冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略

1、冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略第1頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略第2頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略第3頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一23.0 M36.2 M57.0%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.

2、8 M 79% 7.1M15.0 M111%39.3 M81.6 M108%M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western PacificDiabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.糖尿病全球流行狀況預(yù)測（200

3、3-2025）World2003 = 194 M2025 = 333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.2 M39.4 M105%EMME2003 2025第4頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一糖尿病在亞洲(2003-2025）Number of People with Diabetes (000)Source: /prevalence/index (accessed 10/7/2005)第5頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一糖尿病患者心梗危險等同于既往有心梗病史的患者Haffner SM et al. N Engl J Med. 1

4、998;339:229-234.7年心梗發(fā)生率Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P0.001非糖尿病糖尿病n = 1304 n = 69 n = 890 n = 16901020304050No DM, No MIn = 1304No DM, MIn = 69DM, No MIn = 890DM, MIn = 169第6頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍CI = confidence interval.Any heart disease, including ischemic heart disease, a

5、s underlying cause of death on death certificate.Gu K, et al. JAMA.1999;281:1291-1297. 非糖尿病糖尿病心臟病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95% CI)第7頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一Many patients with diabetes will not survive their first MI第一次心梗后的死亡率: 伴和不伴糖尿病的患者M(jìn)I = myocardial infarction*p0.001Adapted from Miettinen

6、 H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.Mortality rate (%)5044%*Time post-first MIWith diabetesWithout diabetes01020304033%37%*20%MenWomen1 Year, hospitalized and nonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743第8頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一急性心肌梗死患者的糖代謝狀況 GAMI研究 181例急性心?；颊哂谌朐簳r檢查HbA1c , 出院前每天檢測空腹血糖, 出院時檢測OGTT,以及出院3

7、個月后檢查HbA1c, 空腹血糖和OGTT.Norhammar. Lancet. 2002;359:2140.出院3個月后 (n=144)第9頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一中國冠心病住院患者的糖代謝異常 冠心病住院患者中糖尿病檢出率為52. 9% 糖調(diào)節(jié)受損檢出率為24. 0% 總的糖代謝異常檢出率為76. 9% 單純FPG檢測的漏診率: 糖尿病 80.5%, IGT: 87.4%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10調(diào)查包括中國7大城市共52所三級醫(yī)院3513例冠心病患者全體3513例: 過去確診糖尿病 1153例; 入院后2次FPG確診糖尿病97例;

8、其余2263例中通過OGTT發(fā)現(xiàn)糖尿病609例; 所有糖尿病患者為1859例.第10頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一CHD危險存在于糖尿病發(fā)生之前糖尿病視網(wǎng)膜病變大血管并發(fā)癥危險性01234-15-10-5510150-202056患病時間胰島素抵抗血脂異常高血壓高血糖 Kendall DM. Am J Manag Care 7S327-S343, 2001.微量白蛋白尿神經(jīng)病變第11頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的

9、治療策略第12頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一2型糖尿病患者的血脂特點LDL-C在平均水平至中度上升小而密的顆粒低水平HDL-C TG水平上升第13頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一2型糖尿病血脂異常的特征TC與LDL-C*Subjects are men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.男性女性Total cholesterol and LDL-

10、C, percentage of subjects* withlevels above the 90th percentile for the US populationNo DM (Men)No DM (Women)Type 2 DM (Men)Type 2 DM (Women)第14頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一2型糖尿病血脂異常的特征(TG)*Subjects are men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A, Grundy SM. Diabete

11、s Care. 1990;13:153-169.No DM (Men)No DM (Women)Type 2 DM (Men)Type 2 DM (Women)TG, percentage of subjects* withlevels above the 90th percentile for the US population8%9%17%19%05101520MenWomenPercentage Above 90thPercentile第15頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一2型糖尿病血脂異常的特征(HDL-C)*Subjects are men and women

12、 in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.No DM (Men)No DM (Women)Type 2 DM (Men)Type 2 DM (Women)HDL-C, percentage of subjects* withlevels below the 10th percentile for the US population10%12%25%21%051015202530MenWomenPercent Below

