腺病毒肺炎專題知識講座

1、腺病毒肺炎專題知識講座腺病毒肺炎專題知識講座第1頁腺病毒肺炎是腺病毒（ADV）感染所致肺炎ADV是1953年Rowe等從手術(shù)切除兒童扁桃腺樣組織細(xì)胞培養(yǎng)液中首次發(fā)覺1954年Hilleman等從美國新兵患急性呼吸道疾病咽喉洗液中分離到ADV，證實其與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)上世紀(jì)五、六十年代我國北方地域出現(xiàn)較大規(guī)模ADV肺炎流行，病情嚴(yán)重，死亡率高，七十年代后期發(fā)病率下降我國南方地域發(fā)病率不高，相關(guān)匯報也較少概述認(rèn)識不足腺病毒肺炎專題知識講座第2頁ADV顆粒為20面體對稱結(jié)構(gòu)，直徑7090nm，無包膜，由衣殼、關(guān)鍵蛋白和DNA組成，線狀雙鏈DNA全基因組大小約為3236kb，衣殼有252個殼粒，20面

2、體12個頂角殼粒稱五鄰體（penton），五鄰體上各有一條長度為1030nm纖突（fiber），其末端膨大呈球狀，其余240個殼粒為六鄰體（hexon），六鄰體、五鄰體組成ADV主要抗原病毒學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第3頁HADV屬ADV科、哺乳動物ADV屬，依據(jù)不一樣免疫學(xué)、生物和生化特征分為AG7個亞屬迄今為止，已發(fā)覺90種型別，其中151型是依據(jù)血清中和試驗確定血清型，而5290型是依據(jù)全基因序列生物信息學(xué)分析確定基因型病毒學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第4頁不一樣型別ADV有不一樣組織嗜性，引發(fā)疾病種類不一（主要有結(jié)膜炎、咽炎、膀胱炎、胃腸炎、肝炎、支氣管炎、肺炎、腦炎等），同一型別也可引發(fā)各

3、種疾病與呼吸系統(tǒng)疾病親密相關(guān)主要型別有B組（3，7，11，14，16，21），C組（1，2，5，6）及E組（4）型別與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，3、7型是兒童重癥ADV肺炎常見型別病毒學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第5頁ADV對理化原因抵抗力較強，對酸和溫度耐受范圍較大，對胃酸以及膽汁含有抵抗力，對脂溶劑及胰酶等不敏感，在干燥環(huán)境下保持傳染性可達數(shù)周時間因其無包膜，故對各種消毒劑含有抵抗力85%95%酒精2分鐘、次氯酸鈉溶液10分鐘、紫外線照射30分鐘、56 30分鐘可使其失去活性病毒學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第6頁文件報道ADV肺炎約占兒童肺炎4%10%，占成人呼吸道感染1%7%，在嬰兒重癥肺炎病原中ADV

4、感染占32.2%，而且死亡率高，14%60%可遺留不一樣程度肺部后遺癥流行病學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第7頁傳染源：患者和隱性感染或攜帶者（ADV在患者鼻咽分泌物中可連續(xù)排毒510天，1、2型可長達數(shù)周或數(shù)月，潛伏期末至急性期傳染性最強）傳輸路徑：經(jīng)空氣飛沫傳輸是呼吸系統(tǒng)感染主要傳輸方式，亦可經(jīng)過手、污染物品傳輸；直接黏膜接觸、糞-口路徑是結(jié)膜炎、胃腸炎主要傳輸方式流行病學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第8頁易感人群：作為常見機會性感染病原體，人群普遍易感，感染后可取得對同型病毒免疫力，經(jīng)常發(fā)生在6個月至5歲兒童、老年人，以及免疫缺點或功效低下人群擁擠環(huán)境和較低社會經(jīng)濟條件增加ADV感染風(fēng)險，不良衛(wèi)生習(xí)

5、慣更易引發(fā)流行托兒所、學(xué)校、醫(yī)院、部隊時有暴發(fā)流行病學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第9頁流行特征：世界各地都有發(fā)生，四季均可發(fā)病；不一樣地域、人群和年份引發(fā)呼吸道感染暴發(fā)或流行ADV型別可能不一樣，也可能出現(xiàn)新型別，展現(xiàn)復(fù)雜、多變分子流行病學(xué)特征流行病學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第10頁臨床上最常見血清型是C組1、2、5型，以及B組3型和7型；分子流行病學(xué)監(jiān)測顯示：美國3型34.6%，2型24.3%，1型17.7%，7型3%；韓國1991年3型37.7%，7型23.9%；我國北京、重慶均以3、7型為主，蘇州是3型，廣州是4型同一血清型內(nèi)，幾個基因型平行傳輸，主要基因型隨時間改變而改變，且地理分布上也有差

