醫(yī)院普外科科室制度手冊范本

1、*醫(yī)院普外科科室制度*醫(yī)院醫(yī)務科制2016年09月目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc26321 查房制度 PAGEREF _Toc26321 - 4 - HYPERLINK l _Toc4409 醫(yī)療質量治理制度 PAGEREF _Toc4409 - 5 - HYPERLINK l _Toc19593 病歷書寫制度 PAGEREF _Toc19593 - 6 - HYPERLINK l _Toc19564 醫(yī)囑制度 PAGEREF _Toc19564 - 9 - HYPERLINK l _Toc21242 會診制度 PAGEREF _Toc21242 - 10 -

2、 HYPERLINK l _Toc6556 病例討論制度 PAGEREF _Toc6556 - 12 - HYPERLINK l _Toc12289 危重患者搶救制度 PAGEREF _Toc12289 - 14 - HYPERLINK l _Toc612 值班、交接班制度 PAGEREF _Toc612 - 15 - HYPERLINK l _Toc3383 查對制度 PAGEREF _Toc3383 - 16 - HYPERLINK l _Toc24247 處方制度 PAGEREF _Toc24247 - 17 - HYPERLINK l _Toc27773 差錯、事故登記報告處理制度 P

3、AGEREF _Toc27773 - 19 - HYPERLINK l _Toc29638 出、入院制度 PAGEREF _Toc29638 - 20 - HYPERLINK l _Toc26061 轉院、轉科制度 PAGEREF _Toc26061 - 21 - HYPERLINK l _Toc27398 疫情報告制度 PAGEREF _Toc27398 - 22 - HYPERLINK l _Toc12443 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc12443 - 23 - HYPERLINK l _Toc27278 病房消毒隔離制度 PAGEREF _Toc27278 - 25 - HYP

4、ERLINK l _Toc15698 注射室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc15698 - 26 - HYPERLINK l _Toc8475 治療室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc8475 - 27 - HYPERLINK l _Toc1972 監(jiān)護室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc1972 - 28 - HYPERLINK l _Toc27516 垃圾污物處理消毒隔離制度 PAGEREF _Toc27516 - 29 - HYPERLINK l _Toc20764 院內感染治理制度 PAGEREF _Toc20764 - 30 - HYPERLINK l _Toc9792

5、 合理使用抗生素制度 PAGEREF _Toc9792 - 31 - HYPERLINK l _Toc10744 治療室操縱感染措施 PAGEREF _Toc10744 - 33 - HYPERLINK l _Toc5584 治療室保潔措施 PAGEREF _Toc5584 - 35 - HYPERLINK l _Toc11257 換藥室保潔措施 PAGEREF _Toc11257 - 36 - HYPERLINK l _Toc24670 臨床主任醫(yī)師職責 PAGEREF _Toc24670 - 37 - HYPERLINK l _Toc4801 臨床主治醫(yī)師職責 PAGEREF _Toc48

6、01 - 38 - HYPERLINK l _Toc12371 總住院醫(yī)師職責 PAGEREF _Toc12371 - 39 - HYPERLINK l _Toc3872 臨床住院醫(yī)師職責 PAGEREF _Toc3872 - 40 - HYPERLINK l _Toc2846 手術制度 PAGEREF _Toc2846 - 41 - HYPERLINK l _Toc20769 手術前討論制度 PAGEREF _Toc20769 - 44 - HYPERLINK l _Toc1942 手術審批制度 PAGEREF _Toc1942 - 45 - HYPERLINK l _Toc26472 業(yè)務

7、科室備課制度 PAGEREF _Toc26472 - 46 - HYPERLINK l _Toc10317 臨床(見)習帶教制度 PAGEREF _Toc10317 - 47 - HYPERLINK l _Toc18109 臨床教研室工作制度 PAGEREF _Toc18109 - 48 - HYPERLINK l _Toc382 教學質量評估檢查制度 PAGEREF _Toc382 - 49 - HYPERLINK l _Toc8888 護理工作制度 PAGEREF _Toc8888 - 50 - HYPERLINK l _Toc20357 病房工作人員守則 PAGEREF _Toc2035

