形成或腦血管痙攣形成。出血性中風(fēng)癥狀重、預(yù)后差。 癥狀誘因:活動(dòng)、情緒激動(dòng)、突然打擊等;神志 可立即意識(shí)喪失;鼾樣呼吸、小便失禁。 急救要點(diǎn):家屬要控制感情;體位 平臥,氣道通暢;止血降顱壓 頭置冷毛巾或冰塊;輕搬、慢運(yùn)、平托,救護(hù)車不顛簸。 嚴(yán)禁叫喊、翻動(dòng)、拖拉、震動(dòng)病人!6 呼吸困難(一)癥狀呼吸費(fèi)力,伴窒息感;鼻翼扇動(dòng)、張口呼吸、呼吸深而慢

15、、口唇青紫。(二)急救要點(diǎn):端坐體位,身體靠前,二上肢放在被褥上;磨擦背部,轉(zhuǎn)移病人情緒;病因治療如哮喘發(fā)作用噴霧劑,心臟病人用硝酸甘油等。 7 癲 癇 癥狀 突然神志不清,尖叫,跌倒,雙目上翻;全身肌肉間歇性痙攣。咬牙、口吐白沫,小便失禁; 痙攣持續(xù)1分鐘左右自行停止; 發(fā)作后全身肌肉松弛,進(jìn)入昏睡,醒后不及記憶。 急救要點(diǎn): 立即將病人平臥,解開衣扣,頭偏一側(cè),并保持呼吸道通暢; 痙攣時(shí),不可強(qiáng)壓病人肢體,以免發(fā)生骨折。 牙關(guān)緊閉者,應(yīng)用筷子包上手帕塞入其一側(cè)的上下牙齒之間; 救護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)注意病人的體位,防止意外損傷; 禁止參加游泳、駕駛、高空、高速作業(yè)! 常見創(chuàng)傷急救注意事項(xiàng) 1 顱腦

16、損傷原因 急救要點(diǎn)頭部受傷引起嚴(yán)重外出血時(shí),加壓包扎止血。 對(duì)頭頂和枕部傷,可將周圍的頭發(fā)剪除,再?gòu)?fù)蓋無菌紗布,加壓包扎;鼻、耳、眼等五官出血,讓其流出,可用清潔紗布不停地將流出的血液擦去; 對(duì)頭皮血腫,應(yīng)用冰塊或冷毛巾敷在其大上,可促進(jìn)消散,也可口服云南白藥腦漿溢出時(shí),可用橡皮圈或消毒碗套或蓋在其上包扎。 嚴(yán)禁用棉花球堵塞耳、鼻、眼等腔道! 2頸部刀傷 急救要點(diǎn):消毒紗布填塞創(chuàng)口,可用2-3塊填塞止血;繃帶或用帶形三角巾繞頸與對(duì)側(cè)腋部拉緊打結(jié)。嚴(yán)禁 繃帶或三角巾繞頸包扎!3 胸部創(chuàng)傷 癥狀受傷后胸痛,呼吸受累,呼吸費(fèi)力;胸壁可有淤血腫脹;常見受傷有肋骨骨折、氣胸、血?dú)庑亍?急救要點(diǎn) 開放性氣

17、胸,迅速堵塞、封閉,半坐位; 呼吸道通暢,吸氧。 嚴(yán)禁開胸狀態(tài)運(yùn)送傷員!4 腹部傷 癥狀 刺穿性 腹部疼痛、傷口、腸子脫出。 壓傷性 傷痕、腹痛、腹脹、內(nèi)出血、嚴(yán)重者伴休克。 現(xiàn)場(chǎng)急救 仰臥、曲膝、松腹; 敷料蓋于傷口,繃帶或粘布固定; 內(nèi)臟脫出者,可用清潔碗蓋在其上,再固定。 嚴(yán)禁將脫出的腸子塞進(jìn)腹腔內(nèi)!5 斷肢對(duì)斷肢應(yīng)當(dāng)正確處理,以達(dá)到減少出血、保存斷肢、及時(shí)救治的目的。注意冷藏。 嚴(yán)禁將離體肢體沖洗、消毒液浸泡或包在草紙內(nèi)! 6 踝關(guān)節(jié)損傷急救要點(diǎn):R:休息 可用夾板固定扭傷關(guān)節(jié)。病人不要隨便走路,以免加重?fù)p傷。I:冷敷 在關(guān)節(jié)扭傷部位,應(yīng)用冰塊或冷毛巾等冷敷;C:壓迫 在長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),

