深靜脈置管術(shù)及并發(fā)癥防治課件

1、深靜脈置管術(shù)并發(fā)癥防治內(nèi)容綱要各種穿刺方法技術(shù)要點(diǎn)各類(lèi)并發(fā)癥并發(fā)癥防治各種穿刺方法技術(shù)要點(diǎn)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈前、中、后三種徑路頸內(nèi)靜脈中路穿刺法頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)3045針對(duì)同側(cè)乳頭或胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)端進(jìn)針3cm鎖骨下靜脈解剖續(xù)以腋靜脈，在第一肋骨上面經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間向內(nèi)側(cè)行之胸鎖關(guān)節(jié)后方，與同側(cè)頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈。鎖骨下徑路穿刺鎖骨中點(diǎn)或中外1/3點(diǎn)鎖骨下1橫指緊貼鎖骨下緣進(jìn)針枕頭對(duì)準(zhǔn)胸骨上凹或環(huán)狀軟骨34cm低位股靜脈穿刺術(shù)腹股溝韌帶下方10cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm。注意要點(diǎn)Trendelenburg體位（去枕仰臥、頭后仰1015，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)）靜脈壓增高充盈方便穿刺；防止

2、空氣栓塞。肩部墊以枕頭，肩部略外展后伸使第1肋骨與鎖骨間隙增大，使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)。大腿外展外旋30-45。生理鹽水或肝素鈉灌注導(dǎo)管，檢查穿刺針。置管深度：右側(cè)頸內(nèi)/鎖骨下靜脈12cm；左側(cè)中路后路 ）2、解剖標(biāo)志相對(duì)不明顯，尤其在肥胖病人3、變異較多4、穿刺體位要求高，病人常感到不適 鎖 骨 下 靜 脈1、即使在肥胖病人，解剖標(biāo)志也明顯，成功率高2、體位要求低，病人相對(duì)舒適，頸部上肢活動(dòng)自如3、操作方便，易于固定4、位置固定，不易移位5、患者不能平臥時(shí)可穿刺 1、出血難以通過(guò)壓迫來(lái)控制2、氣胸發(fā)生率高3、導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈 4、管壁不易回縮，易氣栓 股 靜 脈1、置管方便，成功率高2、相對(duì)

3、安全3、可直接壓迫止血4、失血性休克首選1、易產(chǎn)生下肢血栓、血栓性靜脈炎2、易受污染，留置時(shí)間不長(zhǎng)3、受腹內(nèi)壓影響CVP高于正常值4、股動(dòng)脈損傷選擇原則凝血功能障礙者（血小板減少癥）推薦選擇頸內(nèi)靜脈，肥胖者避免。心肺功能差，肺氣腫明顯者，慎選鎖骨下靜脈，氣胸發(fā)生率高，且發(fā)生氣胸后代償能力差。腹股溝區(qū)污染嚴(yán)重者避免選用股靜脈穿刺，但休克復(fù)蘇時(shí)首選。取決于術(shù)者對(duì)哪種方法的掌握程度。并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥（5%19%）感染性并發(fā)癥（5%26%）血栓性并發(fā)癥（2%26%）導(dǎo)管因素病人因素穿刺部位醫(yī)療因素機(jī)械性并發(fā)癥動(dòng)脈穿刺、血腫血?dú)庑貙?dǎo)管易位空氣栓塞動(dòng)靜脈瘺心包填塞縱膈血腫/輸液假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)管堵塞/折斷三

4、種穿刺方法并發(fā)癥比較動(dòng)脈穿刺、血腫、氣胸是最常見(jiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染細(xì)菌定植血液感染穿刺點(diǎn)感染感染性并發(fā)癥Case Report 1胃癌化療患者，右側(cè)鎖骨下靜脈置管6月，鎖骨下靜脈至上腔靜脈根部血栓形成導(dǎo)致上腔靜脈阻塞綜合征。tPA治療后Case Report 2胸腔頂鄰近左側(cè)鎖骨下靜脈處一個(gè)破口伴活動(dòng)性出血；栓塞止血失敗后胸腔鏡手術(shù)止血導(dǎo)管尖端理想的三個(gè)區(qū)域位置心包填塞體表定位錯(cuò)誤導(dǎo)致導(dǎo)絲誤入上腔靜脈、升主動(dòng)脈、右心房、右心室、左心房等而刺入心包，輸液后導(dǎo)致心包填塞。導(dǎo)管易位至肺動(dòng)脈，致肺動(dòng)脈高壓Case Report 4張力性水胸Case Report 5Horner綜合征鎖骨下靜脈置管

5、1周后出現(xiàn)眼瞼下垂，瞳孔縮小，呼吸困難。增強(qiáng)CT提示頭臂動(dòng)脈周?chē)薮笱[，壓迫氣管、食管、上腔靜脈、交感神經(jīng)叢。內(nèi)容綱要各種穿刺方法技術(shù)要點(diǎn)各類(lèi)并發(fā)癥并發(fā)癥防治穿刺者經(jīng)驗(yàn)50次以上穿刺經(jīng)歷者發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的幾率是50次以下者的一半。 Sznajder JI,et al. Arch Intern Med, 1986,146:259-261.3次及以上試穿的機(jī)械性并發(fā)癥幾率是單次試穿的6倍，因而如果試穿3次而未成功時(shí)應(yīng)尋求幫助而不是繼續(xù)穿刺。 Mansfield PF,et al. N Engl J Med,1994,331:1735-1738.術(shù)后胸片或腹部平片抗菌涂層導(dǎo)管無(wú)菌操作抗生素液/抗凝液封管預(yù)防性抗凝穿刺時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀，可提早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管過(guò)深至右心房。導(dǎo)管相關(guān)血栓形成處理流程導(dǎo)管堵塞處理流程圖導(dǎo)管相關(guān)性感染處理流程圖并發(fā)癥原因處理血?dú)庑鼐植砍鲅⒀[空氣栓塞心律失常心包填塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管錯(cuò)位、斷裂、阻塞、意外拔管深靜脈血栓神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷損傷胸膜誤傷動(dòng)脈導(dǎo)管接頭脫開(kāi)導(dǎo)管位置過(guò)深進(jìn)入右心室 導(dǎo)管過(guò)深，質(zhì)地硬不光滑，心臟原有疾病留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)鎖骨下誤入同側(cè)頸內(nèi)對(duì)側(cè)無(wú)名，股靜脈誤入腹腔留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)臂叢神經(jīng)損傷抽氣/胸腔閉式引流拔出穿刺針導(dǎo)管，局部壓迫5-10