8、7 - 51 - HYPERLINK l _Toc18655 護理人員會議制度 PAGEREF _Toc18655 - 52 - HYPERLINK l _Toc2560 分級護理制度 PAGEREF _Toc2560 - 53 - HYPERLINK l _Toc31167 無菌操作原則 PAGEREF _Toc31167 - 55 - HYPERLINK l _Toc8458 病房治理制度 PAGEREF _Toc8458 - 56 - HYPERLINK l _Toc22470 探視陪伴制度 PAGEREF _Toc22470 - 57 - HYPERLINK l _Toc15658 病

9、人入、出院治理制度 PAGEREF _Toc15658 - 58 - HYPERLINK l _Toc485 病房藥品、物品、器械治理制度 PAGEREF _Toc485 - 60 - HYPERLINK l _Toc24562 護理查對制度 PAGEREF _Toc24562 - 62 - HYPERLINK l _Toc24641 交接班制度 PAGEREF _Toc24641 - 64 - HYPERLINK l _Toc29283 事故、差錯、缺點登記和報告制度 PAGEREF _Toc29283 - 66 - HYPERLINK l _Toc7041 護理文書治理制度 PAGEREF

10、 _Toc7041 - 67 - HYPERLINK l _Toc30601 病人飲食治理制度 PAGEREF _Toc30601 - 68 - HYPERLINK l _Toc15228 治療室工作制度 PAGEREF _Toc15228 - 69 - HYPERLINK l _Toc3315 換藥室工作制度 PAGEREF _Toc3315 - 70 - HYPERLINK l _Toc4172 科護士長職責 PAGEREF _Toc4172 - 71 - HYPERLINK l _Toc28659 病房護士長職責 PAGEREF _Toc28659 - 72 - HYPERLINK l

11、_Toc24857 護師職責 PAGEREF _Toc24857 - 73 - HYPERLINK l _Toc13766 病房護士職責 PAGEREF _Toc13766 - 74 -查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療打算，抽查醫(yī)囑、 病案、護理質量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應有住院醫(yī)師參加，內容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進

12、行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不行的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，依照各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。 四、業(yè)務查房：由業(yè)務院長率領，醫(yī)務

13、科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫(yī)護質量、醫(yī)療制度、病區(qū)治理等，查房結束后由醫(yī)務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，要緊檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政治理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、病房治理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 七、教學查房：對實習、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1-

14、2次，由各科主任、護士長安排。 八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和要緊陽性體征及其變化，以及有鑒不意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。醫(yī)療質量治理制度一、科室必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量治理納入醫(yī)院的各項工作中。 二、科室要建立健全質量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質量治理工作。 三、質量治理組織要依照上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量治理方案。四、質量治理方案的要緊內容包括：制訂質量治理目標、指標、打算、措施，進行效果評價及信息反饋等。 五、科室要加強對本科人員的質量治理教育，組織其參加治理活動。 六、質量治理工作應有文字記錄，并

15、由質量治理組織形成報告，定期逐級上報。 七、質量檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結合。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清晰、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、大夫應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。 （三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個不名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。 （四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 （五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時

16、一律采納國際符號。 （六）日期和時刻寫作舉例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。 （七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清晰填寫姓名、性不、住院號及日期。 二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性不、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 （三）重要檢查化驗結果應記入病歷。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦

17、應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷打算，以便復診時參考。 （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性不、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。 （六）依照病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載要緊內容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： （一）應記錄就診時刻和每項診療處理時刻，記

18、錄時詳至時、分。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 （三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。 （四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀看記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： （一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。 （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、專門檢查、病歷小結、鑒不診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 （三）住院病歷應盡可能于次晨

19、上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情同意時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時刻可由科主任酌情規(guī)定。 （四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。 （五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時批閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 （二）

20、入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。 （三）對既往史及系統(tǒng)回憶、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒不診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療

21、通過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。 （四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。 （二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。 （三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括要緊臨床癥狀和體征

