宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座

1、宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)宮頸癌宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)宮頸癌現(xiàn)實(shí)狀況宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)第三位常見(jiàn)癌癥，每年新增病例45.9萬(wàn)，中國(guó)13.5萬(wàn)）；88%病例發(fā)生在中、印等發(fā)展中國(guó)家；宮頸癌是當(dāng)前唯一確定病因癌癥高危HPV連續(xù)感染Histology Grade進(jìn)展及治愈率-1到2年HR HPV連續(xù)感染，尤其是HPV16型感染，強(qiáng)烈預(yù)示著在以后幾年內(nèi)進(jìn)展為CIN3或更嚴(yán)重診療結(jié)果（CIN3+），如20-30%在5年后發(fā)展為CIN3+CIN I約70%CIN1在一年內(nèi)退行，90%在2年內(nèi)退行約11%進(jìn)展為原位癌約1%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌CIN 2約50%CIN2在2年內(nèi)

2、退行 約22%進(jìn)展為原位癌約5%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌CIN 3（包含原位癌）12-30%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌治療后僅1%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌 治愈率60-80%宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)宮頸組織病理學(xué)各命名系統(tǒng)之間關(guān)系宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)誤區(qū)CINI是癌前病變？CINI在2年內(nèi)逆轉(zhuǎn)率6090%，癌變幾率極低CytoASC-US/LSIL不必錐切嚴(yán)密隨訪HSIL/ASC-H積極治療最終有8497%經(jīng)LEEP確診為CIN2/3宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)CIN2在世界衛(wèi)生組織年出版女性生殖器官腫瘤分類(lèi)第4版中，明確指出2級(jí)組織學(xué)分類(lèi)方法（LSIL和HSIL）有利于診療一致性和可重復(fù)性，由此取消將CIN2作

3、為獨(dú)立類(lèi)型。原有組織學(xué)分類(lèi)中位于CIN1和CIN3之間病變?cè)鯓佣x？宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)P(yáng)16和Ki-67P16是腫瘤抑制基因，其高表示與宮頸病變關(guān)系親密，且與HPV感染呈正相關(guān)，在宮頸脫落細(xì)胞中P16蛋白表示與HC-2檢測(cè)一樣能夠增加細(xì)胞學(xué)診療敏感性，且P16較HC-2檢測(cè)更能夠區(qū)分ASC-US細(xì)胞中是否存在病變。年世界衛(wèi)生組織推薦使用P16作為輔助LSIL和HSIL診療分子生物學(xué)指標(biāo)。 CIN2 + P16(-）=LSIL CIN2 + P16(+) =HSIL細(xì)胞增殖活性指標(biāo)Ki-67正常表示于基底細(xì)胞，CIN可出現(xiàn)中上層細(xì)胞表示，隨CIN宮頸癌，陽(yáng)性細(xì)胞顯著增多。宮頸癌篩查專(zhuān)題

4、知識(shí)講座第7頁(yè)HPVHPV是小分子雙鏈DNA病毒，含有強(qiáng)烈嗜上皮性、高度組織和宿主特異性，可致人類(lèi)皮膚和粘膜異常增生，引發(fā)各種良、惡性病變宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)HPV背景介紹PVs無(wú)被膜，20 面體，基因組由約8000bp環(huán)狀雙鏈DNA分子組成HPVs感染人類(lèi)，只感染皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞和粘膜。大個(gè)別已知HPV型別在大個(gè)別人中不引發(fā)癥狀，個(gè)別HPV型別會(huì)造成疣而另外一些型別在少數(shù)情況下會(huì)造成宮頸、外陰、陰道、陰莖、口咽和肛門(mén)部位癌癥發(fā)生HPV基因型是當(dāng)前發(fā)覺(jué)與連續(xù)感染和病變進(jìn)展最主要決定性原因 高危型（15）:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73

