骨科圍手術(shù)期護(hù)理課件

1、骨科圍手術(shù)期病人的護(hù)理寫在課前的話完善的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。手術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)是全面地進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)并消除威脅手術(shù)安全性的因素，細(xì)致地做好各項(xiàng)準(zhǔn)備及健康指導(dǎo)工作，使患者能良好的耐受手術(shù)。手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種創(chuàng)傷，可引起一些列身體損害，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而危急患者生命。手術(shù)進(jìn)行期間，護(hù)理工作的重點(diǎn)是積極配合手術(shù)醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及早發(fā)現(xiàn)并搶救呼吸、心臟驟停，以保護(hù)患者免受意外傷害。手術(shù)后護(hù)理的工作重點(diǎn)是盡快恢復(fù)患者的正常生理功能，觀察并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，積極采取措施促進(jìn)傷口的愈合，以及最大限度地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。一、圍手術(shù)期的定義圍手術(shù)期是指在確定手術(shù)治療到出院的這段時(shí)間。

2、在這段時(shí)間內(nèi)，患者的身體和精神都會(huì)發(fā)生很大的變化。醫(yī)護(hù)工作者要做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作，以保障手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后的康復(fù)。（一）術(shù)前護(hù)理手術(shù)既是外科治療的重要手段，又是一個(gè)創(chuàng)傷過(guò)程，既能治愈疾病，也能產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥。骨科手術(shù)，其種類很多，范圍廣泛，包括了四肢與軀干的手術(shù)，骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱以及脊髓、周圍神經(jīng)和血管的各種手術(shù)，還有部分整形手術(shù)?；颊呤中g(shù)不僅要忍受軀體疾病的痛苦，還要經(jīng)歷麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激；另外患者還會(huì)產(chǎn)生心理上的負(fù)擔(dān)。手術(shù)效果是否理想，不僅取決于手術(shù)本身的成功，而手術(shù)前的準(zhǔn)備與手術(shù)后的配合都影響著手術(shù)的成敗。而術(shù)前宣教作為整體護(hù)理的重要內(nèi)容已經(jīng)引起廣泛的重視。1. 術(shù)前

3、宣教術(shù)前宣教，要讓病人了解手術(shù)方式和麻醉方法，了解手術(shù)的經(jīng)過(guò)、了解手術(shù)對(duì)生活的影響，從而緩解患者和家屬因手術(shù)所導(dǎo)致的不安和焦慮，使患者勇于面對(duì)手術(shù)，手術(shù)后能夠順利的康復(fù)出院。2. 術(shù)前護(hù)理評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是術(shù)前教育的第一步，患者身體和情緒狀態(tài)以及他的理解能力應(yīng)當(dāng)包括在評(píng)估之內(nèi)。評(píng)估階段是護(hù)士與患者和患者家屬建立融洽關(guān)系的極好時(shí)機(jī)。第一印象非常重要，護(hù)士的形象和自我介紹，平等對(duì)待患者，使患者能夠保持控制能力和自尊感。 （1）采集患者的一般資料和健康史對(duì)骨科患者的常規(guī)手術(shù)前檢查包括評(píng)估整個(gè)身體的狀況，包括詢問(wèn)患者的醫(yī)療史、家族史、既往史、遺傳史、生育史和現(xiàn)用藥情況等。（2）身體狀況的評(píng)估心功能的

4、評(píng)估。要了解患者有無(wú)心率及心律的異常，必要時(shí)要接受動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。心律失常者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性下降，易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)指導(dǎo)患者積極接受藥物治療；如果患者有心臟病史，護(hù)士要及時(shí)的通知醫(yī)生，并協(xié)助患者接受各種心功能的檢查，如負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、多普勒等。應(yīng)將心功能檢查的結(jié)果及時(shí)告知醫(yī)生。（2）身體狀況的評(píng)估詢問(wèn)既往病史，如高血壓、糖尿病、傳染病史、手術(shù)史等3.術(shù)前教育的方式和內(nèi)容（1）面對(duì)面的交談。與患者和家屬談話時(shí)盡量用普通的詞語(yǔ)準(zhǔn)確的闡明診斷的意義和外科治療的詳情，避免復(fù)雜的語(yǔ)言和醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞?；颊咦≡汉笃惹械男枰私庾约核玫募膊〉闹委煼椒?、效果以及醫(yī)生護(hù)士的技術(shù)如何，治療費(fèi)是否能夠承擔(dān)

