2022醫(yī)學(xué)課件妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征案例分析

1、妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征案例分析 產(chǎn)A 聶海梅第一頁，共二十一頁。案例皮某某，女，26歲，于2022年8月1日19時因“停經(jīng)36+2周，浮腫1月，頭暈半小時入院。入院查體：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,神清,浮腫2+心肺聽診正常,腹軟,肝脾肋下未及.產(chǎn)檢:腹圍92cm,宮高30cm,左枕前位,胎心音140次/分,無宮縮,肛查:宮頸管未消,宮口未開,胎頭S-3.胎膜未破。病史：孕期無頭昏,眼花,胸悶,氣促等不適,孕期有正規(guī)產(chǎn)檢,乙肝兩對半、丙肝、HIV、RPR無異常,近1月出現(xiàn)雙下肢浮腫,休息后不能消退,半小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無眼花、胸悶、氣促

2、、頭痛等不適，測血壓180/100mmHg,無腹痛,無陰道流水及流血,自覺胎動正常，遂入院。入院診斷：孕1產(chǎn)0孕36+2周單活胎左枕前未臨產(chǎn) 重度子癇前期 第二頁，共二十一頁。主要病情變化8月1日19:00：查體：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,有頭暈，無眼花、胸悶、氣促、頭痛等不適。處理：完善相關(guān)檢查:如血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、眼底檢查、24小時 尿蛋白定量等，予硫酸鎂解痙、降壓等對癥處理，監(jiān)測生命體征，記24小時出入量8月1日21:10：該婦訴劍突下及劍突下偏右隱痛，查：腹軟，劍突下壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無壓痛及扣痛，胎心音正常，無宮

3、縮。處理：行肝膽脾B超未見明顯異常，追問病史，自訴中午進食后感上腹部惡心不適，中午進食后至今尚未進食，上腹部不適考慮胃炎所致，囑清淡飲食，密觀病情變化。8月2日： 靜滴硫酸鎂過程有頭痛，嘔吐兩次胃內(nèi)容物，每次100-200ml，非噴射性，無咖啡色物，嘔吐后頭痛緩解，無頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適，無腹痛，無陰道流水流血，自覺胎動正常血壓降至126-143/82-90mmHg，24小時總?cè)肓?250ml，總出量1450ml處理：加強觀察第三頁，共二十一頁。主要病情變化8月3日： 孕婦進食后有嘔吐，腹部B超：肝實質(zhì)內(nèi)強光斑，考慮鈣化灶可能，膽囊、脾無異常。昨日肝功能：ALT98 U/L，AST15

4、7U/L.血常規(guī)：Hb124g/L PLT12610*9/L，尿常規(guī)：蛋白2+處理：考慮其有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常、血小板正常低值，不排除有HELLP綜合征，予完善乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體，排除肝炎病毒引起，完善血常規(guī)了解血紅蛋白及血小板是否急劇下降，查凝血功能、尿常規(guī)、尿淀粉酶是否異常，繼續(xù)胎監(jiān)檢查，繼續(xù)解痙治療，觀察病情變化。8月3日： 今晨血常規(guī)回報：PLT36109/L,余無明顯異常，凝血功能正常處理：該婦血小板急劇減少，結(jié)合其有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常，考慮診斷：重度子癇前期，HELLP綜合征血小板急劇減少，有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常，停用硫酸鎂、立即給予地塞米松

5、10mg肌注。8月3日12:50 ：復(fù)查血常規(guī)PLT20109/L,余無明顯異常，凝血功能正常，24小時尿蛋白定量3.4g，尿淀粉酶344U/L處理：即送手術(shù)室行急診剖宮產(chǎn)第四頁，共二十一頁。主要病情變化術(shù)中：子宮收縮欠佳，給予縮宮素20u子宮肌注射、按摩子宮、舌下含服卡孕栓1mg無好轉(zhuǎn)，再給予欣母沛250u子宮肌注射后子宮收縮好，出血少，術(shù)中給予輸注血小板200ml，血漿400ml， 術(shù)中出血600ml,尿量150ml，術(shù)中血壓于130-145/70-85 mmHg,心率90-102次/ 分。8月3日： 22:00復(fù)查血常規(guī)WBC20.1x10E9、HGB94L、PLT36x10*9、N%9