6、異流行病學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第11頁上世紀(jì)五、六十年代我國北方地域出現(xiàn)較大規(guī)模ADV肺炎流行，七十年代后期發(fā)病率下降；南方地域發(fā)病率不高因型別多，易重組變異；多年來各地有散在暴發(fā)匯報流行病學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第12頁有研究顯示，ADV流行時間較長(23年)，而其它呼吸道病毒流行僅連續(xù)數(shù)月整年均可見，不一樣地域流行季節(jié)存在差異我國北方地域ADV引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)于冬春季湖南地域（單中心）夏初多見流行病學(xué)腺病毒肺炎專題知識講座第13頁年年湖南地域ALRTI住院兒童ADV檢出情況腺病毒肺炎專題知識講座第14頁年年腺病毒型別分布年年湖南地域ALRTI住院兒童ADV常見型別為17型，以3、7型

7、為優(yōu)勢年年型別改變腺病毒肺炎專題知識講座第15頁流行病學(xué)年年湖南省人民醫(yī)院小區(qū)取得性肺炎住院兒童ADV檢出率年湖南省人民醫(yī)院PICU重癥ADV肺炎型別檢測（n56），以7型為主（51），14型2例，55型和2型各1例腺病毒肺炎專題知識講座第16頁ADV對機體致病作用，有病毒直接損傷和機體免疫病理反應(yīng)兩個方面，常因型別、機體免疫狀態(tài)不一樣而產(chǎn)生輕重不一表現(xiàn)ADV吸附于呼吸道黏膜纖毛上皮細(xì)胞，纖突（fiber）球部與靶細(xì)胞受體結(jié)合、開啟內(nèi)吞，在宿主細(xì)胞核內(nèi)增殖成熟后，短時間內(nèi)釋放大量子代病毒造成細(xì)胞破壞而死亡，同時，招募炎癥細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，從而造成組織器官損傷發(fā)病機制和病理改變腺病

8、毒肺炎專題知識講座第17頁ADV在支氣管和肺泡上皮細(xì)胞以及支氣管黏液腺上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，造成氣管與支氣管上皮等組織損傷，黏膜顯著充血、水腫，管腔內(nèi)有大量壞死物和分泌物，炎癥浸潤從支氣管、細(xì)支氣管沿間質(zhì)擴展，可引發(fā)間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為呼吸道管壁、小葉間隔、肺泡壁等間質(zhì)充血水腫、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)由漿液、纖維蛋白、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞組成炎性滲出物發(fā)病機制和病理改變腺病毒肺炎專題知識講座第18頁病變深入進展，可出現(xiàn)壞死性支氣管炎和壞死性支氣管肺炎改變，廣泛壞死脫落支氣管上皮和滲出物造成支氣管堵塞，加上肺組織炎性病變及壞死，嚴(yán)重影響了肺通氣和換氣功效同時，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子可造成

9、膿毒癥、甚至多器官功效衰竭侵犯呼吸系統(tǒng)ADV可從局部經(jīng)血流感染全身各組織臟器發(fā)病機制和病理改變腺病毒肺炎專題知識講座第19頁潛伏期 221 天，平均 38 天（時間長短與型別及感染路徑相關(guān)）起病多急驟，先有上感樣癥狀高熱（39以上），熱型不一，可連續(xù) 23 周面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，呼吸困難，發(fā)紺腹瀉，嘔吐，腹脹，消化道出血驚厥，昏迷臨床表現(xiàn)腺病毒肺炎專題知識講座第20頁肺部啰音（出現(xiàn)較遲，多在發(fā)燒 37 天后）肺實變體征肝腫大心率快、心音低鈍其它（皮疹，結(jié)膜炎，扁桃體分泌物，腦膜刺激征等）臨床表現(xiàn)腺病毒肺炎專題知識講座第21頁血常規(guī)C反應(yīng)蛋白降鈣素原血氣

10、分析、電解質(zhì)、肝腎功效、心肌酶、凝血功效、血清鐵蛋白等試驗室檢驗腺病毒肺炎專題知識講座第22頁病原學(xué)檢驗病原體：觀察形態(tài)（電鏡），分離培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)，無早期診療價值）病原體成份：抗原（有早期診療價值），核酸（有早期診療價值），其它生物標(biāo)識物機體反應(yīng)物：抗體（回顧性診療，無早期診療價值）試驗室檢驗腺病毒肺炎專題知識講座第23頁病原學(xué)檢驗標(biāo)本采集（最好在發(fā)病后1周內(nèi)搜集）口咽拭子，鼻咽拭子，鼻咽抽吸物痰或誘導(dǎo)痰，肺泡灌洗液，氣管抽吸物，肺組織血液腦脊液尿液呼出氣活體標(biāo)本等試驗室檢驗腺病毒肺炎專題知識講座第24頁重癥ADV肺炎患兒鼻咽抽吸物與氣管深部抽吸物標(biāo)本ADV拷貝數(shù)呈直線相關(guān)（R2 = 0.79