5、。這時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者的提問(wèn)，給予必要的解釋，以消除患者的疑慮。3.術(shù)前教育的方式和內(nèi)容（2）使用宣傳手冊(cè)。宣傳手冊(cè)上列明的內(nèi)容有益于患者和家屬理解。手冊(cè)應(yīng)用的字體以容易閱讀并將關(guān)鍵的詞語(yǔ)用醒目的黑體印刷。用這些手冊(cè)可將術(shù)前輔導(dǎo)材料讓患者復(fù)習(xí)和考慮。書面材料是很好的讀物，但是并不能代替與患者面對(duì)面的交談。3.術(shù)前教育的方式和內(nèi)容（3）向患者示范。向患者示范深呼吸的方法、翻身的技巧、支具配戴、肢體康復(fù)的具體方法及事項(xiàng)遠(yuǎn)勝于口述的效果。用可視工具如患者的X線片、脊柱模型、相關(guān)的器械及支具等向患者做宣教，對(duì)患者來(lái)說(shuō)更容易理解和接受。術(shù)前教育的內(nèi)容包括：幫助患者對(duì)治療計(jì)劃有一個(gè)全面的了解，護(hù)士和

6、患者共同復(fù)習(xí)一個(gè)相似患者的術(shù)前和術(shù)后X線片，說(shuō)明解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)步驟、能夠解決的問(wèn)題以及預(yù)期的目標(biāo)。解釋手術(shù)入路，說(shuō)明一個(gè)或多個(gè)切口的部位。還可以請(qǐng)同類疾病的患者介紹自己配合治療、護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，可以幫助消除患者的顧慮，緊張不安的情緒，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前教育的內(nèi)容包括：教會(huì)患者功能鍛煉的方法，有利于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練.呼吸道的準(zhǔn)備：根據(jù)患者手術(shù)部位的不同，進(jìn)行手術(shù)后適應(yīng)性鍛煉，如向患者示范如何做深呼吸，如何有效咳嗽等。尤其對(duì)全麻手術(shù)及老年患者（特別是吸煙者）指導(dǎo)其有效排痰，其方法是，先輕咳幾下，使痰液松動(dòng)，然后深呼吸一次，用力咳嗽，使痰液咳出.術(shù)前教育的內(nèi)容包括：診斷性檢查的指導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知

7、患者再核共震檢查前應(yīng)排除禁忌證，如裝有心臟起搏器者，體內(nèi)有鐵磁性金屬植入者及早孕者不能進(jìn)行磁共震檢查?？梢赃M(jìn)行檢查的患者還要去除身上的金屬物如項(xiàng)鏈、手表、骨牽引針以及磁性物體等，以免干擾檢查結(jié)果和損壞物品。 術(shù)前教育的內(nèi)容包括：特殊治療的檢查。高壓氧治療常用于外傷后肢體血運(yùn)不良或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙的患者。進(jìn)入氧艙前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明高壓氧倉(cāng)易燃、易爆的嚴(yán)重性，嚴(yán)禁將火柴、打火機(jī)、香煙、酒精、汽油、鞭炮、電動(dòng)玩具等帶進(jìn)倉(cāng)內(nèi)，以免引起倉(cāng)內(nèi)爆炸。不宜穿戴易產(chǎn)生電火花的衣服，按要求更換全棉服裝。4.術(shù)前準(zhǔn)備（4）胃腸道的準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前3日訓(xùn)練床上大便，以防術(shù)后不習(xí)慣臥床排便而致便秘；連續(xù)3日無(wú)