5、,82 疑似高危型（3）：26,53,66 低危型（12）：6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)遺傳組成和基因功效早期區(qū)（E），晚期區(qū)（L） E1 編碼病毒基因組長(zhǎng)控制區(qū)復(fù)制起始區(qū)結(jié)合蛋白。幫助DNA解鏈，參加病毒基因組復(fù)制準(zhǔn)備E2 E2蛋白是位于長(zhǎng)控制區(qū)病毒開(kāi)啟子主要轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子。E3 小有爭(zhēng)議基因只存在于少數(shù)PV型別中E4 各種PV型別E4蛋白被認(rèn)為經(jīng)過(guò)破壞角化細(xì)胞骨架中間絲促進(jìn)病毒顆粒向環(huán)境釋放。E5 E5是小疏水性蛋白，破壞感染細(xì)胞內(nèi)許多膜蛋白功效。HPV E5蛋白同癌癥相關(guān)，作用似乎是激活表皮生長(zhǎng)因子介導(dǎo)級(jí)聯(lián)信號(hào)。E6 E6主要功

6、效是鈍化腫瘤抑制蛋白p53，HPV引發(fā)癌癥惡性表型嚴(yán)格依賴(lài)E6表示，是治療性HPV疫苗目標(biāo)靶標(biāo)。E7 多數(shù)PV型別中，E7主要功效是鈍化腫瘤抑制蛋白pRb家族組員。E6，E7共同作用于阻止細(xì)胞程序性死亡和加速細(xì)胞周期，開(kāi)啟細(xì)胞復(fù)制病毒DNA。同 時(shí)E7經(jīng)過(guò)激活細(xì)胞端粒酶參加感染細(xì)胞永生化。L1 L1自組裝為五聚體病毒殼微體，純化微體深入形成衣殼，L1衣殼體外組裝是預(yù)防HPV性疫苗基礎(chǔ)。L2 除了和L1合作將病毒DNA打包成病毒顆粒外，L2也和感染進(jìn)程中細(xì)胞蛋白相互作用。宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)HPV感染路徑傳輸屬于常見(jiàn)性傳輸感染直接皮膚-皮膚接觸是傳輸最有效路徑病毒不經(jīng)過(guò)血液或體液傳輸會(huì)

7、陰部接觸式取得HPV必要條件，而性交并不是必要潛伏期改變極大，普通來(lái)說(shuō)，生殖器疣在HPV感染3-6月后顯現(xiàn)，也有研究表明潛伏期有數(shù)個(gè)月甚至幾十年宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)宮頸癌與HPVHPV免疫力宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)早期發(fā)覺(jué)、早期治療主要性“子宮頸癌早期子宮原位癌(癌變局限在皮膚或粘膜內(nèi)，還未經(jīng)過(guò)皮膚或粘膜下面基底膜侵犯到周?chē)M織癌癥)假如發(fā)覺(jué)得早、治療得及時(shí)，100%可治愈這并非夸大?！??！霸缙谧訉m頸病變治療效果比子宮頸癌治療效果要好得多，子宮頸浸潤(rùn)癌5年生存率為67%，子宮頸早期癌治愈率為90-92%，而子宮頸原位癌治愈率則可到達(dá)100%。 ”宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)

8、宮頸癌篩查三階梯：Cyto陰道鏡組織病理學(xué)國(guó)際上公認(rèn)篩查、診療標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)m頸管搔刮術(shù)（ECC）適應(yīng)癥： Cyto診療AGC或原位腺癌時(shí)，ECC幫助確定隱匿性宮 頸浸潤(rùn)癌診療性宮頸錐切（CKC、LEEP）適應(yīng)癥： 組織學(xué)活檢CIN1但陰道鏡不滿(mǎn)意或連續(xù)CIN1病變1年以上者；CIN2，3者；三階梯結(jié)果不一致者；ECC提醒宮頸管內(nèi)病變者；妊娠期高度懷疑浸潤(rùn)癌者宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)Natural History of Cervical CancerHPV infectionCIN 1HPV disappearanceCIN 2,3Invasive CAAvg.6-12mo.Avg.6-