13、10th Percentile第16頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略第17頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一糖尿病患者中CHD二級預(yù)防的臨床試驗* 在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根據(jù)病史 根據(jù)病史或血糖126 mg/dL 1或2型糖尿病 | 血管影像學(xué)研究 苯氧酸類藥物臨床試驗表示為紅色 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他為亞群分析4182,35141876923 (NS)非諾貝特 200DAIS |32

14、 (p=.004)吉非羅齊 1,200VA-HIT97952,131 + 2 (NS)非諾貝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究總例數(shù)3,0512021,077586202483糖尿病病例數(shù)18 (p=.002)辛伐他汀 40HPS 與安慰劑相比, 事件發(fā)生率的變化 %降脂藥物 mg/d試驗47 (p=.04)氟氯伐他汀 80LIPS 19 (NS)普伐他汀 40LIPID25 (p=.05)普伐他汀 40CARE55 (p=.002)42 (p=.001)辛伐他汀 2040 辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 1

15、8 (NS) 阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀 201,255 8 (NS)第18頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一4S研究糖尿病亞組結(jié)果4444例冠心病患者中有202例糖尿病患者進(jìn)行回顧性亞組分析發(fā)現(xiàn)舒降之能夠降低冠心病合并糖尿病患者發(fā)生主要冠脈事件危險性55%, p=0.002. 較治療單純冠心病患者更為有效.4444例冠心病患者中有483例糖尿病患者(1997年ADA標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行回顧性亞組分析發(fā)現(xiàn)舒降之能夠降低冠心病合并糖尿病患者發(fā)生主要冠脈事件的危險性達(dá)42%，p=0.001. 較治療單純冠心病患者更為有效.Diabetes Care. 199

16、7;20:614-620. Arch Intern Med. 1999; 159:2661-2667.第19頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一CHD合并DM降脂治療的絕對益處大于單純CHD4S: 辛伐他汀治療獲益的NNT比較Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95% ClP n NNT26.2Patients with CHD Events (%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/1606120

17、.620.46-0.850.003335/34380.580.41-0.800.001232/2517010203040第20頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一HPS糖尿病亞組研究近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年齡 4080歲 1981 名伴冠心病史 3982 名無冠心病史隨機接受舒降之 40 mg 或 安慰劑平均隨訪 5年目的評估無論基線膽固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對伴或不伴冠心病的糖尿病患者的長期益處主要終點首次主要冠脈事件* 和首次主要血管事件*患者的負(fù)責(zé)醫(yī)生認(rèn)為這些病人對他汀類藥物沒有明確的適應(yīng)癥或禁忌癥 *非致死性心?；蚬诿}疾病性死亡*主

18、要冠脈事件、任何類型的中風(fēng)何冠脈或非冠脈血管重建術(shù)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.第21頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一HPS糖尿病亞組研究:糖尿病患者中首次主要心血管事

19、件%隨訪 (年)安慰劑舒降之受益人數(shù)/1,000-11334475158P0.00010123456051015202530Lancet. 2003;361:2005-2016.22%第22頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一Risk ratio and 95% CI血管事件舒降之(10,296)安慰劑(10,267)主要冠脈事件898 (8.7%)1212 (11.8%)糖尿病279 (9.4%)377 (12.6%)非糖尿病619 (8.5%)835 (11.5%)中風(fēng)444 (4.3%)585 (5.7%)糖尿病149 (5.0%)193 (6.5%)非糖尿病295

20、(4.0%)392 (5.4%)血管再通939 (9.1%)1205 (11.7%)糖尿病260 (8.7%)309 (10.4%)非糖尿病679 (9.3%)896 (12.3%)主要血管事件2033 (19.8%)2585 (25.2%)糖尿病601 (20.2%)748 (25.1%)非糖尿病1432 (19.6%)1837 (25.2%)HPS糖尿病亞組的血管事件他汀 更好安慰劑更好Lancet 2003;361:20052016.0.60.81.01.21.40.427% reduction (1538)p0.000124% reduction (639)p=0.0117% redu

21、ction (330)p=0.0222% reduction (1330)p0.0001第23頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一CHD合并DM降脂治療的絕對益處大于單純CHD HPS: 辛伐他汀治療的絕對獲益比較危險降低(SE):RRR絕對數(shù)/1000P值40單純糖尿病單純阻塞性動脈病變兼有糖尿病與阻塞性動脈病變 SSSPPP302010 0發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%)32.9% (9.1)44 (12)0.000324.5% (3.1) 62 (8)0.000118.4% (5.7)66 (21)0.002S=辛伐他汀組P=安慰劑組 9% 13% 20%25%31

