2022年二甲醫(yī)院履職工作總結

1、第PAGE21頁共NUMPAGES21頁2022年二甲醫(yī)院履職工作總結位于的縣人民醫(yī)院雖然多年前就是全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進_和二級甲等醫(yī)院，但因行風問題曾經(jīng)聞名全州，使醫(yī)院的工作和聲譽受到了嚴重影響。而今天，盛裝新顏的縣人民醫(yī)院，又通過加強了行風建設，朝著“跨越式”發(fā)展的目標邁進。在世紀之交的年，醫(yī)院歷經(jīng)了前所未有的特殊時期。曾記否，當時的醫(yī)院管理混亂，不正之風盛行，醫(yī)德醫(yī)風滑坡，少數(shù)醫(yī)務人員公開私收亂要病人錢財，甚至明目張膽地介紹病人到其它醫(yī)院檢查治療，從中撈取好處費等，職工群眾怨聲載道，一時間醫(yī)院在社會上的信任度陷入了低谷，原主要_領導也因違紀受到了懲處。新_屆領導班子調整健全后，把行風建設作為

2、振興醫(yī)院的頭等大事來抓，按照“管行業(yè)必須管行風”和“誰主管、誰負責”的原則，以改善服務態(tài)度，提高服務質量為核心，以優(yōu)質服務，樹行業(yè)新風為主題;以加強衛(wèi)生隊伍素質為目的;以深化城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革為動力，堅持糾建并舉，整頓和建設相結合的方針，通過扎實有效的工作，著力解決社會反映強烈，人民群眾_的“熱點”、“難點”問題，從而加強了行風建設，推動了醫(yī)院改革。首先是明確職責，完善制度、監(jiān)管到位。近三年來，我們建立健全了防止_現(xiàn)象或不正之風的各項管理制度，理順了各級各類人員職責，明確規(guī)定院長、書記是行風建設的第一責任人，對關鍵崗位、薄弱環(huán)節(jié)實行全程把關，“熱點”、“難點”的工作成立了專門的監(jiān)控_，如：醫(yī)療設

3、備采購組、衛(wèi)生材料采購組、藥品質量價格監(jiān)控組等，凡是萬元以上的設備進購均實行招標議標、_采購;_萬元以上的設備必須有主管局、_監(jiān)察局參加，保證陽光操作，公平公正，使所買設備在保證質量的同時，實現(xiàn)了最低的優(yōu)惠價格，避免了不正之風和違紀違規(guī)的情況發(fā)生，純潔了衛(wèi)生隊伍，保護了相關人員。二是主要領導以身作則，敢管善管不正之風。黨風廉政和行風建設的好壞，完全取決于部門單位的領導。我院的黨政主要負責人對行風建設齊抓共管、密切配合、共同監(jiān)督，并身體力行地作出表率，把自己的言行置于廣大群眾的監(jiān)督之下，做到一身正氣，兩袖清風，因而就能理直氣壯的整治懲處敗壞醫(yī)德醫(yī)風的人和事，敢于抓住反面典型在職工中作警示教育，得

4、到了群眾的一致好評。特別是在基本建設的招投標及建蓋過程中，經(jīng)歷了一次又一次_倡廉的考驗，得罪了一個又一個的大小官員，相反，受到了省衛(wèi)生廳陳廳長“政治敏銳性高，防腐意識強”的表揚。三是加強行風建設，促進醫(yī)院發(fā)展。通過抓典型、樹形象，醫(yī)院的行風建設得到了根本好轉，廣大醫(yī)務人員牢固樹立了責任意識、質量意識和服務意識，形成了良好的衛(wèi)生行業(yè)風尚，全院職工團結愛院的意識得到加強，增強了救死扶傷、敬業(yè)奉獻的職業(yè)責任感和榮譽感，營造了一種樂于奉獻、奮發(fā)創(chuàng)新、刻苦鉆研、爭創(chuàng)一流的良好氛圍。目前，患者、職工及社會對醫(yī)院的滿意度不斷提高，特別是醫(yī)院向社會推出“八項承諾”和“九條禁令”后，醫(yī)院的各項工作得到了社會的認