9、24mo.Avg.10-13 yrs.宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)HPV感染檢驗(yàn)與宮頸癌預(yù)防一過(guò)性感染大個(gè)別年輕女性HPV感染是暫時(shí)，沒(méi)有長(zhǎng)久意義。70%感染在一年內(nèi)消失，90%兩年消失連續(xù)性感染發(fā)展為癌前病變重大風(fēng)險(xiǎn)，5-10%感染婦女有發(fā)展為癌前病變、最終發(fā)展為浸潤(rùn)性宮頸癌高度風(fēng)險(xiǎn)。1到2年HPV連續(xù)感染，尤其是HPV16型感染，強(qiáng)烈預(yù)示著在以后幾年內(nèi)進(jìn)展為CIN3或更嚴(yán)重診療結(jié)果（CIN3+），如HPV16型感染中20-30%在5年后發(fā)展為CIN3+未經(jīng)治療CIN3有30%百分比在30年后進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，而經(jīng)治療后，僅有1%CIN3轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)癌高質(zhì)量、一致性前瞻性研究證據(jù)表明，CIN3短

10、期風(fēng)險(xiǎn)性遠(yuǎn)低于HPV陽(yáng)性ASCUS和LSIL轉(zhuǎn)診陰道鏡（2年風(fēng)險(xiǎn)8-10%）發(fā)展過(guò)程可能連續(xù)10-15年，為癌前病變檢測(cè)和治療提供了大量機(jī)會(huì)HPV檢測(cè)能比細(xì)胞學(xué)更加好預(yù)測(cè)婦女5-15年內(nèi)CIN3進(jìn)展，增加疾病檢出率，增加篩查間隔宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)不一樣宮頸細(xì)胞學(xué)樣本高危型HPV感染率來(lái)自78份多達(dá)15萬(wàn)例細(xì)胞學(xué)正常女性獨(dú)立研究綜合分析匯報(bào)顯示高危型HPV感染率細(xì)胞學(xué)異常樣本中高危型別HPV感染 在不一樣研究中結(jié)果差異很大，一些大型研究指出細(xì)胞學(xué)異常樣本中高危型別HPV感染 在不一樣研究中結(jié)果差異很大，一些大型研究指出總感染率10.4%非洲22.9%東非35.4%美洲15.5%亞洲

11、8.3%歐洲 6.6%ASC-US25-60%ASC-H30-83%LSIL58-85%HSIL90-95%AGC20-30%HPV型別所致宮頸癌百分比HPV1654.6 %HPV1815.8 %HPV33 4.4 %HPV45 3.7 %HPV31 3.5 %HPV58 3.4 %HPV52 2.5 %HPV35 1.8 %HPV59 1.1 %HPV56 0.8 %HPV51 0.7 %HPV39 0.7 %HPV73 0.5 %HPV68 0.5 %HPV82 0.2 %不確定 5.2 %宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)HR HPV宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)HPV16和HPV18高危型

12、HPV（尤其是同一致病型別）連續(xù)感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生必要條件流行病學(xué)調(diào)查顯示幾乎100%宮頸癌病例都能夠檢出HPVHPV16型致癌潛能最高，造成全世界范圍內(nèi)約55-60%宮頸癌，HPV18致癌性次之，造成10-15%宮頸癌，其它約10種高危亞型型別與25-35%宮頸癌相關(guān)。HPV18造成腺體癌、腺癌、腺鱗癌百分比大于鱗狀細(xì)胞癌（32%：8%）浸潤(rùn)性子宮頸鱗癌患者HPV16陽(yáng)性者5年存活率58%HPV18陽(yáng)性者5年存活率38%宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)宮頸癌及癌前病變篩查子宮頸癌篩檢根本目標(biāo)是降低子宮頸癌發(fā)病率和死亡率。 最正確篩查方案應(yīng)該能夠判別出可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌宮頸癌前體，防止過(guò)分