6、4.9%并接助產(chǎn)士報告腹部切口滲血，查看患者切口輔料全部滲濕，局部切口有活動性滲血及針眼滲血處理：給予切口加壓包扎，輸血小板10u。8月4 ：腹部切口給予換藥，無滲出、硬結(jié)，子宮收縮好,腸鳴音正常，陰道流血少,色暗紅。尿管固定通暢，色清。術(shù)后血壓波動在157-120/115-78mmHg，術(shù)后總?cè)肓?230ml，總出量3070ml。昨晚復(fù)查肝功能示ALT58U/L，AST57U/L，今晨復(fù)查血常規(guī)示：WBC17x10E9、HGB76g/L、PLT78x10E9、N%87.9% 生化8項正常。8月4 18:00： 患者出現(xiàn)視物不清，無頭昏，查體T36.5.P78次/分,R20次/分,BP145/

7、88mmHg,請眼科會診：視網(wǎng)膜中央A:V=1:3，右眼視乳頭周邊部視網(wǎng)膜成放射狀水腫及滲出，右眼黃斑區(qū)可見滲出灶，左眼黃斑區(qū)高度水腫，隆起。第五頁，共二十一頁。主要病情變化處理：20%甘露醇針 250ml 靜滴 2次/日復(fù)方丹參片 3片 3次/日 維生素E 0.1 3次/日8月5：患者訴眼花較前好轉(zhuǎn),無頭暈、頭痛、腹部切口干潔，子宮收縮好,陰道流血少,色暗紅。尿管固定通暢，色清。產(chǎn)后24小時出血總量約665ml，24小時血壓波動在157-120 /97-80mmHg，24小時總?cè)肓?100ml，總出量3970ml。8月6：患者一般情況好,無頭暈、頭痛、發(fā)熱、胸悶 氣促等不適，復(fù)查血常規(guī)示HG

8、B89g/L，余根本正常。8月10：患者一般情況好,無訴不適。查：BP133/82mmHg，腹部干潔，子宮收縮好,惡露少,無異味，今日出院，囑產(chǎn)后42天復(fù)查，不適隨診。第六頁，共二十一頁。出院診斷1.孕1產(chǎn)1孕36+4周左枕前剖宮產(chǎn)2.單胎活產(chǎn)男3.重度子癇前期4.HELLP綜合征5.早產(chǎn) 6.早產(chǎn)兒7.低出生體重兒第七頁，共二十一頁。主要病癥和體征高血壓，水腫，頭暈，惡心，嘔吐；劍突下及劍突下偏右隱痛，劍突下壓痛。血小板急劇減少，有右上腹疼痛、嘔吐、肝功能異常，尿淀粉酶升高。術(shù)后切口滲血；視物模糊，視乳頭水腫第八頁，共二十一頁。焦點問題高血壓孕婦為什么會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血小板急劇下降？什

9、么是HELLP綜合征？高血壓孕婦并發(fā)HELLP綜合征的觀察和護理？第九頁，共二十一頁。焦點問題一：高血壓孕婦為什么會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血小板急劇下降？與腹痛有關(guān)的疾?。篐ELLP、闌尾炎、胃腸炎、腎結(jié)石和腎盂腎炎等與黃疸有關(guān)的疾?。篐ELLP、妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎，妊娠膽汁淤積癥等；與血小板減少有關(guān)的疾病：HELLP、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征等。第十頁，共二十一頁。結(jié)論該孕婦并發(fā)HELLP綜合征！第十一頁，共二十一頁。焦點問題二：？HELLP綜合征第十二頁，共二十一頁。HELLP綜合征定義：HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為

10、特點，常危及母兒生命。回溯十九世紀(jì)的報道：發(fā)現(xiàn)一種罕見，病癥多變的有復(fù)雜過程的嚴(yán)重的子癇前期，今天已經(jīng)認(rèn)識到這種罕見的子癇前期的描述就是HELLP綜合征。H HEMOYSIS溶血EL ELVATED LIVER ENZYMES 肝轉(zhuǎn)氨酶升高LP LOW PLATELETS血小板減少第十三頁，共二十一頁。HELLP綜合征HELLP綜合征可能的病生理學(xué)變化常見因素: 血容量增加,胎兒的存在/蛻膜細(xì)胞,血管痙攣,血管修復(fù)缺乏,自發(fā)性 血管內(nèi)皮病變血小板凝集/消耗纖溶亢進/消耗選擇性器官缺血臨床表現(xiàn)多變第十四頁，共二十一頁。HELLP綜合征高血壓與HELLP:HELLP綜合征的發(fā)生和妊娠期高血壓疾病嚴(yán)