8、大便者，需告訴醫(yī)生，以便使用藥物通便或灌腸；擇期手術(shù)的患者術(shù)前一日晚用肥皂水或開塞露灌腸排除腸道淤積大便，以預(yù)防麻醉后因肛門括約肌松弛而在術(shù)中排便造成污染和術(shù)后大便淤積、腹脹。4.術(shù)前準(zhǔn)備（5）排尿的練習(xí)：術(shù)后的患者可能會(huì)因麻醉、創(chuàng)傷后或不習(xí)慣在床上小便，易發(fā)生尿潴留，尤其是男性患者，術(shù)前護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便的訓(xùn)練，并告知患者術(shù)后有留置導(dǎo)尿管的可能性。4.術(shù)前準(zhǔn)備（7）飲食的準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白，維生素及果膠成分豐富的食物，以增強(qiáng)患者的抵抗力，糾正營(yíng)養(yǎng)不良；進(jìn)高粗纖維的食物，多飲水，以保持大便通暢。病人手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，以防止在麻醉或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生嘔吐、

9、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。4.術(shù)前準(zhǔn)備（8）術(shù)晨做好準(zhǔn)備。術(shù)前30分鐘護(hù)士要為患者注射麻醉前用藥、為病人準(zhǔn)備好病歷、X光片、CT、磁共振片，并指導(dǎo)患者：取下身上的飾品、非固定性義齒、眼鏡等；去除身上貴重物品交家屬妥善保管；去手術(shù)室前排空膀胱，有留置尿管者需用夾子固定于褲腿旁，以防止脫落。 （9）床單位的準(zhǔn)備。病人接走后，更換清潔被服；按手術(shù)及麻醉類別準(zhǔn)備麻醉床、用物。如備好搶救包、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、吸氧用物、抬高肢體的氣墊、固定頸部的沙袋等。1. 術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切的觀察患者的生命體征的變化密切觀察患者的血壓，大手術(shù)患者1530分鐘測(cè)量1次，至血壓穩(wěn)定，然后改為1 2小時(shí)1次，并要做好護(hù)理記

10、錄。 術(shù)后要4小時(shí)測(cè)量體溫1次，因?yàn)轶w溫的變化是人體對(duì)各種物理、化學(xué)、生物刺激后的一種防御反應(yīng)。體溫升高，常提示有某種刺激存在。手術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷的刺激體溫略升高，但不超過(guò)38，不需要給予病人處理。如3天后體溫仍高于38，應(yīng)分析發(fā)熱的原因。 觀察脈搏。脈搏隨體溫而變化(體溫每升高1攝氏度，脈搏增加1020次/min) ，失血、失液可以導(dǎo)致循環(huán)容量不足時(shí)，脈搏可增快、細(xì)弱、血壓下降、脈壓差變?。坏敲}搏變快、呼吸急促，也有心力衰竭的可能。呼吸的評(píng)估尤為重要，長(zhǎng)時(shí)間麻醉及隨后的肺膨脹不全胸廓形狀的改變即醫(yī)源性血胸或氣胸可造成手術(shù)后的肺功能損害；術(shù)后的肺栓塞（如呼吸短促、胸痛、血紅蛋白減少、體溫升高等

11、）。應(yīng)在術(shù)后72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，每個(gè)值班班次均應(yīng)檢查肺功能。應(yīng)注意有關(guān)征象。 2.術(shù)后體位的指導(dǎo)全麻術(shù)后且尚未清醒的患者取平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止因嘔吐而引起誤吸進(jìn)入氣道；椎管內(nèi)麻醉的患者應(yīng)平臥68小時(shí)，以防因腦脊液外滲而引起頭痛。 四肢手術(shù)后，用枕頭、支架等抬高患肢，使患肢略高于心臟水平位，肢體遠(yuǎn)側(cè)端高于近側(cè)端，以利于休息及肢體血供和靜脈的回流，消除水腫。不宜過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高會(huì)影響動(dòng)脈供血，過(guò)低影響血液靜脈回流。年老體弱術(shù)后無(wú)法下床活動(dòng)及雙下肢不能活動(dòng)的患者應(yīng)臥氣墊床，術(shù)后4小時(shí)可以為病人翻身和按摩，以后每2小時(shí)翻身1次，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。石膏外固定術(shù)后的患者應(yīng)抬高患肢，其肢體的擺放，