5、可，三個效益不斷增強?，F(xiàn)在，全院上下集中精力搞改革，一心一意謀發(fā)展的局面已經(jīng)形成，共同為實現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展努力奮斗。四是前進中的縣人民醫(yī)院又將實現(xiàn)跨越式發(fā)展。進入新世紀，醫(yī)院發(fā)展日新月異，隨著衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)院加快了改革的步伐，首次制定了醫(yī)院發(fā)展的總體規(guī)劃，提出了“_”期末，要率先在州內縣級醫(yī)院中實現(xiàn)“六個一流”的宏偉目標，并為實現(xiàn)這一宏偉藍圖進行了卓有成效的改革及軟、硬件建設的重大調整。在人事和分配制度改革方面。實行了競爭上崗，高職低聘、低職高聘和活工資分配的激勵機制，基本體現(xiàn)了多勞多得的分配原則，“大鍋飯”問題基本得到解決，使大家都有了危機感和緊迫感，全院職工的積極性空前高漲，產生

6、了較好的經(jīng)濟效益和社會效益，業(yè)務總收入與同期相比增長了_%，職工待遇明顯改善。在人才引進、提高技術方面：采取了送出去培訓，請進來帶教的辦法。常年聘請了省級有名望的專家在我院進行座診、指導和帶教，培養(yǎng)學科帶頭人，提高?？扑剑⑹巩?shù)乩习傩詹坏絖就能夠享受到專家級的服務，代表了最廣大人民群眾的根本利益。目前聘請了專家的四大科室：心內科、骨科、普外科、婦產科成了我院的重點發(fā)展科室，開展了斷指再植、髖關節(jié)置換、直腸癌根治、巨大腫瘤摘除等高難度手術，醫(yī)務人員的業(yè)務素質普遍得到了提高，眼科、兒科等特色?？频募寄懿粩嘣鰪姟＝黖年來，共在各種醫(yī)學刊物上發(fā)表學術論文_篇，獲得州、縣級科學技術獎_項。在服務質量

7、及服務態(tài)度方面。2022年二甲醫(yī)院履職工作總結（二）自從_年_月周院長動員全院開始迎接二甲醫(yī)院評審團以來，我們急診科就開始積極應對，以萬分飽滿的熱情投入到評審工作中，嚴格以二甲的要求來規(guī)范我們的日常工作，盡自己的最大力量投入到全院的建設中，加班加點，通過大家的努力，最終于今年_月二甲評審全面通過，在_喜悅的同時，回想二甲評審工作的點滴，感觸頗多。通過二甲評審對于我們來說，既是機遇已是挑戰(zhàn)，既激動又迷茫，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院是我們幾代人的夢想，是前輩們未完成的夙愿，已是我院跨域式發(fā)展的必然要求，已是全縣_萬人民對我們醫(yī)療人的最低要求，沒有現(xiàn)成的模板，只有一本薄薄的評審標準指南，集智慧與膽識與一身的現(xiàn)

8、任院領導，不顧連日工作的勞累，采取“走出去，請進來”的方式，到兄弟醫(yī)院參觀、學習、復制二甲資料，又多次請遵義醫(yī)學院附院、地區(qū)醫(yī)院的專家來院親自指導、并提出寶貴的整改意見，正是這樣一點點的積累，我們有了創(chuàng)建二甲的框架，使單純的創(chuàng)建二甲標準指南豐富、充實起來，為我們每一位職工指明了創(chuàng)建資料的方向，從迷茫中解脫出來，曉得要什么、該做什么。在這_年多的積極準備中，我們急診科從點點滴滴開始坐起，比照評審標準，一點一點的做好，不學不知道，學了嚇一跳，原來，二甲標準是那么的細化與全面，要求大量詳細而全面的資料，其實很多資料都沒有，而這些工作平時都是做了的，只是沒有規(guī)范的記錄下來，認識到這點我們從最基礎的資料

9、開始總結、歸檔，以前好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不好的方面我們積極改進。在急診科內部首先我們從每一位人員的思想意識開始抓起，在科內開二甲創(chuàng)等專題會，給大家宣傳二甲的重要意義，讓大家意識到上二甲不光是院方的事情，是我們每一個在院職工的事情，上不上二甲牽扯到我們每一個人的利益，上二甲是我們每一個人必要職責和榮譽，人人都是二甲的參與者，人人都是二甲的評審員，創(chuàng)建過程是一個不斷超越自我、發(fā)展自我的過程，經(jīng)過鼓動，我們急診科的每一個人都把自己的熱情釋放了出來，創(chuàng)等熱情空前高漲，大家恨不得一天有_小時，沒有節(jié)假日、沒有懈怠、沒有抱怨，只有大家的努力、勤奮、沒日沒夜的玩命工作，在平時的工作中更加認真細心，深刻領會周院