22、% 36%Lancet. 2003;361:2005-2016.給予辛伐他汀治療對5年內(nèi)發(fā)生首次主要心血管事件比例的絕對效果第24頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略第25頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一ADA糖尿病治療指南(2006)糖尿病患者合并CHD生活方式改變有利于患者血脂指標(biāo)的改善(A)對40歲以上成人，無論治療前LDL-C的水平如何，他汀治療應(yīng)減低LDL-C達(dá)30-40(A)使用大劑量他汀使患者的LD

23、L-C達(dá)到70mg/dl是可選目標(biāo)(B)TG40mg/dl(男性)50mg/dl (女性)為控制目標(biāo)(C)對于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，貝特類藥物減少心血管事件(A)Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42第26頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一可實現(xiàn)LDL-C下降30-40%目標(biāo)的他汀Circulation, 2000;101:57他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4

24、-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%第27頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一HDL抑制動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展黏附分子單核細(xì)胞內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)第28頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一LDLCMVLDLHDL第29頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11

25、分，星期一等效LDL-C劑量的辛伐他汀與阿托伐他汀: HDL-C與Apo A-I* : p0.05; * : p0.001Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50第30頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一大劑量阿托伐他汀降低HDL-C的機理阿托伐他汀肝臟ApoA1產(chǎn)生增加2倍肝臟ApoA1降解增加3倍HDL-CApoA1Briand et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230研究設(shè)計：7只血脂指標(biāo)正常的試驗Beag

26、le犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服藥前后測定HDL-C和ApoA1的代謝狀況。研究顯示阿托伐他汀增加動物肝臟對HDL1的攝取阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具體的機制一直沒有明確第31頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)行治療： 由Steno 2臨床試驗獲得的經(jīng)驗160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者隨機分組:強化控制:血糖BP 血脂給予所有患者Aspirin或者常規(guī)的干預(yù)治療N Engl J Med 2003; 348: 38393.第32頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期

27、一糖基化血紅蛋白 6.5%患者平均7.8年達(dá)到強化治療目標(biāo) (%)膽固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收縮壓 130 mmHg舒張壓 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.Steno-2：控制危險因素強化治療n = 67常規(guī)治療n = 6301020304050607080第33頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一N Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要復(fù)合終點:心血管

28、疾病致死, 非致死性MI, CABG, 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,非致死性卒中,外周動脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù)n常規(guī)組 807270635950444213強化組 807874716663615919Steno-2：對大血管并發(fā)癥的治療效果常規(guī)治療主要復(fù)合終點* (%)隨訪月數(shù)060504030200101224364860728496強化治療50% 下降第34頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一 強化干預(yù)治療組相比常規(guī)治療組隨訪7.8年后的危險降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件 糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變自主神經(jīng)功能不全Gaede P

29、 et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.Steno-2研究：多個危險因素控制的意義第35頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)140 mm Hg120 mm HgSystolic BP標(biāo)準(zhǔn)強化7.5%20%）100mg/dL(可選目標(biāo)：70mg/dL)100mg/dL100mg/dL(100mg/dL;可考慮藥物治療)中等高危：2危險因素（10年風(fēng)險1020）130mg/dL(可選目標(biāo)：100mg/dL)130mg/dL13

30、0mg/dL(100-129md/dL;可考慮藥物治療)中等風(fēng)險：2危險因素（10年風(fēng)險10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：01危險因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可考慮藥物治療)第38頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一MI = myocardial infarction.*These patients had no prior MI at baseline.Haffner et al. N Engl J Med. 1998;339:229.051015202530354045507-year in

31、cidence rate of MI (%) No prior MI MI No prior MI* MINondiabeticDiabeticn = 1373n = 1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%Type 2 Diabetes and CHD: 7-Year Incidence of Fatal/Nonfatal MI (East-West Study)第39頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一臨床實踐中的關(guān)鍵問題這些糖尿病患者應(yīng)該接受他汀治療嗎？ Should this diabetic patient be on statin therap