12、應(yīng)以舒適、有利于靜脈血回流、消除腫脹、不引起石膏斷裂或壓迫局部軟組織為原則。在石膏未干前，應(yīng)避免多次移動(dòng)肢體，而且勿用手指托起石膏，以免由于石膏凹陷引起局部皮膚壓瘡或血液循環(huán)障礙。3.術(shù)區(qū)及切口的護(hù)理手術(shù)術(shù)后術(shù)區(qū)常規(guī)觀察：觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、敷料脫落及紅腫熱痛等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；若患肢出現(xiàn)高度腫脹、皮膚發(fā)涼、指（趾）甲蒼白、按壓不變色、肢端不能隨意活動(dòng)、稍加被動(dòng)活動(dòng)即感劇烈疼痛、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失等情況，表明肢體血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，同時(shí)觀察有無(wú)神經(jīng)損傷。斷肢再植術(shù)后的患者要嚴(yán)密的觀察病人的全身狀況，看有沒(méi)有休克、腎功能衰竭、出血、貧血、血管危象感染等情況。4

13、.引流管的護(hù)理有傷口引流裝置者，要妥善固定，防扭曲、松動(dòng)，防止管路滑脫。觀察傷口引流是否通暢，并記錄引流物的顏色、量、性質(zhì)。 5.石膏支具的護(hù)理當(dāng)病人使用石膏和支具時(shí)，要聽(tīng)病人的主訴，患者主訴疼痛的骨突部位要告知醫(yī)生及時(shí)開窗減壓。要觀察石膏支具的松緊度，按摩石膏邊緣，聽(tīng)取患者主訴?？梢孕嵋幌率鄡?nèi)有無(wú)腐臭氣味。觀察石膏內(nèi)出血的方法，每次觀察病人石膏時(shí)，如發(fā)現(xiàn)石膏表面有血跡溢出，應(yīng)圈畫血跡的邊際，可以觀察到血跡如不斷地?cái)U(kuò)大，則為繼續(xù)出血的象征，即刻報(bào)告醫(yī)生，如大量出血時(shí)血液可以從石膏邊緣流出。要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。6.骨科術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞的觀察預(yù)防靜脈血栓栓塞癥=深靜脈血栓+肺栓塞。當(dāng)骨

14、科手術(shù)患者（特別是靜脈血栓栓塞癥高危者）當(dāng)在圍手術(shù)期不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該警惕深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行檢查。 如下肢不對(duì)稱性腫脹；呼吸困難，呼吸頻率加速但患者能夠平臥；患者發(fā)生胸痛，咯血；低血壓/休克或心臟驟停；心悸，心動(dòng)過(guò)速；暈厥。上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心肺等疾病不相稱。上述表現(xiàn)發(fā)生在較長(zhǎng)制動(dòng)后，患者下地活動(dòng)時(shí)發(fā)生。外傷和外科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)率，可以隨著手術(shù)不同手術(shù)的變化而增加，如脊髓損傷，發(fā)生率是75%80%，以下逐漸到發(fā)生率為25%20%。脊髓損傷、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、截肢手術(shù)、膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)、下肢骨折，發(fā)生率是非常高的。開放性前列腺切除術(shù)、普通腹部手術(shù)、

15、外科手術(shù)、腎移植、非心臟性胸科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、開放性半月板切除術(shù)都可以發(fā)生。6.骨科術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞的觀察骨科術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞的觀察與預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防的方法是使用彈力襪，彈力襪使用安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，它可與其他的預(yù)防方法聯(lián)合使用，也可以單獨(dú)用于抗凝藥物治療禁忌的病人，彈力襪從踝部到復(fù)古夠壓力的逐級(jí)遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。機(jī)械預(yù)防方法還有間歇?dú)鈮貉b置，也就是足底泵或小腿泵。深靜脈血栓、肺栓塞還可以用藥物預(yù)防的方法，抗凝藥物預(yù)防可使外科手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率下降至少60%，而出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)僅增加5%。7.飲食的指導(dǎo)（1）全麻及硬膜外麻醉可在術(shù)后6小時(shí)，患者已清醒，無(wú)明顯的惡