10、長的熱愛自己就是熱愛醫(yī)院，熱愛患者;對自己負責就是對醫(yī)院負責，對患者負責，在困乏時想到領導那忙碌的背影、那催人上進的話語時，困意到了九霄云外去了。其次我們從各項規(guī)章制度做起，制度是規(guī)范工作人員的最好措施，我們努力完善各項規(guī)章制度。以前有的再繼續(xù)改進，沒有的我們馬上從頭做起。經(jīng)過我們的努力，創(chuàng)建、規(guī)范了病人檢查陪護制度、120來電記錄制度等一系列原來沒有、不規(guī)范的制度，現(xiàn)急診科各項規(guī)章制度、各項職責已完善。制度有了，創(chuàng)建二甲的資料有了，可我們還是感覺差點什么，總覺得工作作風與工作態(tài)度與創(chuàng)等前沒什么兩樣，我們又陷入了迷茫，在關鍵時刻，我們的李院長一語道破天機，把我們從迷茫中解脫出來，將二甲評審標準

11、轉化為我們的工作習慣，是啊，多么精辟的一句話啊，這句話導出了二甲評審工作的現(xiàn)實意義，已是二甲評審工作的精髓所在，你只要將標準形成一種習慣，潛移默化到骨子里，舉手投足間盡顯規(guī)范，還有什么創(chuàng)不過的，什么規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，爆炸患者的合法權利，那不就是在完成工作的同時就已實現(xiàn)了嗎，還用得著刻意去追求嗎。資料齊了，醫(yī)療行為規(guī)范了，一齊都在緊張而有條不紊的進行中，我們翹首盼望著評審團的到來。來檢閱、指導、鞭策我們這群生龍活虎的群體。2022年二甲醫(yī)院履職工作總結（三）臨床科室必備資料目錄一、依法執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(醫(yī)院下發(fā))2.醫(yī)務人員檔案資料(醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科

12、)3.科室人員排班表存檔：_年至目前的排班表(無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班)4.臨床診療指南。統(tǒng)一購買、印刷。5.臨床技術操作規(guī)范。統(tǒng)一購買、印刷。二、醫(yī)療質量持續(xù)改進管理1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：規(guī)章制度和崗位職責匯編2.專項管理(醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等)：規(guī)章制度和崗位職責匯編3.醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料4.科室質控記錄本(醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本)。含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各年度考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項_文件如“_年病歷書寫規(guī)范、_年衛(wèi)生_加強抗菌藥物管理38_文件”、“抗菌藥物臨床合理應

13、用”文件等5.藥物不良反應登記本及相關制度三、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度三、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度1.科室各級人員崗位職責、工作制度。規(guī)章制度和崗位職責匯編；其他各類質控小組人員職責另建。2.科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3.科室手術分級管理制度(要明確科室醫(yī)師具體的手術權限)4.醫(yī)療技術分級管理制度等9.差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本。有醫(yī)療糾紛防范的措施、科_年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。六、科室醫(yī)療技術準入管理1.科室5.科室開展新技術、新項目工作記錄本

14、(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治(不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、_部批準的技術項目)(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料七、各種病例討論記錄：制度見：規(guī)章制度和崗位職責匯編1危重病人搶救記錄本2疑難病例討論記錄本3術前討論記錄本手術科室4會診記錄本5死亡病例討論記錄本必須有_年至今內容6.科室醫(yī)師交接班記錄本八、科室繼續(xù)教育：進修、培訓等(含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料)1.科室在職教育培訓計劃、要求、考核2.科室培訓資料、課件3.科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等4._年至今科室職工外出進修

15、或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本九、抗菌藥物管理1、抗菌藥物臨床應用指導原則2、抗感染藥物臨床應用指南3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范4、抗菌藥物合理使用記錄本(1)_科抗菌藥物合理使用管理小組(2)抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(3)_科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定(4)醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度(5)_年抗菌藥物分級管理品種目錄(6)關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題_通知(衛(wèi)辦醫(yī)政【_】_號)(7)醫(yī)_抗菌藥物合理應用的管理措施5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十、科室計劃、總結、目標管理1.院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：_年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、

16、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室年度目標管理責任書及考核結果2.科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復3.科室人員及變動情況登記本及科室_機構示意圖一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件十六、臨床路徑管理1.科室規(guī)定病種臨床路徑一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中