22、，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療打算，重危病人觀看病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和專門檢查結果的分析和推斷，專門治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l2天記錄一次慢性患者可3天記錄一次重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前預備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。 （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，時期小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在

23、病程記錄內。 （四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。 （五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診打算，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療通過外，應記載搶救措施、死亡時刻、死亡緣故由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。 （六

24、）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清晰，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清晰醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時刻。 三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要認真復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清晰后方可執(zhí)行。 四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍,大夫核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。 五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不同意不見患者就下醫(yī)囑。 六、護士要每班查

25、對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。 七、手術后和產(chǎn)后患者要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，同時分不轉抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。 八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要講明并在護士值班記錄上標明。 九、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。會診制度一、科內會診 對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術人員參加

26、，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。 二、科間會診 （一）門診會診 依照病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。 （二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科

27、的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不同意推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。 三、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特不情況下，可

28、電話邀請。會診醫(yī)師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 四、院內會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提早12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會診時刻，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 五、院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務科同意，報請院長批準。醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時刻及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。

29、院長、醫(yī)務科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。 需轉外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務科批準，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 六、外出會診 外院邀請本院會診者，依照申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛慎重杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。 七、會診時應注意的問題 （一）會診科應嚴格掌握會診指征。 （二）切實提高會診質量，做好會診前的充分預備

30、，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要認真檢查。認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，接著研究，一面獨立考慮，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 （三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論 （一）選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 以上。 （二）臨床病例（病理）討論會能夠單科進行，亦可多科聯(lián)合進行。有病理

31、檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 （三）進行臨床病例討論會，主持科室要事先做好預備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言預備。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 二、出院病例討論 （一）科室每月進行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （二）出院病例討論會，能夠單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 （三）出院

32、病例討論會對該期間出院的病案審查：記錄內容有無錯誤，遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結果；是否存在問題，應取得哪些經(jīng)驗教訓。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、術前病例討論 一般手術經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應在死后

33、一周內召開。 （二）專門及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成）， 并報醫(yī)務科和院領導。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。 危重患者搶救制度 一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。專門病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務

34、副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。 三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀看病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 五、嚴格執(zhí)行交接

35、班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救通過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。 六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒

36、絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。 十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。值班、交接班制度 一、醫(yī)師值班交接班制度 （一）各科在非辦公時刻及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務科批預備案后，方可單獨值班。 （二）值班醫(yī)師應提早半小時到崗，同意各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。 （三）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容

37、：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后依照時刻情況補寫病歷。 （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。 （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有專門情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調換。 （七）值班醫(yī)師若有事需臨時離開，須向值班護士講明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。 （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他專門緣故未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

38、（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （十一）值班醫(yī)師負責值班室的清掃。 查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認確實態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，不管直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清晰，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安

39、全要求。凡字跡不清晰、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出緣故。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。 處方制度 一、醫(yī)師（士）處方權，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務科審查，報業(yè)務院長批準，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。 新畢業(yè)及進修醫(yī)師（士）一般工作三個月以上，依照實際情況，亦可照此辦理。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發(fā)藥。 三、有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品治理制度及國家有關治理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有

40、主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權。 四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發(fā)藥。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或專門情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調配。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 七、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權限對比簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權限范圍使用，對無處方權的處方或不合格的處方應拒發(fā)藥并予登記、處罰。 八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重

41、大錯方和大方及偽方應及時匯報，醫(yī)務科及時解決。 九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清晰，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調配，關于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。 十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注

42、明含量濃度，以瓶為單位，標明數(shù)量。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。 十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權者使用，一經(jīng)發(fā)覺即予嚴肅處理。 十四、藥劑師（士）有權監(jiān)督大夫科學用藥，合理用藥，關于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴峻者，應報告醫(yī)務科檢查處理。 十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，專門情況報請業(yè)務院長批準后，方有處方權。 差錯、事故登記報告處理制度一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記

43、發(fā)生差錯、事故的通過、緣故及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴峻差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。 三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)覺，要依照情節(jié)輕重予以嚴肅處理。 四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科護理部及其它有關部門，要認真調查事發(fā)的詳細通過，并必須于當班或當時完成調查通過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定