32、y?為什么這些糖尿病患者沒有接受他汀治療 ？Why is this diabetic patient not on statin therapy?第40頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一糖尿病患者血脂紊亂的治療措施首要目標(biāo)Primary Strategy - 降低 LDL-C 的治療次要目標(biāo) - 升高 HDL-C的治療 - 降低TG的治療其他 - Non-HDL cholesterol - ApoB - RemnantsAdapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2000;23(suppl 1):S

33、57-S60; Chait A, Brunzell JD. Diabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996;772-779; European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med. 1999;16:716-730.第41頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一標(biāo)準(zhǔn)治療 vs 一般治療Structured care (N=80)2-monthly follow up by nurse BP, BW, compl

34、iance4-monthly follow up by doctor BP, BW, HbA1cyearly assessment eye, feet, lipid, UAE, RFT, HbA1cUsual care (N=80)4-6 monthly follow up by doctorprotocol recommendedadherence uncertain (patient and doctor)So WY et al Am J Managed Care 2003第42頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一治療達(dá)標(biāo)及依從治療明顯提高生存率Survival (%)

35、 Structured careUsual care2 groups of Type 2 diabetic, hypertensive patientsMatched for age, sex and disease duration (80 per group)So WY et al Am J Managed Care 2003第43頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一女性，55歲，糖尿病史2年，高血壓2年；吸煙；否認(rèn)糖尿病和CHD家族史。查體BP:170/100mmHg，HR：80次/分。BMI:22.6kg/m2，腰圍：85cm，臀圍：90cm?，F(xiàn)治療：消渴丸10ti

36、d (曾用過復(fù)方羅布麻片)實驗室檢查：空腹血糖: 5.7mmol/L ，餐后2小時血糖: 9.1mmol/L，HbA1c: 6.5%TG: 160mg/dl，HDL-C: 40mg/dl，LDL-C: 120mg/dl，TC 240mg/dlB超示：脂肪肝。尿常規(guī)及肝腎功能均正常。病例 1第44頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一討論： 1. 該患者的屬于冠心病危險分層的哪類危險人群？ 極高危 高度危險 中度高危 中度危險2. 血脂治療的首要目標(biāo)是 LDL-C35 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 20%NCEP

37、 Report. Circulation. 2004:110;227-39第47頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一對高危 (High risk)人群的治療策略： LDL-C目標(biāo)值為100mg/dl 如果LDL-C100mg/dl，降LDL-C藥物與生活方式改變同時進(jìn)行； 如果LDL-C100mg/dl，可考慮選擇應(yīng)用降LDLC藥物以達(dá)到LDL-C70mg/dl；高危人群的的治療目標(biāo)及切點NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第48頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一討論：4. 該患者如果選擇藥物治療，首選哪類

38、藥物？ 他汀 貝特 其它5.當(dāng)使用他汀時，應(yīng)該用多大的劑量 的他汀? （以舒降之為例 ） 10mg 20mg 40mg 6. 當(dāng)患者LDL-C達(dá)到治療目標(biāo)時，藥物劑量如何？ 維持原劑量繼續(xù)治療 減半繼續(xù)治療 停藥，再次復(fù)查血脂異常后再考慮是否用藥第49頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一Subgroup Analyses Reveal Potential Benefit of Statins in Patients With DiabetesStudyDrugCVD Risk Reduction For Entire CohortCVD Risk ReductionDiab

39、etesPrimary PreventionHPSSimvastatin 24 33 (P=.0003)ASCOTAtorvastatin 20 23 (P=.036)Secondary Prevention4S4S ReanalysisSimvastatin3232 55 (P=.002) 42 (P=.001)CAREPravastatin23 25 (P=.05)GREACEAtorvastatin51 58 (P.0001)HPSSimvastatin 24 12 (P.05)第50頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿

40、托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% -10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% -55% 4-8% -25-35%他汀類藥物劑量-使LDL-C下降達(dá)40%Circulation, 2000;101:57第51頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一男性，50歲， DM病史4年，肥胖10年，高血壓2年；否認(rèn)冠心病史。近半年口服降糖藥物控制血糖狀況: HbA1c

