病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進知識分享

1、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進13 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進35（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進33013病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進35（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī) 范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書 寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使 用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行 分類編碼，建立科學的病案庫管

2、理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案 信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。30、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD 9-CM -3，對出院病案進行分類編碼。（）對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。1落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì) 量。編碼員編碼準確性不斷提咼。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作

3、分類。31、建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案首頁內(nèi)容完整、準確。 病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1 ）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2 ）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。病史質(zhì)量重點提醒、嚴重違規(guī):未進入病史書寫狀態(tài)、插空模板；未按時完成三級查房；病?；颊呷边B續(xù)3天主任查房，第一天要反映出當前主要矛盾；解決主要矛盾的途 徑、措施、方法；缺告知書、或告知書無醫(yī)師簽名； 因復制

4、粘貼造成的低級錯誤（如：男性-月經(jīng)史等）；、重大缺陷:F列是運行病歷質(zhì)量檢查的重點部分，若缺少、遺漏或出現(xiàn)問題，為重大缺陷，視為不 合格病歷。入院錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24小時內(nèi)完成。輔助檢查如系其他醫(yī)療機構(gòu)所作 檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱和檢查號。初步診斷對待查病例應列出可能性較大的診 斷。（如胸水待查？ +可能性較大的診斷）首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成（病史小結(jié)討論格式：應提及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項。診斷明確的只需寫診斷依 據(jù)，診斷不明的要寫鑒別診斷）主治醫(yī)師首次查房錄應于患者入院后48小時內(nèi)完成。必須要有診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項。

5、主任（副）醫(yī)師首次查房錄應于患者入院后1周內(nèi)完成。要有補充的病史和體征和分析討論。|搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完成（搶救記錄中必須提及參加搶救人員的姓名和技術(shù)職稱），放棄搶救，請受委托人簽字。交接班、轉(zhuǎn)科和階段小結(jié)記錄手術(shù)病例的術(shù)前小結(jié)、討論應有副高以上主持，手術(shù)者參加。術(shù)前小結(jié)要記錄手術(shù) 者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論要有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)由主刀（或一助書寫主刀簽字）完成，內(nèi)容完整 術(shù)后病程記錄應在術(shù)后手術(shù)者即刻書寫完成。手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查和治療、使用自費藥品和醫(yī)用耗材、放療、化療、新 技術(shù)等事先應有患者和受委托人（患者家屬

6、）簽署意見并簽名的同意書（各類同意 書項目填寫應齊全，不得遺漏談話醫(yī)師的姓名和日期）。手術(shù)同意書需經(jīng)治醫(yī)生和 術(shù)者（主刀或一助）的二級簽名。有創(chuàng)檢查、治療操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后即刻書寫。入院知情同意書（聲明書 /授權(quán)委托書）須有授權(quán)委托人（患者）和受委托人（患 者家屬）的身份證復印件或號碼。疑難病例每周要有主任查房記錄，查房內(nèi)容要側(cè)重記錄目前癥狀、體征、實驗室結(jié)果在臨床鑒別診斷中的意義和明確下一步診斷的途徑、措施和方法。15天要由副高以上醫(yī)師組織疑難病例討論并記錄在病史中和疑難病例討論本內(nèi)。死亡病例的死亡記錄應當班完成，7天內(nèi)應由副高以上醫(yī)師組織死亡病例討論并記錄在病史中和死亡病例討論

7、本內(nèi)。輸血病例應有輸血前九項檢查報告單，同時將相應檢查結(jié)果記錄在輸血治療同意書 上。書寫專項輸血病程錄，記錄輸血指證、輸血品種、輸血量及輸血過程有無反應。使用貴重藥物（如化療藥、自費藥）和大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查）等須寫明指證。病程記錄中體現(xiàn)抗生素合理使用的內(nèi)容。普通會診記錄應在發(fā)出會診申請后48小時內(nèi)完成。急會診應在申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。申請會診的醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。各種記錄應當有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名遇上級衛(wèi)生行政部門檢查時，以所見紙質(zhì)病歷內(nèi)容為準，未形成紙質(zhì)病歷視同缺 如。醫(yī)囑和病史不得涂改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，