16、心、嘔吐等不適癥狀，可開始進(jìn)流質(zhì)飲食，然后慢慢過(guò)渡到半流質(zhì)飲食或普食，臂叢麻醉可在術(shù)后4小時(shí)進(jìn)食。（2）患者宜進(jìn)含鋅、含鈣高的食物，以促進(jìn)傷口愈合及骨痂的生長(zhǎng)；如高蛋白、高糖、富含膠原、微量元素（銅、鋅、鈣、鐵）及含維生素豐富的食物，如瘦肉、豬皮、肝、蛋黃、豆制品、胡蘿卜、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。8.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理（1）骨科手術(shù)切口均有不同程度的滲血。若出現(xiàn)大出血，切勿驚慌失措，立即用手壓迫出血部位以及達(dá)到止血目的，同時(shí)告知醫(yī)生給予進(jìn)一步的處理。（2）疼痛。麻醉作用消失后，患者可出現(xiàn)疼痛。一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最為劇烈，23天以后慢慢的緩解，可以酌情給予適當(dāng)適量

17、的止痛劑或止痛藥。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加重，需要警惕切口感染。術(shù)后一般病人可以使用靜脈止痛泵，神經(jīng)阻滯止痛泵或肌注止痛藥。（3）尿潴留。術(shù)后68小時(shí)不能排尿時(shí)，主要是全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射抑制。同時(shí)切口的疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣及患者不適應(yīng)床上解小便等。可以幫助患者采用聽(tīng)流水聲、熱敷并輕輕按摩膀胱區(qū)等辦法誘導(dǎo)排尿，由于體位不適合時(shí)，在病情許可的情況下可讓病人坐起或站起排尿，小兒則由家長(zhǎng)抱起排尿。若仍不能排尿者可由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)尿。8.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理（4）腹脹。腹脹一般為胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多。隨著手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的消退，胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，肛門排氣后，癥狀

18、可自行緩解；若術(shù)后數(shù)日仍未排氣，而且伴有嚴(yán)重的腹脹，腸鳴音消失，可能由腹腔內(nèi)炎癥或腸麻痹引起；若腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，而且腸鳴音亢進(jìn)，警惕機(jī)械性腸梗阻的發(fā)生。（5）臥床病人三大并發(fā)癥：預(yù)防壓瘡。要加強(qiáng)晨晚間的護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，保證內(nèi)衣褲及床單位的整潔無(wú)皺褶，對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者要定時(shí)為患者翻身更換體位，并做有效的按摩，必要時(shí)用酒精按摩骨突部位和受壓處，防止壓瘡發(fā)生。 預(yù)防肺部的感染。鼓勵(lì)患者有效地咳嗽、咳痰，護(hù)士可以協(xié)助保護(hù)傷口，減輕咳嗽造成的疼痛。囑患者戒煙、注意防寒保暖，避免著涼誘發(fā)深呼吸道感染 。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，鼓勵(lì)多飲水以沖洗尿路，經(jīng)常變換體位預(yù)防尿路結(jié)石的形成，協(xié)助患者訓(xùn)練膀胱反射排尿功能，以預(yù)防尿道感染。 9.心理護(hù)理骨科手術(shù)后是患者心理反應(yīng)比較集中，強(qiáng)烈的階段，隨著原發(fā)病的解除，順利的度過(guò)了麻醉和手術(shù)，患者有了一定程度的解脫感，但隨之術(shù)后傷口的疼痛，肢體固定造成的不舒適，擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥會(huì)使患者再次產(chǎn)生焦慮。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心的向患者解釋介紹有關(guān)手術(shù)后的相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。（三）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)是骨科治療的最終目標(biāo)是功能康復(fù)，術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療，莫過(guò)于早期