慢性腎衰竭(CRF)課件

1、慢性腎衰竭 1學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 掌握CRF臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。2. 熟悉CRF分期。3. 了解CRF替代治療方法。2定義慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。3 慢性腎臟病(CKD)由K/DOQI（美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)）專家組提出5慢性腎臟病(CKD)的定義腎損害 3個(gè)月 血/尿成分異常 影像學(xué)檢查異常 病理學(xué)檢查異常腎小球?yàn)V過(guò)率1.64mmol/L，嗜睡、言語(yǔ)障礙、食欲不振Mg+2.88mmol/L，昏睡、血壓下降、心動(dòng)

2、過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、腱反射消失 7、鋁蓄積：鋁蓄積導(dǎo)致腦病和小細(xì)胞性貧血與攝入含鋁制劑和透析用水含鋁過(guò)高有關(guān)28常見(jiàn)臨床表現(xiàn) (一)嘔吐 (二)食欲不振 (三)體重減輕 (四)全身倦怠 (五)皮膚搔癢 (六)抽搐 (七)臉色蒼白 (八)心律不整 (九)口腔有尿味 (十)呼吸不順暢 (十一)意識(shí)改變 30 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查血常規(guī)：RBC, Hb, 正細(xì)胞、正色素性貧血；WBCor；PLT or N，功能減退尿液檢查：Uosm, 尿比重, 甚至等滲或等比重尿，夜尿尿量減少，晚期可無(wú)尿尿蛋白量不等，晚期減少尿沉渣檢查：RBC, WBC, 上皮細(xì)胞和顆粒管型，蠟樣管型31腎功能檢查：CCr，SCr血生

3、化檢查：血漿蛋白，總蛋白60g/L，低鈣、高磷，鉀、鈉隨病情而定32影像學(xué)檢查：目的:腎臟的大小、對(duì)稱性，區(qū)別腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病及梗阻性腎病33影像學(xué)鑒別意義:雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小:CKD導(dǎo)致腎衰診斷腎臟大小正?；蛟龃?AKI 、多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引起的腎損害（骨髓瘤腎?。╇p側(cè)腎臟不對(duì)稱:單側(cè)腎或尿路發(fā)育異常、慢性腎血管疾病 34 診斷一、慢性腎衰竭的診斷慢性腎衰竭系統(tǒng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： CCr，SCr，等B超：雙腎縮小35二、原發(fā)疾病和加重因素的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的可逆因素36原發(fā)病未控制或加重，如LN,DN,慢性腎盂腎炎血容量不足：低血壓、脫

4、水和休克感染：如呼吸道和尿路感染腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)高血壓或血壓降得過(guò)快過(guò)劇其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等促使腎功能惡化的可逆因素37三、鑒別診斷食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血為主，注意與消化系統(tǒng)疾病鑒別頭痛、失眠、多夢(mèng)、抽搐、精神癥狀為主，注意與抑郁癥、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病鑒別高血壓、浮腫、心力衰竭為主，注意與高血壓心臟病鑒別貧血、出血為主，注意與血液系統(tǒng)疾病鑒別38鑒別診斷急性腎衰慢性腎衰無(wú)基礎(chǔ)腎臟病有基礎(chǔ)腎臟病少尿腎臟增大/正常正常/輕度貧血指甲肌酐正常夜尿增多腎臟縮小中

5、/重度貧血指甲肌酐升高有時(shí)存在慢性腎衰基礎(chǔ)上急性加重39治療原則治療基礎(chǔ)病和惡化因素延緩腎功能不全的進(jìn)展治療并發(fā)癥腎臟替代治療藥物用量的調(diào)整隨診40分期GFRml/(min1.73)治療計(jì)劃190病因診斷和治療治療并發(fā)癥延緩疾病進(jìn)展減少心血管病危險(xiǎn)因素26089估計(jì)疾病進(jìn)展及速度33059評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥41529準(zhǔn)備腎臟替代治療515或透析腎臟替代治療治療41 (一)營(yíng)養(yǎng)治療 蛋白攝入 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 熱量攝入：30-35kcal/kg/d 其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（1.0g/d,BP125/75mmH

6、g TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期, BP5.0mmol/L停用高鉀食物藥物降低血鉀緩慢靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補(bǔ)充堿液糾正酸中毒速尿靜推葡萄糖液+胰島素（6-8g:1U)輸血、感染外傷透析治療血鉀6.5mmol/L口服降鉀樹(shù)脂等去除病因47腎臟替代治療的適應(yīng)證：明顯尿毒癥癥狀高鉀血癥代謝性酸中毒嚴(yán)重水鈉潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水腫尿毒癥性心包炎尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變腎臟替代治療48替代治療的方式 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 腎移植 腎臟替代治療不能完全替代腎功能 腎臟替代治療疾病狀況生活習(xí)慣經(jīng)濟(jì)狀況49血液透析示意圖BVM50血液透析原理示意圖5152 腹膜透析53腹膜透析原理示意圖54血透與腹透優(yōu)缺點(diǎn)比較血透腹透透析膜生物相容性+內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定+血壓、血糖、血鉀+飲食+社會(huì)活動(dòng)+感染+操作要求無(wú)高環(huán)境要求無(wú)高長(zhǎng)期攜帶透析管+5556 腎移植最滿意的腎臟替代治療供受者的選擇組織配型：ABO血型系統(tǒng)、人類白細(xì)胞抗原（HLA）免疫抑制藥的應(yīng)用排異反應(yīng)56優(yōu)點(diǎn) 成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能，包括內(nèi)分泌和代謝功能缺點(diǎn) 需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，感染、惡性腫瘤等發(fā)病率增加方法 移