17、去。第三篇：曹縣醫(yī)院二甲醫(yī)院評審的總結把二甲評審標準轉化為我們的工作習慣自從_年_月份全院就投入到二甲評審的備戰(zhàn)中，全院職工積極應對，以萬分飽滿的熱情投入到評審工作中，嚴格以二甲的要求來規(guī)范日常醫(yī)療工作，盡自己的最大力量投入到全院的二甲評審工作中，加班加點，通過大家的努力，最終于今年_月二甲評審全面通過，在_喜悅的同時，回想二甲評審工作的點滴，感觸頗多。通過二甲評審對于我們來說，既是機遇也是挑戰(zhàn)，既激動又迷茫，以優(yōu)異成績通過二甲評審，是我院跨域式發(fā)展的必然要求，已是全縣_萬人民對曹縣人民醫(yī)院的最低要求。評審之初我們沒有現(xiàn)成的模板，只有一本薄薄的評審標準指南，集智慧與膽識于一身的現(xiàn)任院領導，不顧

18、連日工作的勞累，采取“走出去，請進來”的方式，到兄弟醫(yī)院參觀、學習二甲資料，又請濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院的專家來院親自指導、并提出寶貴的整改意見，正是這樣一點點的積累，我們摸索出了二甲評審的框架，為我們每個科室指明了創(chuàng)建資料的方向，從迷茫中解脫出來，曉得二甲評審中需要什么資料、該做什么。在這_個多月的積極準備中，我們從點點滴滴開始坐起，比照評審標準，一點一點的做好，不學不知道，學了嚇一跳，原來，二甲標準是那么的細化與全面，要求大量詳細而全面的資料，其實很多資料都沒有，而這些工作平時都是做了的，只是沒有規(guī)范的記錄下來，認識到這點我們從最基礎的資料開始總結、歸檔，以前好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不好的方面我們積極

19、改進。我們二甲評審辦公室從全員職工的思想意識開始抓起，在全院召開迎二甲專題會，給大家宣傳二甲的重要意義，讓大家意識到上二甲不光是院方的事情，是我們每一個在院職工的事情，二甲評審成功與否牽扯到我們每一個人的利益，評二甲是我們每一個人必要職責和榮譽，人人都是二甲的參與者，人人都是二甲的評審員，創(chuàng)建過程是一個不斷超越自我、發(fā)展自我的過程。其次我們從各項規(guī)章制度做起，制度是規(guī)范工作人員的最好措施，我們努力完善各項規(guī)章制度。以前有的再繼續(xù)改進，沒有的我們馬上從頭做起。經(jīng)過我們的努力，規(guī)范了以往的基本制度，完善了以往欠缺的制度，創(chuàng)建了以往缺少的制度。二甲評審過程中我們也暴露出了一部分漏洞：1.輸血管理制度

20、不完善2.超范圍用藥管理制度欠缺3.腫瘤分級管理制度欠缺.等等。二甲評審我們順利通過了，我們心里可能會暫時的輕松一下，但我們的任務才剛剛開始，創(chuàng)三乙的工作不期而至，我們應該怎么準備創(chuàng)三乙的工作最近一直困擾著我，最近看到一句話讓我豁然開朗，“將二甲評審標準轉化為我們的工作習慣”，是啊，多么精辟的一句話啊，這句話導出了二甲評審工作的現(xiàn)實意義，已是二甲評審工作的精髓所在，你只要將標準形成一種習慣，潛移默化到骨子里，舉手投足間盡顯規(guī)范，還有什么創(chuàng)不過的，什么規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者的合法權利，那不就是在完成工作的同時就已實現(xiàn)了嗎，還用得著刻意去追求嗎。第四篇。二甲醫(yī)院評審體會經(jīng)過

21、幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結束了，經(jīng)過這次的評審，無論是診療護理質量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發(fā)現(xiàn)認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中涉及的章、節(jié)、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發(fā)展的目的。二甲評審是挑

22、戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照整改再對照再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協(xié)調各級各單元之間關系，又能全面提升

23、醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護理工作的安全運行，又能如期保證質量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們去學習。醫(yī)院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了。當我們品嘗勝利的果

24、實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。二甲評審結束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景二級甲等醫(yī)院。婦科：范雪竹醫(yī)院評審須知醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、_、

25、質量、安全等工作的全面審核評價。醫(yī)院評審標準要求：圍繞“三個轉變”三個提高”進行策劃?！叭齻€轉變”：發(fā)展方式轉變：要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；管理模式轉變：要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；投資方向轉變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高”：提高效率；提高質量；提高待遇。醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。評審依據(jù)：印發(fā)的二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_版)以下簡稱“評審標準”)。其內容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價。創(chuàng)評目的：

