ICU專家-膿毒癥經(jīng)驗(yàn)談

1、膿毒癥肺二科周二講課付亮20220417第一頁，共二十四頁。提綱膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制治療總程序治療原那么血管活性藥物抗生素治療第二頁，共二十四頁。膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制全身炎癥反響綜合癥T，HR，R，WBCSIRS +感染 =全身性感染 Sepsis +器官功能不全 =嚴(yán)重全身性感染Severe sepsis +嚴(yán)重低血壓 =感染性休克 Septic shock血壓下降、少尿、乳酸升高第三頁，共二十四頁。Hot Tip感染損傷及非感染損傷-SIRS、膿毒癥-器官損傷過度的SIRS-MODS、生理儲(chǔ)藏衰竭-死亡膿毒癥 1血管內(nèi)皮損傷，組織水腫，有效循環(huán)血量降低 2凝血系統(tǒng)激活，血栓沉積第四頁，共二

2、十四頁。Hot Tip創(chuàng)傷、感染、炎癥-原發(fā)性損傷-機(jī)體防御、代償-代償失調(diào)、急性器官功能不全1損傷、炎癥持續(xù)存在2HAP、VLI、細(xì)菌移位-二次損傷三次、四次損傷-多器官功能不全、衰竭-高分解代謝狀態(tài)-生理儲(chǔ)藏減少、神經(jīng)內(nèi)分泌消耗殆盡第五頁，共二十四頁。-治療總程序A-氣道。B-呼吸。強(qiáng)調(diào)氧和、通氣，必要時(shí)插管C-循環(huán)。補(bǔ)充血容量，必要時(shí)升壓藥物D-診斷和病因判斷。E-經(jīng)驗(yàn)性治療?？股?，活化蛋白CF-發(fā)現(xiàn)感染源。G-胃腸道營養(yǎng)。防止萎縮，防止細(xì)菌移位H-血流動(dòng)力學(xué)。評(píng)估復(fù)蘇效果，防止MOFI- 防止iatrogenic injury。支持性治療：鎮(zhèn)靜、止痛J-判斷治療是否適宜。KL重新評(píng)估

3、：感染狀況MN-代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌因素。血糖，腎上腺功能，腎替代治療第六頁，共二十四頁。附注：活化蛋白C，是纖維蛋白溶解藥1.本品經(jīng)凝血酶活化后使活化凝血因子Va和Va選擇性滅活，具有抗凝作用。2.本品除去枸櫞酸鈉后，可抑制凝血酶產(chǎn)生，抑制血小板聚集；除去人血清白蛋白后，能濃度依賴性地延長APTT。3.本品還具有纖溶促進(jìn)作用，可抑制纖溶酶原激活物，從而維持組織型纖溶酶原激活物的活性。適應(yīng)證 ：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性靜脈炎(深部靜脈血栓)，及急性肺血栓栓塞癥。 本品使用所附注射用水溶化，一般以本品200300U參加5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射劑5001000ml中于24h內(nèi)緩慢輸注

4、。如使用6天病癥未見改善，即應(yīng)考慮停藥。第七頁，共二十四頁。二治療原那么迅速穩(wěn)定病情保持氣道開放，保證氧和、通氣。 機(jī)械通氣的指證：不能保護(hù)氣道、不能有效呼吸 麻醉藥丙泊酚可擴(kuò)張血管，加重低血壓 PEEP可減少胸腔內(nèi)經(jīng)脈回流，加重低血壓大量補(bǔ)液 等張晶體液，也可合并使用膠體液 此時(shí)心率快是代償機(jī)制，不要干預(yù)心率第八頁，共二十四頁。二治療原那么重建循環(huán)常規(guī)使用晶體液NS、林格，不使用低滲的葡萄糖液體量大可導(dǎo)致嚴(yán)重水腫大量使用鹽水可出現(xiàn)酸中毒稀釋性高氯酸中毒肝功能損傷者不能使用乳酸右旋糖酐可導(dǎo)致出血傾向，根本不用白蛋白可能惡化預(yù)后，也不使用血和血漿只用于特定成分的補(bǔ)充羥乙基淀粉使用最為普遍的膠體液

5、，可迅速擴(kuò)容不要輕易給予利尿劑、小劑量多巴胺，否那么尿量不能作為反映灌注的可靠指標(biāo)第九頁，共二十四頁。三血管活性藥物保證器官灌注：腦、心，腎、肝、胃腸粘膜多巴胺：+（小劑量，+（大劑量正性肌力），血管收縮）?？赊D(zhuǎn)化為NAd、Ad多巴酚丁胺：1+心肌收縮，血管擴(kuò)張；內(nèi)臟灌注。常可與NAd合用去甲腎上腺素： 1+， 1+在器官灌注、氧供方面比多巴胺更加優(yōu)越；Ad無內(nèi)臟灌注作用，而NAd有此作用。與多巴胺合用， +，可增加心肌排血量、血壓。與多巴酚丁胺合用， 主要是腎上腺素能活性腎上腺素： 1+， 2+， 1+血管加壓，治療休克很好！不明原因的休克，可用NAd和Ad作為最后手段。缺點(diǎn)：1、增加心肌氧