11、重程度無一致性關(guān)系，85%的病例存在高血壓，66% 血壓升高嚴(yán)重，但仍有15%HELLP綜合征患者無血壓升高，所以臨床上常因孕婦血壓升高不明顯而忽略本病。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：溶血、血小板減少、肝酶升高非特異性表現(xiàn)：上腹痛75、惡心和嘔吐50、頭痛、視力改變、出血、黃疸、腹瀉、肩痛或頸痛等。實驗室檢查：血管內(nèi)溶血：HGB60-90g/L，血清總膽紅素20.5umol/L血小板：依照血小板計數(shù)分為3級：級為血小板50109/L；級為50109/L血小板100109/L； 級100109/L血小板150109/L。肝酶：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶均升高。第十五頁，共二十一頁。焦點問

12、題三：高血壓孕婦并發(fā)HELLP綜合征的觀察和護理？一般護理：產(chǎn)前檢查。加強母兒監(jiān)測措施，增加高危門診次數(shù)，同時讓孕婦及家屬識別出現(xiàn)持續(xù)頭痛、上腹疼痛、眼花、惡心、嘔吐或面部及手背浮腫等病癥，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即就診?？刂柒c鹽的攝入量，預(yù)防高血壓；控制食物的攝入量，減少動物脂肪的攝入，控制體重，防止熱能攝入過多導(dǎo)致體重增長過快；注意補充蛋白質(zhì)；減輕水腫。特殊護理：子癇的護理：安置病人于小房間，保持安靜，避光，床旁設(shè)置床擋，防止抽搐而導(dǎo)致受傷；備好開口器、壓舌板、舌鉗、吸引器、吸痰管、氧氣等急救物品；密切觀察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，記錄出入量；密切觀察病情變化及特殊用藥的觀察和護

13、理，早期發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、腦出血DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時請示醫(yī)師第十六頁，共二十一頁。血小板減少的護理：臥床休息，可如廁，盡量減少活動，防止自發(fā)性出血；病人皮膚黏膜出現(xiàn)淤點、瘀斑時，應(yīng)囑其剪短指甲，防止搔抓，注意皮膚清潔，忌用酒精和熱水擦洗；刷牙時姿勢要正確，不要用硬毛刷用力刷，飯前飯后漱口，防止口唇枯燥；靜脈注射或肌肉注射時，防止在同一部位反復(fù)操作，拔針后延長按壓時間至少5min；產(chǎn)后應(yīng)密切觀察腹部切口和會陰切口有無滲血，宮縮及陰道出血情況，其他部位皮膚黏膜有無出血；注意有無血尿；輸血時要嚴(yán)格核對，輸注過程中要密切觀察有無不良反響；注意患者有無頭痛等不適，防止顱內(nèi)出血。溶血和肝酶升高

14、的護理：臥床休息，減少氧耗，減輕肝臟負(fù)荷，增加肝臟血流量，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時，應(yīng)做好皮膚護理，忌用熱水和刺激性化裝品，不要搔抓皮膚，每日用溫水擦浴。第十七頁，共二十一頁?？偨Y(jié)HELLP綜合征是子癇前期中分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病程進展快，產(chǎn)婦和胎兒病死率都高；臨床表現(xiàn)多變，無特異性，早期缺乏特異性病癥和體征，給觀察護理帶來一定的困難。護士關(guān)于該病知識相對缺乏，缺乏對該病的預(yù)警，患者出現(xiàn)不典型、非特異性病癥時未引起足夠重視。對該產(chǎn)婦的緊急處理及術(shù)后觀察和護理及時到位。第十八頁，共二十一頁。體會護理人員要加強學(xué)習(xí)，提高對HELLP綜合征的認(rèn)識，提高對產(chǎn)科危急重癥疾病的預(yù)警能力。護理人員應(yīng)注意患者的主訴和自覺病癥，加強責(zé)任心，特別是對妊高癥出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐者應(yīng)警惕HELLP的發(fā)生。醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)是無止境的，我們不能做到最好，但我們可以做到更好！