失血性休克病人的評估及護理.123課件

1、 失血性休克病人的評估及處理莫惠容 2017-02-25概念低血容量性休克主要由于各種原因引起短時間內(nèi)大容量出血及體液丟失，使有效循環(huán)血量降低所致。其中由于急性大量出血所致引起的休克稱為失血性休克。失血性休克在外科休克中很常見。 休克的臨床表現(xiàn) 分期程度神志口渴 皮膚黏膜色澤 溫度 脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑涸龈?，脈壓小正常正常20%(800ml)休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)涼100120次/分收縮壓為9070mmhg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿

2、少20%40%(8001600ml)重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細(xì)弱，或模糊不清收縮壓40%(1600ml)評估： “二摸”（1）摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的主要依據(jù)。（2）摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。評估： “三測壓”：血壓：臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，幫助判定休克的輕重。指數(shù)為0.5表示多無休克，1.0-1.5有休克，2.0為嚴(yán)重休克。CVP：正常值為5-10cmH2O，CVP5cmH2O時，表示血容量不足，高于15cmH2O時，則表示心功能不

3、全、筋脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。高于20cmH2O時，則存在充血性心力衰竭。評估： “四尿量”：正常人尿量約50ml/h，休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。 輔助檢查1.周圍血檢查2.動脈血氣分析3.動脈血乳酸鹽測定4.血漿電解質(zhì)測定5.DIC測定6.中心靜脈壓（cvp)7.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）8.心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）護理診斷及醫(yī)護合作性問題1.體液不足 與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出血量減少 與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變 與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)4.氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險 與免疫力降低有關(guān)6.體溫過低 與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)7.有受傷的危險 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)增強心肌功能保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。（遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%50%氧濃度，每分鐘68ml的氧流量。必要時氣管插管或切開。）2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時清理分泌物預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