44、進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。 五、醫(yī)務科、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。 六、為查明事故和醫(yī)療糾紛緣故，必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而阻礙對死因的推斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。 七、情況檢查清晰后，由院、科向家屬、單位做詳細講明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守愛護性醫(yī)療措施。 八、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極

45、采取措施，有效地防止和幸免重大差錯事故的發(fā)生。出、入院制度一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。 二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關制度。 三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續(xù)。 四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續(xù)。 五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。 六、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應出具出

46、院后休息證明和交待出院后注意事項，并提早通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 七、病人自動出院者，應在病歷中記載清晰，告知病人家屬預后，醫(yī)院慨不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫(yī)院送回。轉院、轉科制度一、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或業(yè)務副院長批準（本院職工需保健科同意），提早與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。 二、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。 三、病員轉院、轉科，不管什么病

47、例，如可能途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。 四、病員轉科須經(jīng)轉入科室同意，轉科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時刻轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。疫情報告制度一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學校衛(wèi)生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。 二、各科疫情報告員均

48、應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內的丙類傳染病 12小時內報本區(qū)防疫站。 三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。 四、預防保健科疫情治理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。 五、為鼓舞有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從

49、業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。 消毒隔離制度 一、醫(yī)務人員上班時刻要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。 二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。 四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。 五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后

50、清洗消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。 七、有嚴峻感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。 八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換用具應消毒。 九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀看室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。 十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、

51、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。 十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。 十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等專門感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。 十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照耀，或用消毒液噴霧消毒每周完全大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。 十五、每天檢查無菌

52、物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。 十七、換藥車內用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗滅菌。病房消毒隔離制度 一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。 二、傳染病人不準和一般病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。 三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處

53、理，不經(jīng)消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。 四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等專門感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴峻的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。 六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴峻時隨時更換。 七、病室內要保持空氣新奇，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒12次。 八、大小便器每

54、用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。 注射室消毒隔離制度 一、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。 二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。 三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫(yī)務人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過5個c。 四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照耀60分鐘，保持室內空氣新奇。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過200個m。 五、對專門

55、感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。 六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。 七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。 八、打開的無菌液及無菌物品，需接著使用應滅菌保持24小時有效。治療室消毒隔離制度 一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。 二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。 三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照耀消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次

56、細菌總數(shù)不得超過200個m。 四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需接著使用時，應無菌保持24小時有效。 五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統(tǒng)一處理。 六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。 七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1223處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。 八、專門感染、乙肝HBsAg（）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。 監(jiān)護室消毒隔離制度監(jiān)護室

57、內應有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。 一、監(jiān)護室內謝絕家屬探望，有專門情況隨時與工作人員聯(lián)系。 二、進入監(jiān)護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴格無菌操作?；几忻凹捌渌鼈魅静≌?，不能參與特護工作，非工作人員不準進入監(jiān)護室。 三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日進行紫外線照耀空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次。 四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。 五、各類穿刺導管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用碘伏消毒后以無菌紗布履蓋。 六、各類輸液皮管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導尿管使用一次后均集中雙消毒再用。 七、呼吸機管道

58、以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼吸機時，將其導管清洗潔凈，涼干備用。 八、嚴格交接班，保持室內整齊、清潔，動物歸原，賬、物相符。 九、當班用物處理清潔缺少藥品及物品及時補充。 十、愛護公物，各班對所用儀器的性能進行記錄，發(fā)覺故障及時檢修，做好再用預備工作。垃圾污物處理消毒隔離制度 一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內。桶滿時，由衛(wèi)生員分不運送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。 二、病室內痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內，由病房護理員隨時更換倒除。 三、病人用

59、過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。 四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。 院內感染治理制度一、為認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法實施細則及消毒治理方法的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染操縱委員會，全面領導院內感染治理工作。二、建立健全院內感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。四、定

60、期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率操縱在10%以內。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。七、加強院內感染治理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室打算并組織具體實施。九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對寬敞醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和接著教育，做好有關消毒、隔離