冠心病的介入治療

1、冠心病的介入治療第1頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠心病的診斷方法病史 易患因素+典型癥狀心電圖 平板試驗(yàn)血化驗(yàn) 心肌酶學(xué)心超 室壁活動冠脈造影 金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)超聲 白金標(biāo)準(zhǔn)其他 核素 正電子心肌掃描 高速CT掃描 第2頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一藥物治療和血管重建冠心病是危害人類健康的常見疾病。冠心病在藥物治療上取得了顯著的進(jìn)展。但許多有冠狀動脈粥樣硬化，且伴明顯血管狹窄的患者仍需要冠狀動脈血管重建以保證病變處血管的血流通暢、緩解心肌缺血癥狀、提高生活質(zhì)量及延長壽命。 第3頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一血管重建的分

2、類冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠心病的經(jīng)皮介入治療（PCI）第4頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠心病介入治療的種類經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)定向冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù) 第5頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈造影造影過程: 導(dǎo)管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈插入，然后找到左或右冠狀動脈口，并向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，在X線照射下，使冠狀動脈顯影。這樣能較明確地反映冠狀動脈狹窄病變的位置、程度、范圍和

3、數(shù)量。 通過冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，醫(yī)生可據(jù)此制定進(jìn)一步治療方案。診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”第6頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈造影的適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎第7頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈造影的步驟術(shù)前準(zhǔn)備 藥物準(zhǔn)備 術(shù)前用藥 術(shù)前20min給予安定 10mg肌注備皮橈、股動脈穿刺導(dǎo)入造影導(dǎo)管至升主動脈第8頁，共56頁，2022年，5月20日，1

4、9點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈造影的步驟左右冠狀動脈造影左心室造影腎動脈造影術(shù)中用藥第9頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈造影的步驟術(shù)后處理平臥24h沙袋壓迫6h檢測血壓心率及脈搏搏動抗生素第10頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第11頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第12頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第13頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第14頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠脈造影并發(fā)癥死亡率： 4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋 明顯擴(kuò)

5、張血管段的病變第22頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的步驟 術(shù)前準(zhǔn)備 1、藥物準(zhǔn)備 術(shù)前用藥 阿斯匹林0.1g，1次/d3d；準(zhǔn)備置入支架者服用氯吡格雷75mg /d3d；硫氮卓酮 90mg 1次/d3d；術(shù)前20min給予安定 10mg肌注。PTCA一開始即給予肝素600010000u，以后每1h追加2000u。2、備皮。第23頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的操作步驟和方法 消毒、鋪巾 股（橈、股）動脈插管 PTCA前進(jìn)行冠狀動脈照影。送入導(dǎo)引導(dǎo)管，選擇暴露狹窄病變最佳的方位行靶血管造影，并將圖象顯示在參照熒光屏上。第24頁，

6、共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的操作步驟和方法導(dǎo)絲操作，以1800往返轉(zhuǎn)動輕巧地送至靶血管球囊到位球囊擴(kuò)張預(yù)防冠狀動脈痙攣 減壓后冠狀動脈內(nèi)注射入硝酸甘油100200 ug術(shù)后觀察 病變得到滿意擴(kuò)張后，最好靜候15 min再將導(dǎo)絲退出血管。 第25頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的術(shù)后處理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。繼續(xù)靜滴肝素，以6001000 u/h肝素持續(xù)靜滴24 h。保持靜脈通路，持續(xù)靜滴硝酸甘油和口服鈣拮抗劑，預(yù)防冠狀動脈痙攣。密切觀察穿刺局部及全身出血情況，注意有無血腫及足背動脈搏動情況。第26頁，共56頁，20

7、22年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的術(shù)后處理口服阿斯匹林0.10.15/d，預(yù)防血小板聚集。常規(guī)用抗生素3 d預(yù)防感染。對穩(wěn)定性心絞痛患者，PTCA效果理想，無任何并發(fā)癥者，術(shù)后36 h拔除套管。其余患者宜靜點(diǎn)肝素24 h，停藥3 h拔除套管， 加壓包扎，平臥24h，以后如無并發(fā)癥患者可下床活動。第27頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的器材和選擇 導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲球囊導(dǎo)管 壓力泵三通連接板壓力注射器Y型接頭第28頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的療效評定 PTCA成功的指標(biāo) 術(shù)后殘余狹窄30。術(shù)中和住院期間無并發(fā)癥。客

8、觀非創(chuàng)性檢查（如201鉈心肌灌注所掃描，運(yùn)動超聲心動圖）示心肌缺血減輕。心絞痛緩解。以上34種指標(biāo)改善至少持續(xù)6個(gè)月 第29頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第30頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第31頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第32頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第33頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的并發(fā)癥冠狀動脈損傷 死亡（1-2%） 冠脈穿孔和心包填塞（1%） 血管夾層 急性閉塞 分支閉塞 無再流現(xiàn)象 指PCI后在無夾層，痙攣， 血栓及明顯殘余狹窄時(shí)血流明