8、應當用雙線劃在錯字上，保留 原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 蓋或去除原來的字跡。醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽 名。病史書寫和下達醫(yī)囑一律采用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。注：黃色標記的內(nèi)容是衛(wèi)生部 2010版病史書寫基本規(guī)范新增的要求。病案質(zhì)量管理質(zhì)控科管理目錄序號目錄備注1關(guān)于調(diào)整院病案管理委員會以及質(zhì)控科的通知見病案室臺賬附：臨床科室病案質(zhì)控小組成員名冊醫(yī)技科室質(zhì)量控制小組成員名冊門診科室質(zhì)量控制小組成員名冊2省衛(wèi)生廳關(guān)于變更單病種醫(yī)療信息上報單位的通知3關(guān)于調(diào)整醫(yī)院死亡病例報告管理小組成員的通知4關(guān)于印發(fā)貴

9、州省衛(wèi)生廳檔案管理相關(guān)制度的通知5省物價局省衛(wèi)生廳關(guān)于公布在黔省管醫(yī)療機構(gòu)單病種現(xiàn)價水平的通知6關(guān)于進一步加強居民死亡信息網(wǎng)絡報告工作的通知7關(guān)于開展居民病傷死亡信息網(wǎng)報工作督導檢查的通知8關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)傳染病管理與報告及居民死亡信息網(wǎng)報工作檢查的通知9死亡病例報告管理制度10病案管理委員會以及質(zhì)控科職責11病案管理委員會以及質(zhì)控科工作制度12病案管理人員以及質(zhì)控科人員職責附：病案質(zhì)控小組職責科室質(zhì)控員職責病案管理人員以及質(zhì)控科人員花名冊以及個人資料13統(tǒng)計員職責2010 2012年度病案管理委員會以及質(zhì)控科工作計劃2009 2011年度病案室以及質(zhì)控科工作總結(jié)16病案管理暫行規(guī)定17醫(yī)療機

10、構(gòu)病歷管理規(guī)定18病案管理制度19我院病歷存在的問題20運行病歷檢查方案（科主任、科秘）21運行病歷覆蓋檢查方案22運行病歷考核關(guān)鍵環(huán)節(jié)23病歷記錄書寫要點24貴州省住院病歷質(zhì)量判定標準25運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價表26住院病歷質(zhì)量考核表27住院病歷質(zhì)量評審表28單病種質(zhì)量水平評分表29（1貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定3醫(yī)院嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理條例中的 相關(guān)規(guī)定，規(guī)范病歷管理，確保病歷安全，使病歷真正起到法律證據(jù)的作用。查醫(yī)院組織學習和貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu) 病歷管理規(guī)定和病歷書寫基本規(guī)范（試行）的資料 ，無組

11、織學習，扣2 分；無確保病歷安全的措施，扣1分。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范準確、完整、規(guī)范，提高病歷合格率25*病歷合格率 90%嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）中的規(guī)定，及時、規(guī)范 完成各類醫(yī)療文書的書寫。查歸檔病歷50份（其中死亡病歷5份，內(nèi)外科各25份），按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）標準進行評 價。發(fā)現(xiàn)1份不合格病歷扣3分。（3） 建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度31 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡適時以不同的形式（現(xiàn)病歷抽查、歸檔病歷定期抽 查）對病歷質(zhì)量進行監(jiān)控；2對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應匯總、評價。建立有效的反饋機制，科室有落 實整改措施。1.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡未開

12、展對病歷監(jiān)控，扣 1分，不落實扣1分；對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題未匯總評價扣 2分；職能科室未建立有效的反饋 機制扣2分；科室無整改措施，扣1分。 建立病案管理制度并組織落實21.使用計算機管理，建立快捷查詢系統(tǒng)；使用ICD-10進行疾病編碼及手術(shù)分類管理；具備ICD-10疾病編碼相 關(guān)信息查詢功能；按醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行病案借閱、歸還、復印。有病歷歸檔、借閱制度；有借閱登記本，雙簽名；出院病案歸檔率100%。隨機查詢3-5份歸檔病歷，無法快捷查詢扣1分；隨機抽查10位出院病人的病歷歸檔情況，發(fā)現(xiàn)1份病歷未歸檔，扣 1分；1份病歷丟失，不得分；1份病歷排序不符合要求，扣0.5分；診斷未使 用ICD10進行疾病編碼，扣1分；未建立病歷歸檔、借閱、復印制度，各扣 1分。為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務；按規(guī)定為患