6、需2、增加乳酸3、不利內(nèi)臟灌注*內(nèi)臟器官灌注：擴(kuò)張血管的藥物能保護(hù)內(nèi)臟。第十頁，共二十四頁。ICU內(nèi)常見病原體G-約25%大腸桿菌25%克雷伯菌屬/枸櫞酸細(xì)菌屬20%假單胞菌15%腸桿菌屬10%變形菌5%其他15%G+約25%金葡菌、腸球菌20%凝固酶陰性葡萄球菌15%肺炎鏈球菌10%真菌約3%白色念珠菌混合感染約20%第十一頁，共二十四頁。耐藥菌G+球菌-葡萄球菌，鏈球菌桿菌-梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌 G-球菌-奈瑟菌球菌樣桿菌-流感嗜血桿菌，巴斯德菌，布魯菌，百日咳桿菌 快速發(fā)酵大腸桿菌，克雷伯桿菌，腸桿菌 慢速發(fā)酵沙雷菌 氧化酶- 志賀菌，沙門菌，變形菌，不動(dòng)桿菌 氧化

7、酶+假單胞菌 發(fā)酵類G-非發(fā)酵類G-第十二頁，共二十四頁。四抗生素治療逐漸出現(xiàn)的耐藥菌群： 這些耐藥微生物包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBL的革蘭氏陰性細(xì)菌和產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶KPC在內(nèi)的微生物。第十三頁，共二十四頁。耐藥菌G+球菌-葡萄球菌，鏈球菌含腸球菌桿菌-梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌 G+耐藥菌 球菌-MRSA，PRP，VREG-球菌球菌樣桿菌桿菌 G-耐藥菌 桿菌-ESBLs，KPCs，NDM-1新德里金屬內(nèi)酰胺酶1肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶第十四頁，共二十四頁。鏈球菌-溶血性鏈

8、球菌肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌致病力弱局部溶血，正常菌群亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，拔牙后菌血癥耐藥菌：PRP肺炎鏈球菌耐青霉素株 -溶血性鏈球菌釀膿鏈球菌毒力 溶血毒素，紅疹毒素猩紅熱毒素、致熱外毒素 侵襲力透明質(zhì)酸酶，鏈激酶分為A B C D，致病的多為A族化膿性鏈球菌，可引起三類疾?。夯撔匝装Y，中毒性疾病猩紅熱，超敏反響性疾病風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎-非溶血性鏈球菌消化道鏈球菌，腸球菌通常不致病無溶血耐藥菌：VRE第十五頁，共二十四頁。B-內(nèi)酰胺酶G-桿菌的兩種B-內(nèi)酰胺酶 AmpC酶，如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌。 幾乎對所有B-內(nèi)酰胺酶耐藥，僅對亞胺培南

9、敏感。ESBLs，如大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌。 通常對三代頭孢耐藥，局部對四代頭孢耐藥，但對頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合物、碳青酶烯類敏感。檢測方法 ExtendedSpectyum Lactamase以頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢泊肟、氨曲南為底物，能水解者；且這種水解能被克拉維酸鉀所抑制。大腸桿菌克雷伯桿菌NDM-1染色體介導(dǎo)的耐藥性質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性第十六頁，共二十四頁。四抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染的主要依據(jù)：1可能的感染部位，革蘭氏染色結(jié)果，能看出或疑心的微生物，醫(yī)院常見的耐藥模式，患者的免疫狀態(tài)，過敏史，腎功能不全，肝功能不全，現(xiàn)有的抗生素，患者的臨床表現(xiàn)2有效覆蓋菌譜，劑量，給藥途徑，

10、吸收，滲透，組織水平、細(xì)胞水平選用抗生素正確性的判斷：1培養(yǎng)結(jié)果2病死率3銅綠假單胞菌、MRSA、VRE第十七頁，共二十四頁。四抗生素治療減少耐藥菌群的方法：1遵循抗生素使用指南例：ICUVAP：12h內(nèi)予萬古霉素+泰能+環(huán)丙沙星，12h-48h進(jìn)行調(diào)整，療程7天2抗生素限制減少使用三代頭孢菌素減少使用泰能、克林霉素、萬古霉素鼓勵(lì)使用氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦3抗生素輪換使用第十八頁，共二十四頁。四抗生素治療抗生素聯(lián)合使用：1目的和時(shí)機(jī)2藥物選用3協(xié)同效應(yīng)4拮抗作用5直接作用6其他需要考慮的問題 例：2種內(nèi)酰胺類合用，多為相加作用，很少有協(xié)調(diào)作用，有時(shí)會(huì)有對抗腸桿菌、假單胞菌。合用時(shí)雙

11、重感染增加。綠膿桿菌內(nèi)酰胺類+喹諾酮類/氨基糖苷類葡萄球菌萬古霉素+氨基糖苷類腹腔內(nèi)感染環(huán)丙沙星+甲硝唑中性粒細(xì)胞減少者萬古霉素+頭孢他啶第十九頁，共二十四頁。四抗生素治療需要外科干預(yù)的情況：1異物：靜脈內(nèi)導(dǎo)管2假體：關(guān)節(jié)置換假體感染，心瓣膜/體內(nèi)起搏器感染3抗生素不能進(jìn)入部位的感染：慢性骨髓炎，膿胸，膿腫4壞疽：濕性壞疽5正常引流通道阻塞：膽囊炎第二十頁，共二十四頁。四抗生素治療抗生素 分級(jí)使用：1非限制抗生素2限制使用抗生素主治醫(yī)師阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢西丁氨曲南依替米星克拉霉素左氧氟沙星、莫西沙星氟康唑、伊曲康唑3特殊使用抗生素副主任醫(yī)師以上哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦拉氧頭孢，泰能，美萍萬古霉素，替考拉寧兩性霉素B第二十一頁，共二十四頁。小結(jié)膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制治療總程序治療原那么血管活性藥物抗生素治療第二十二頁，共二十四頁。Thank You !第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容總結(jié)膿毒癥。防止萎縮，防止細(xì)菌移位。1.本品經(jīng)凝血酶活化后使