18、應(yīng)在患處加壓彈性繃帶或三角巾包扎;E:抬高 將患肢抬高,使患處與心臟水平相同。 嚴(yán)禁局部按摩和熱敷! 7銳器插入體內(nèi)急救要點(diǎn):注意技巧,固定銳器;正確包扎,不松不緊;膽大心細(xì),及時(shí)送院。 嚴(yán)禁撥出銳器!8 高空墜落1特點(diǎn) (1) 墜落點(diǎn)越高,損傷越大; (2) 損傷程度與著地點(diǎn)有關(guān)-足跟著地,造成足踝-下肢-脊柱-顱腦傷;雙手支撐著地,造成雙上肢骨折;頭、胸、腹直接著地造成相應(yīng)損傷。2 急救要點(diǎn) 呼救同時(shí)進(jìn)行(1) 外科四大技術(shù)的應(yīng)用; ( 2) 昏迷者按其處理; (3) 懷疑脊椎骨折者,應(yīng)3-4人同心協(xié)力平穩(wěn)抱住傷員至平板上。注意給傷員上頸托。 嚴(yán)禁搖動(dòng)、扭曲、推拉傷員! 意外事故 1觸電(

19、1)原因 用電操作不當(dāng)、電器或電路失誤、雷擊等。( 2)癥狀 局部創(chuàng)口、肌肉對(duì)穿、昏迷、心跳呼吸驟停等。( 3)急救要點(diǎn)迅速切斷電源;局部包扎、固定;心跳、呼吸驟停者,立即心復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù); 同時(shí)呼救。 注意:雷擊時(shí),遠(yuǎn)離水源;高壓電18米外才能施救! 2溺水急救要點(diǎn):通過水中救生或使用救生工具盡快使溺水者離開水面。用不到1分鐘時(shí)間去除溺水者口內(nèi)雜物和倒掉口咽部水份。對(duì)心跳呼吸停止者,迅速進(jìn)行復(fù)蘇急救并堅(jiān)持到專業(yè)人員到達(dá)。 注意:15%是干性溺水,倒水時(shí)間不宜過長(zhǎng)!3 車 禍(1)致傷致死原因 碰撞、翻車、墜車、爆炸、起火等。( 2)主要危害 單或多發(fā)性骨折,顱、胸、腹部臟器傷,軟組織傷,燒傷

20、。另有大出血、休克、窒息等。( 3)急救要點(diǎn):先給傷員上頸托;對(duì)彈離坐位的傷員,應(yīng)平托起傷員至木板上固定;急救者跑到傷員后面拖曳,將其仰臥在木板上固定;對(duì)昏迷傷員應(yīng)注意開放氣道,及時(shí)清除其口、鼻、氣道內(nèi)的分泌物、粘液等。 注意:嚴(yán)禁 抱頭抱腳方式運(yùn)送傷員!4 火 災(zāi) 致死原因 美國(guó)曾對(duì)393次火災(zāi)中死亡的1464例原因分析如下:缺氧窒息者占72.5%;直接燒死者占24.4%;跳樓致死占2.1%;其他占有%。 急救要點(diǎn): 對(duì)突然降臨的火災(zāi),應(yīng)保持沉著、冷靜的頭腦; 逃生者可用濕毛巾蒙住口鼻,貼近地面快速爬行; 堵封火焰,避免火苗竄入室內(nèi); 可尋找窗外水落管,或利用繩子下滑,也可向窗外拋出棉被、席

21、蘿思,然后雙手拉著窗臺(tái)跳下; 向外扔出醒目的物品例臉盆、鋼精鍋、或不同顏色的布頭等,以求救。 注意:不要為貴重物品返回火場(chǎng)!5 腳底剌入銹釘急救要點(diǎn):拔出銹釘,用力擠出傷口內(nèi)的瘀血和污物;清洗傷口,涂以碘酒,酒精消毒,3%過氧化氫或1%高猛酸鉀液沖洗傷口;到醫(yī)院去注射破傷風(fēng)抗毒血清。6 煤氣中毒 原因 門窗緊閉排煙不良、漏氣、倒風(fēng)、燃?xì)鉄崴魇ъ`、橡皮管老化等。機(jī)理 CO+Hb形成碳氧血紅蛋白。且其結(jié)合力比0和Hb強(qiáng)300倍。急救要點(diǎn):輕度中毒的病人可快速離開現(xiàn)場(chǎng), 到空氣新鮮的地方作深呼吸;自感全身乏力不能直立時(shí), 應(yīng)就地匍匐爬行,迅速打開門窗,同時(shí)呼救;對(duì)中毒較重者,應(yīng)立即將病人移至空氣新鮮流通處;如發(fā)現(xiàn)病人心跳呼吸停止,但時(shí)間尚不長(zhǎng),則把病人移至空氣新鮮

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