13、治療ACSACS，ASCCP，ASCP更新了宮頸癌及癌前病變篩查指南（）新指南提議建立與年紀(jì)關(guān)聯(lián)篩查策略，包含細(xì)胞學(xué)和高危HPV檢測(cè)，適當(dāng)篩查間隔時(shí)間，篩查后隨訪（如篩查陽(yáng)性處理，篩查陰性后篩查周期 ），停頓篩查年紀(jì)，以及久遠(yuǎn)考慮單獨(dú)使用HPV檢測(cè)作為初篩方法，以及HPV16、18型免疫女性篩查策略。宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)Cyto + HR HPV聯(lián)合檢測(cè)高危型HPV DNA檢測(cè)可顯著降低宮頸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)假陰性結(jié)果。將細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)結(jié)合可到達(dá)極高靈敏度和高達(dá)99-100%陰性預(yù)測(cè)值。從而延長(zhǎng)每次篩查間隔時(shí)間；HPV檢測(cè)和宮頸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)聯(lián)合篩查效率高于各自單獨(dú)應(yīng)用。當(dāng)HPV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性

14、，而細(xì)胞學(xué)涂片正常，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為HPV檢測(cè)是假陽(yáng)性，再次閱片時(shí)可發(fā)覺(jué)5-7%細(xì)胞學(xué)涂片異常；對(duì)ASCUS病人分層管理。ASC細(xì)胞學(xué)結(jié)果是全部分類(lèi)中重復(fù)性最差，ASC人群浸潤(rùn)癌患病率很低（大約0.1-0.2%），聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)可降低無(wú)須要檢驗(yàn)和過(guò)分治療。作為宮頸病變/宮頸癌治療后隨訪指標(biāo)。CIN治療后約10%復(fù)發(fā)，HPV檢測(cè)對(duì)診療復(fù)發(fā)含有更高敏感性，而特異性與細(xì)胞學(xué)相同。假如治療后復(fù)查宮頸涂片和HPV檢測(cè)均陰性者，應(yīng)回到常規(guī)普查中；假如HPV陽(yáng)性，則應(yīng)再次陰道鏡檢驗(yàn)。成功宮頸錐切術(shù)可使HPV得以去除，術(shù)后應(yīng)用HPV DNA檢測(cè)可預(yù)測(cè)CIN殘余或復(fù)發(fā)可能，術(shù)后6月HPV陽(yáng)性率比細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果

15、更具預(yù)測(cè)價(jià)值。宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)最新子宮頸癌篩查指南年美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）、美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）和美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）共同制訂了新美國(guó)子宮頸癌篩查指南ASCCP子宮頸癌篩查異常及癌前病變處理指南質(zhì)控細(xì)胞學(xué)診療質(zhì)量和HPV檢測(cè)質(zhì)控宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)篩查年紀(jì)21歲開(kāi)始2129歲婦女30 65歲婦女優(yōu)先方案：Cyto+HR HPV/5年可選方案：Cyto/3年經(jīng)濟(jì)落后區(qū)域：巴氏涂片醋酸肉眼觀察CytoASC-USHPV檢測(cè)陽(yáng)性5年后HSIL風(fēng)險(xiǎn)8%陰性5年和10年HSIL風(fēng)險(xiǎn)約同于正常人群ASC-US陰道鏡陰性Cyto/3年宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座

16、第23頁(yè)65歲婦女？常規(guī)篩查陰性者，過(guò)去20年無(wú)CIN2+病史者應(yīng)該停頓篩查常規(guī)篩查陰性？ 在停頓篩查前10年中有3次連續(xù)陰性Cyto結(jié)果 或者連續(xù)2次Cyto和HR HPV雙陰性者且最終一次篩查在5年內(nèi)宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)特殊情況（1）子宮切除者行子宮切除且無(wú)CIN2+病史者？因?yàn)殛幍腊┥僖?jiàn)，所以不論年紀(jì)怎樣，不論是否有常規(guī)陰性篩查結(jié)果均應(yīng)停頓陰道癌篩查宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)特殊情況（2）HPV疫苗接種者HPV疫苗（ Gardasil ， Cervarix ）Gardasil（6、11、16、18），9-26歲；Cervarix（16、18）10-25歲女性；ACOG、CD