11、9）鼻咽抽吸物和氣管深部抽吸物標(biāo)本腺病毒拷貝數(shù)相關(guān)性腺病毒肺炎專題知識講座第25頁較肺部啰音出現(xiàn)早（強調(diào)早期攝片）大小不等片狀陰影或融合成大片、甚至大葉病灶吸收較慢（需數(shù)周數(shù)月）胸部X線改變腺病毒肺炎專題知識講座第26頁鏡下可見灰白色粘液栓、塑型物堵塞氣道，粘膜糜爛、剝脫剝脫上皮個別與管壁相連，個別漂浮在支氣管內(nèi)，可堵塞氣道，造成喘憋重、平喘效果不佳小氣道粘膜剝脫機械性堵塞或形成活瓣，易出現(xiàn)難以糾正低氧血癥和高碳酸血癥，有時出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫纖維支氣管鏡檢驗腺病毒肺炎專題知識講座第27頁起病急驟高熱連續(xù)時間長中毒癥狀重肺部啰音出現(xiàn)較晚肺部X線改變較肺部體征出現(xiàn)早易出現(xiàn)多器官功效障礙抗生素治療無

12、效臨床特點腺病毒肺炎專題知識講座第28頁膿毒癥，膿毒性休克，多器官功效障礙，中毒性腦病，腦炎，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸功效衰竭，心肌炎，心功效衰竭，胸腔積液，氣胸，縱隔氣腫，中毒性腸麻痹，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，腎功效衰竭，中毒性肝炎，繼發(fā)性粒細(xì)胞降低或缺乏，噬血細(xì)胞綜合征，彌散性血管內(nèi)凝血，血栓癥，滲漏綜合征，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，繼發(fā)細(xì)菌感染等并發(fā)癥腺病毒肺炎專題知識講座第29頁連續(xù)高熱不退、癥狀惡化或一度好轉(zhuǎn)又惡化痰液由白色轉(zhuǎn)為黃色膿樣身體其它部位有化膿灶出現(xiàn)膿胸外周血白細(xì)胞顯著升高、核左移胸部X線檢査見病變增多或發(fā)覺新病灶繼發(fā)細(xì)菌感染腺病毒肺炎專題知識講座第30頁與ADV型別、病毒拷

13、貝數(shù)、宿主和環(huán)境原因相關(guān)文件報道，ADV3、7、14、55型可造成致命ADV肺炎美國發(fā)覺ADV21、5型感染與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)疾病嚴(yán)重程度高危原因腺病毒肺炎專題知識講座第31頁ADV拷貝數(shù)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性研究不多文件報道，造血干細(xì)胞移植兒童血中ADV載量和連續(xù)時間是評定預(yù)后（死亡）強預(yù)測因子北京朝陽醫(yī)院對5名成人ADV55型感染肺炎患者進行分析，發(fā)覺4名死亡患者病毒拷貝數(shù)均高謝樂云等人發(fā)覺重癥ADV肺炎患兒鼻咽抽吸物中病毒載量顯著高于輕癥患兒疾病嚴(yán)重程度高危原因腺病毒肺炎專題知識講座第32頁病毒載量對ADV肺炎疾病嚴(yán)重程度評價分析ROC分析結(jié)果： 曲線下面積：0.782 95% CI：0.

14、713-0.841 截斷值：3.5966 (拷貝數(shù) = 3.95103) 靈敏度：62.12% 特異度：80.56%病毒載量評定ADV肺炎疾病嚴(yán)重程度ROC曲線患兒鼻咽抽吸物病毒載量對早期評定ADV肺炎疾病嚴(yán)重程度有參考價值腺病毒肺炎專題知識講座第33頁6個月2歲嬰幼兒是重癥ADV肺炎高危人群若為早產(chǎn)兒、體重第3百分?jǐn)?shù)、存在氣道異?；蚵孕姆渭膊　⒏杉?xì)胞或?qū)嶓w器官移植、先天性免疫缺點或后天免疫功效低下、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或代謝疾病患者，則更易患嚴(yán)重ADV肺炎擁擠環(huán)境，社會經(jīng)濟、營養(yǎng)條件差均是高危原因疾病嚴(yán)重程度高危原因腺病毒肺炎專題知識講座第34頁反抗生素?zé)o反應(yīng)連續(xù)、難以控制高熱，且熱程長中毒癥狀重，面色蒼白，精神萎靡或煩躁、食欲差等肝臟顯著腫大極期外周血白細(xì)胞和/或血紅蛋白和/或血小板快速下降肺部影像改變由早期斑片狀影快速融合成大片影纖支鏡鏡下有粘膜糜爛、剝脫改變出現(xiàn)呼吸功效不全等多器官功效受損表現(xiàn)重癥病例特點腺病毒肺炎專題知識講座第35頁般治療抗病毒治療（西多福韋）對癥支持治療 氧療與呼吸支持、抗炎癥因子治療、抗凝治療、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血液凈化、纖支鏡肺泡灌洗、體外膜肺等，其中個別治療時機、劑量、效果有待深入評價預(yù)防和治療并發(fā)癥治療腺病毒肺炎專題知識講座第36頁隔離呼吸道隔離（未必有效）與患者接觸前后認(rèn)真洗手，不過肥皂水無法完全去除病毒，60%乙醇洗手液可降低AD