41、8-9% FPG在10mmol/L，血壓情況監(jiān)測不清實驗室檢查：空腹血糖: 10.5 mmol/L ，餐后2小時血糖: 14.2 mmol/L ，HbA1c: 9.0% TG: 550mg/dl，HDL-C: 30mg/dl，LDL-C: 130mg/dl，TC 200mg/dl(5.2mmol/L) 病例 2第52頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一討論1：該患者的血脂異常的特征是： A 高甘油三酯血癥 B 高低密度脂蛋白血癥 C 高膽固醇血癥 D 混合型高脂血癥：高甘油三酯、伴高低高密度脂蛋白膽固醇、低高密度脂蛋白膽固醇血癥2. 該患者的合理治療應(yīng)是？ A 首選降低LD

42、L-C的他汀類藥物 B 首選降低TG的貝特類藥物 C 充分控制血糖的基礎(chǔ)上考慮選用貝特類 D 充分控制血糖的基礎(chǔ)上首選貝特類3.該患者血脂的目標(biāo)值是： A: LDL-C120mg/dl ,TG 40 mg/L B: LCL-C100mg/dl , TG 40 mg/L C: LDL-C100mg/dl , TG 40 mg/L(M) /HDL-C50 mg/L(F)第53頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一ATP III: 如何選擇降低LDL-C，或TG治療Therapeutic Treatment of LDL vs. TG如果 TG 150mg/dL首要目標(biāo)是使LDL-

43、C達(dá)標(biāo)primary aim to reach LDL goal如果LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，而TG在200-499之間,可以考慮加用藥物使非HDL-C達(dá)標(biāo)強化降低LDL-C的藥物治療，比如增加他汀劑量或者增加煙酸類或貝特類藥物如果 TG 500mg/dL,首要目標(biāo)是降低TG治療，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生 first lower TG to prevent pancreatitis非諾貝特，或煙酸類藥物當(dāng) TG 500mg/dL,轉(zhuǎn)變?yōu)榻档?LDL-C的治療Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholester

44、ol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.第54頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一討論2：該患者治療一個月后復(fù)查生化：空腹血糖: 6.0mmol/L ，餐后2小時血糖: 9.2 mmol/L ，HbA1c: 6.5%，TG: 320mg/dl，HDL-C: 40mg/dl，LDL-C: 120mg/dl，TC 190mg/dl，此時該如何調(diào)整用藥： A:繼續(xù)貝特類藥物治療 B:加用他汀類藥物 C:換用他汀類藥物第55頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一辛伐他汀在糖尿病患者中的作用 伴或不伴理想的血糖控制0102030S

45、uboptimal glycemic control(HbA1C 7.0%)Optimal glycemic control(HbA1C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.321% risk reduction(p=0.002)21% risk reduction(p=0.002)Patients with major vascular events by year 5 (%)PlaceboSimvastatinHeart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2

46、016.第56頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一男性，55歲，2 型糖尿病 5年， PTCA 2年；查體: BH: 175cm BW: 82kg BMI: 26.8 BP: 138 /88，HR：72次/分?，F(xiàn)治療： 二甲雙胍 0.5 Tid, 文迪雅 4mg Qd, 洛丁新 10mg Qd, Asp 0.1 Qd 戒煙2年,堅持飲食治療和間斷運動病例 3第57頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一實驗室檢查：BUN 24, Cr 1.3TC 180 mg/dlFBG 132 mg/dLTG 200 mg/dlHbA1C 7.1%HDL-C 40 mg/

47、dlUA: trace protein LDL-C 140 mg/dlALT 40 U/L 2PBG 9.1mmol/L第58頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一討論：高危; LDL-C 130 mg/dl高危 (10-year risk 1020%); LDL-C 100mg/dl極高危; LDL-C 100 mg/dl with 70 mg/dl optional1 .該患者屬于冠心病危險分層的哪類人群， LDL-C的目標(biāo)值？第59頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一討論：2.當(dāng)使用他汀時，應(yīng)該用多大的劑量 的他汀? （以舒降之為例 ） 10mg 20mg 40mg 3. 當(dāng)患者LDL-C達(dá)到治療目標(biāo)時，藥物劑量如何？ 維持原劑量繼續(xù)治療 減半繼續(xù)治療 停藥，再次復(fù)查血脂異常后再考慮是否用藥第60頁，共68頁，2022年，5月20日，8點11分，星期一ATPII(2004)根據(jù)危險分層， 確定個體