17、C、ACS指南一致同意11-12歲女性常規(guī)注射，不推薦用于年紀(jì)超出26歲女性。接種過(guò)女性，仍需接收常規(guī)篩查。因?yàn)镠PV疫苗并非針對(duì)全部型別HPV而且很多婦女接種時(shí)已經(jīng)感染HPV，所以應(yīng)該常規(guī)篩查宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)特殊情況（3)孕婦ASC-US？陰道鏡能夠推遲到產(chǎn)后6個(gè)月絕經(jīng)后女性ASC-US？同年指南宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)Cyto + HPV DNA TEST常規(guī)篩查，雙陰性可3-5年后再進(jìn)入篩查注：此處HPV+是指有致癌危險(xiǎn)性HPV型別陽(yáng)性。直接使用HPV分型檢測(cè)試劑按虛框流程進(jìn)行高危型別：16,18,31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68.73

18、.82;中度危險(xiǎn)型別：26,53,66宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果異常者或者不滿(mǎn)意者？Cyto陰性但缺乏EC/TZ成份者ASC-USLSILHSILASC-HAGCSCC宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)Cyto陰性但缺乏EC/TZ成份者？最少10個(gè)保留完好單個(gè)或呈簇子宮頸管腺細(xì)胞或鱗狀化生上皮細(xì)胞盡管如此，特異性和陰性預(yù)測(cè)值依然較高2129歲者推薦常規(guī)篩查，不推薦HPV30歲者分型HPV16/18(+)陰道鏡16/18()12個(gè)月后復(fù)查Cyto+HPV非分型HPV(+)(）推薦常規(guī)篩查宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)Cyto ASC-US者 最正確方案? 反饋性HPV檢測(cè)陽(yáng)性陰道鏡

19、（+）治療（-）Cyto+HPV/1年陰性Cyto+HPV/3年宮頸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)時(shí)殘余原液或初篩時(shí)同時(shí)分開(kāi)搜集標(biāo)本因?yàn)镠PV基因分型并不對(duì)臨床處理方案產(chǎn)生影響，故不提議對(duì)ASC-US伴HR HPV陽(yáng)性者再進(jìn)行HPV分型宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)Cyto ASC-US者 可選方案? 1年后重復(fù)CytoASC-US陰道鏡陰性Cyto/3年宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)2124歲Cyto ASC-US者 ? 推薦1年后重復(fù)Cyto可選不推薦馬上陰道鏡或重復(fù)HPV反饋性HPV（+）12個(gè)月后重復(fù)Cyto（）Cyto/3年宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)65歲者ASC-US？即使HPV（）也不應(yīng)該終止篩

20、查宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)普通人群LSIL？未行HPV或HPV(+)，推薦陰道鏡HPV(）推薦1年后Cyto+HPV非雙陰陰道鏡雙陰性3年后Cyto+HPV可選陰道鏡宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)2124歲者及孕婦LSIL？2124歲者（含孕婦）推薦12個(gè)月后復(fù)查Cyto,如ASC-H或HSIL則陰道鏡孕婦（不含2124歲者）推薦陰道鏡，但不宜ECC，可選擇在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)絕經(jīng)后婦女LSIL？HPV（）12個(gè)月后Cyto(+)陰道鏡陰道鏡6和12個(gè)月時(shí)重復(fù)CytoASC-US陰道鏡均（）常規(guī)篩查宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)普通人群ASC-H和HSIL？AS

21、C-H者患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)2%，推薦陰道鏡HSIL者，推薦陰道鏡，也能夠選擇LEEP宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)2124歲HSIL者？推薦陰道鏡（）每6個(gè)月一次Cyto+陰道鏡至2年HSIL持續(xù)1年再次活檢HSIL持續(xù)2年但陰道鏡（）LEEP或錐切連續(xù)2次雙陰性常規(guī)篩查（+）宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)不經(jīng)典腺細(xì)胞？推薦ECC+內(nèi)膜診刮， LSIL及以下者推薦12個(gè)月和24個(gè)月重復(fù) Cyto+HPV, 假如2次共同檢測(cè)均為陰性推薦 Cyto+HPV/3年宮頸癌篩查專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)3065歲Cyto()+HPV(+)?12個(gè)月重復(fù)檢查HPV(+)或CytoLSIL陰道鏡HPV（）或者CytoASC-US常規(guī)篩查16