26、提高質量，保障安全，加強管理，改善服務。創(chuàng)評要求：全員參與、全程落實、全面提升。創(chuàng)評意義：醫(yī)院建設和發(fā)展的需求，醫(yī)療質量提升的需求，以患者為中心的體現(xiàn)。醫(yī)院評審的中心內容：圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以患者為中心。評審標準的項目分類：標準條款、核心條款和可選條款。學習及貫徹標準的要點：各崗位自學理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培訓。醫(yī)院管理常用方法：pdca循環(huán)、質量持續(xù)改進(cqi)、根本原因分析(rca)、潛在失效模式和后果分析(fmea)脆弱性分析(hva)，品管圈(qcc)、5s等?，F(xiàn)代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質控圖、雷達圖、甘特圖及各種統(tǒng)計圖表。評審工作是從書面評

27、價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價四個維度進行檢查評價。常見縮略詞含義：adr藥品不良反應、cis臨床信息系統(tǒng)、ddd限定日劑量、drgs疾病診斷相關分組、his醫(yī)院信息系統(tǒng)、hmis管理信息系統(tǒng)、hqms醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)測系統(tǒng)、icd-10疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類(第_次修訂本)、qap質量保證體系、sop標準操作規(guī)程?，F(xiàn)場評價時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔_、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種：1、“個案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念；2、“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想?，F(xiàn)場檢查全面_：人(人員：資質、執(zhí)業(yè)、培訓證、上崗證、崗位能力)；機(設備：論證、準入、分類、

28、建檔、編碼、檢測、維修)；料(物資：供應商的資質、經(jīng)營范圍、產品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程管理)；法(法規(guī)：管理的制度、崗位職責“可操作性、更新、知曉”、工作記錄)；環(huán)(環(huán)境：設施布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全)；測(檢測)。18.創(chuàng)評六階段。學習、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學習階段，模擬檢查整改階段，迎評前準備階段，現(xiàn)場評審階段。_年_月，成立了二甲醫(yī)院復審領導小組(下設二甲醫(yī)院復審辦公室)；制定了醫(yī)院評審標準任務分解表?？浦魅螢楸究苿?chuàng)評工作的第一責任人。創(chuàng)評工作將與科室和科室負責人績效考核、年終評先評優(yōu)、醫(yī)務人員職稱晉升相掛鉤。對創(chuàng)建工作

29、不力、未能及時完成創(chuàng)建任務的，將實行責任倒查，嚴肅追究處理。臨床、醫(yī)技科主任應當掌握的基本情況：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員結構、科室建設情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質量指標、科室質量與安全管理小組開展活動及質量持續(xù)改進情況、科室遠景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進情況，臨床科室：前_位病種、前_位手術、臨床路徑開展情況、病種質量控制情況等。評審遵循的原理：pdca循環(huán)原理：p(plan)計劃；d(do)執(zhí)行；c(check)監(jiān)管、檢查；a(action)行動、改進、成效。未解決的問題進入下一個pdca循環(huán)。評審條款的等級、性質、含義：評審等級等級性質優(yōu)秀良好合格不合格等

30、級含義有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行pdca循環(huán)含義僅或全無現(xiàn)場評價達標標準項目類別一至六章基本標準條款_項核心條款c級b級a級c級b級a級二級甲等_%_%_%_%_%_%_項核心條款(必須_%達到c級，單項否決條款)：可提供_小時急診診療服務。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟_等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。知曉率相關條款開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員

31、的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。應急預案與流程的員工知曉率達到_%。有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率_%。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率_%。有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。手術醫(yī)師知曉率_%。有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。手術醫(yī)師知曉率_%。實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率_%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率_%。為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取

32、標準防護措施?！綼】相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率_%。定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練?！綼】醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率_%，醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率_%。實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率_%。有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，有標本采集、送達、固定時間記錄(時間精確到分鐘)及標本交接的相關規(guī)定與程序?！綼】標本交接制度與流程相關人員知曉率_%，并有效執(zhí)行。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達_%。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

33、范，實施依從性監(jiān)管。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率_%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率_%護士對主動(免責、非懲罰性)報告安全(不良)事件的知曉率大于_%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80，_%以上。管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率_%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率_%科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率_%。有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到_%有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率_%。護理人員知曉率_%。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率90，_%。傳染病處置流程知曉率_%。12.相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率_%。二級綜合醫(yī)院指標參考值對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護理措施。有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。洗手正確率達_%。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全(不良)_%。檢查陽性率_%大型光機檢查陽性率_%重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的_%，符合重癥評估標