9、顯減慢周圍血管及穿刺點(diǎn) 第34頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA在冠心病治療中的地位 PTCA是一種治療阻塞性冠狀動脈病變行之有效、安全的方法，是應(yīng)用最為廣泛的心肌血運(yùn)重建技術(shù)，也是其他血管介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行。仍不能取代藥物等其他治療方法。第35頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一PTCA的遺留問題PTCA（單純球囊擴(kuò)張術(shù)）后六個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)50%。 早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑第36頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù) 支架置入術(shù)引入的原因 PTCA后冠脈內(nèi)可能

10、內(nèi)膜夾層或撕裂。阻礙血流的通暢，易導(dǎo)致擴(kuò)張部位的血栓形成及閉塞。 冠狀動脈內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可達(dá)30% 50%。 第37頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)支架是一個(gè)網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導(dǎo)管置入血管內(nèi) 充盈球囊使支架擴(kuò)張，直至其撐開血管壁 一旦球囊減壓并撤出導(dǎo)管，支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處，以保證血管通暢，增加了心肌的血供 第38頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一支架術(shù)原理 擠壓和封住撕裂的斑塊 修復(fù)動脈壁局灶性損傷 形成永久性支撐架 保持血管舒通置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問題。第39頁，共56頁，2022年

11、，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈腔內(nèi)支架的主要作用有效處理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心肌梗死的發(fā)生。減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠(yuǎn)期再狹窄率。 第40頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用降低冠狀動脈急性閉塞的發(fā)生率。減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。減少靶病變的血管重建的需求。 在美國，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%80%。 第41頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第42頁，共56頁，2022年，5月2

12、0日，19點(diǎn)3分，星期一第43頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第44頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠心病介入治療與再狹窄造影再狹窄率PTCA術(shù)后30% 到 50%支架置入術(shù)后17% 到 30% 藥物支架置入術(shù)后5%臨床試驗(yàn)表現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)(66%)心梗 (2%)盡管有造影再狹窄但無臨床癥狀 (4% 到 16%) 第45頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一 藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入治療術(shù)的發(fā)展進(jìn)程介入治療史上的三座里程碑支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%。單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%第46頁，共56頁，

13、2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一支架內(nèi)再狹窄的處理 藥物治療 再狹窄50%，無明顯癥狀先用藥物治療重復(fù)PTCA 再狹窄復(fù)發(fā)率高50%切割/雙導(dǎo)絲球囊 可獲得較大管腔，再狹窄復(fù)發(fā)率較普通球囊減少50% 血管內(nèi)放射治療 可抑制血管內(nèi)平滑肌和內(nèi)膜增生，適用支架內(nèi)彌散 性狹窄，球囊擴(kuò)張后照射，費(fèi)用高 植入涂層支架 再次置入藥物支架能有效防止再狹窄 心臟搭橋手術(shù) 適合多支 彌散性或前降支開口支架內(nèi)再狹窄第47頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一藥物支架: 慢釋放組術(shù)前術(shù)后1 年2 年第48頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一切割球囊術(shù)切割球囊是沿PTCA

14、球囊外表面，每120周徑裝置1排短而鋒利的縱行排列的刀片。在切割球囊末到達(dá)病變之前，這3排刀片被緊密包繞在經(jīng)過特殊折疊的球囊材料之內(nèi)而不會損傷路經(jīng)的正常血管。到達(dá)病變之后、在擴(kuò)張充盈球囊時(shí)刀片伸出球囊外表面。 第49頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一切割球囊的作用及其機(jī)制單純PTCA球囊擴(kuò)張壓碎血管腔內(nèi)斑塊時(shí)，常使局部發(fā)生無規(guī)則的撕裂，而切割球囊擴(kuò)張時(shí)由于刀片的切割的作用常使局部發(fā)生形狀規(guī)則及深度可控的撕裂，從而減少局部血管內(nèi)膜的創(chuàng)傷，并減少血管內(nèi)腔的應(yīng)力，使管腔擴(kuò)大更明顯，彈性回縮減少。第50頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一切割球囊切割球囊的適用

15、范圍切割球囊主要適用于支架內(nèi)再狹窄、口部及有分叉血管的病變、小血管等，因而可彌補(bǔ)PTCA球囊的某些不足。 第51頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù) 針對一些較硬的、伴有鈣化的彌漫性狹窄病變，通過旋切、旋磨或旋吸術(shù)以去除冠狀動脈內(nèi)斑塊，也有采用激光方法消融硬化的斑塊。這些機(jī)械去除血管腔內(nèi)斑塊的方法可在一定程度上增加管腔內(nèi)徑，使動脈管壁變薄，改善血管順應(yīng)性并改善前向血流。 第52頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一冠狀動脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù) 第53頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一第54頁，共56頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)3分，星期一激光在PCI中的應(yīng)用 激光輔助球囊成形術(shù)激光球囊成形術(shù)準(zhǔn)分子激光冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮激