腎上腺疾病專題知識講座

1、腎上腺疾病專題知識講座腎上腺疾病專題知識講座第1頁2022/9/4基礎(chǔ)知識 腎上腺位于腹膜后，腎上極 右側(cè)為三角形，左側(cè)半月狀腎上腺疾病專題知識講座第2頁基礎(chǔ)知識腎上腺皮質(zhì) 糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素 性激素腎上腺髓質(zhì) 腎上腺素 去甲腎上腺素2022/9/4腎上腺疾病專題知識講座第3頁2022/9/4 腎上腺皮質(zhì) 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素 (Mineralocorticoids, MC) 束狀帶：糖皮質(zhì)激素 (Glucocorticoids, GC) 網(wǎng)狀帶：性激素(sex hormones)基礎(chǔ)知識腎上腺疾病專題知識講座第4頁2022/9/4糖皮質(zhì)激素分泌受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸(hypoth

2、alamo-pituitary-adrenal axis, HPAa)調(diào)整。CRH由下丘腦正中隆起部位神經(jīng)細(xì)胞分泌，由垂體門靜脈進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)ACTH合成和分泌?；A(chǔ)知識腎上腺疾病專題知識講座第5頁2022/9/4下丘腦垂體腎上腺軸（HPA軸）腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)整 知識回顧腎上腺疾病專題知識講座第6頁2022/9/4皮質(zhì)醇增多癥（CushingSyndrome）腎上腺疾病專題知識講座第7頁2022/9/4定 義庫欣綜合征(Cushing syndrome)為各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)所致病癥總稱，其中最多見者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌亢進(jìn)所引發(fā)臨床類型，

3、稱為庫欣病(Cushing病，Cushing disease)。腎上腺疾病專題知識講座第8頁2022/9/4Cushing綜合征病因分類 醫(yī)源性 ACTH依賴性Cushing綜合征 非ACTH依賴性Cushing綜合征 垂體依賴性Cushing綜合征 異位CRH分泌綜合征 異位ACTH分泌綜合征腎上腺腺瘤 腎上腺癌 原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病 大結(jié)節(jié)性腎上腺增生假性Cushing綜合征 ：飲酒 使用糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性腎上腺疾病專題知識講座第9頁2022/9/4ACTH依賴性Cushing綜合征 過多ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞增生和分泌過多類固醇激素，引致糖皮質(zhì)激素和腎上腺雄激素均升高。腎上腺疾病專

4、題知識講座第10頁2022/9/4垂體依賴性Cushing綜合征又稱Cushing病，約占Cushing綜合征70%，多見于成人，女性多于男性。（25-40歲女性）垂體ACTH分泌過多，多數(shù)為腺瘤雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生。 cortisolACTHPituitary tumour垂體腺瘤腎上腺疾病專題知識講座第11頁2022/9/4異位CRH分泌綜合征罕見。很多惡性腫瘤可產(chǎn)生CRH，但往往不向細(xì)胞外分泌，大多數(shù)不會引發(fā)Cushing表現(xiàn)；但下丘腦轉(zhuǎn)移性前列腺癌和鞍內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤可異位分泌CRH而引發(fā)本癥。TUMOREctopic CRHCRHACTHCORTISOLEctopic CRH tu

5、mor異位CRH腫瘤腎上腺疾病專題知識講座第12頁2022/9/4異位ACTH分泌綜合征垂體以外惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量皮質(zhì)類固醇所致。胸腔內(nèi)腫瘤、肺癌（小細(xì)胞性）或支氣管與胸腺類癌占60%，胰腺腫瘤（胰島細(xì)胞癌、類癌）常有高雄激素表現(xiàn)*副癌綜合征CRHACTHCORTISOLEctopic ACTH tumor異位ACTH腫瘤Tumor Ectopic ACTH腎上腺疾病專題知識講座第13頁2022/9/4CRHACTHPrimary adrenocortical diseases原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)疾病-cortisol非ACTH依賴性Cushing綜合征原發(fā)病因在腎

6、上腺單側(cè)性病變（腺瘤和癌）雙側(cè)性病變原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病、腎上腺大結(jié)節(jié)性增生。腎上腺疾病專題知識講座第14頁2022/9/4臨床分類經(jīng)典表現(xiàn)：表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋等，多重型：主要特征為體重減輕、高血壓、水腫、低血鉀性堿中毒，因?yàn)榘┠[所致重癥，病情嚴(yán)重，進(jìn)展快速，攝食降低。早期病例：以高血壓為主，肥胖，向心性不夠經(jīng)典以并發(fā)癥為主周期性或間歇性：腎上腺疾病專題知識講座第15頁2022/9/4經(jīng)典病例表現(xiàn)以下：向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)全身及神經(jīng)系統(tǒng) 肌無力精神、情緒改變皮膚表現(xiàn)皮膚薄，瘀斑。紫紋真菌感染。 臨床表現(xiàn)腎上腺疾病專題知識講座第16頁2022/9/4心血管表現(xiàn) 高血

7、壓性功效障礙代謝障礙 糖尿病、低血鉀性堿中毒，個別患者因潴鈉而有水腫。骨質(zhì)疏松。兒童患者生長發(fā)育受抑制。腎上腺疾病專題知識講座第17頁2022/9/4診 斷功效診療臨床表現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇水平升高，晝夜節(jié)律消失小劑量地塞米松過夜抑制試驗(yàn)二十四小時尿游離皮質(zhì)醇升高腎上腺疾病專題知識講座第18頁2022/9/4病因診療：ACTH測定大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)CT、MRI 等影像學(xué)檢驗(yàn)診 斷腎上腺疾病專題知識講座第19頁2022/9/4疑為庫欣綜合征尿游離皮質(zhì)醇（或尿17-OH類固醇）小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇節(jié)律異常異常正常排除庫欣綜合征血漿ACTH大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)ACTH低于正常，皮質(zhì)醇分泌不能

8、被抑制腎上腺腫瘤ACTH顯著升高，皮質(zhì)醇分泌不能被抑制ACTH正?；蜉p度升高，皮質(zhì)醇水平較基礎(chǔ)值抑制50以上異位ACTH綜合征垂體庫欣病腎上腺疾病專題知識講座第20頁2022/9/4 肥胖癥患者：腹部為白紋，尿游離皮質(zhì)醇不高，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常。酗酒：血、尿皮質(zhì)醇分泌增高，可不被小劑量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即消失。抑郁癥：尿游離皮質(zhì)醇、17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮類固醇可增高，小劑量地塞米松不能抑制，但無庫欣綜合征臨床表現(xiàn)。鑒 別 診 斷腎上腺疾病專題知識講座第21頁2022/9/4應(yīng)依據(jù)不一樣病因進(jìn)行對應(yīng)治療 庫欣病：經(jīng)蝶竇切除微腺瘤，為多年首選。腎上腺手術(shù)，一側(cè)大個別切

9、除、一側(cè)全切，手術(shù)后行垂體放射治療。大腺瘤，開顱手術(shù)。藥品治療，可用溴隱停、賽庚啶、丙戊酸鈉等。腎上腺瘤：手術(shù)切除腺瘤，術(shù)后暫時替換治療，并用ACTH促進(jìn)萎縮腎上腺恢復(fù)。治 療腎上腺疾病專題知識講座第22頁2022/9/4腎上腺癌 手術(shù)治療 未能根治或已經(jīng)有轉(zhuǎn)移者用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥品治療分泌異位ACTH腫瘤 治療原發(fā)性惡性腫瘤，視詳細(xì)病情做手術(shù)、放療和化療 不能根治，則需要用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥腎上腺疾病專題知識講座第23頁2022/9/4不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后做激素替換治療阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成藥品 米托坦(雙氯苯二氯乙烷，o，p-

10、DDD) 美替拉酮(SU4885）氨魯米特 腎上腺疾病專題知識講座第24頁2022/9/4原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥(Chronic primary adrenal insufficiency)腎上腺疾病專題知識講座第25頁2022/9/4定義原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥(chronic adrenocortical hypofunction)又稱Addison病繼發(fā)性者由下丘腦-垂體病變引發(fā)。病因感染：結(jié)核本身免疫：其它：腫瘤、手術(shù)、淀粉樣變、真菌感染概 述腎上腺疾病專題知識講座第26頁2022/9/4其它少見原因惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良腎上腺

11、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細(xì)胞毒性藥品雙氯苯二氯乙烷(o.p-DDD)腎上腺疾病專題知識講座第27頁2022/9/4分 類 急性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥 （又稱腎上腺危象） 慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥 按起病快慢分類按病變部位分類原發(fā)性：腎上腺疾病所致 Addison病繼發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足 或腺垂體分泌ACTH不足腎上腺疾病專題知識講座第28頁2022/9/4臨床表現(xiàn)全身皮膚色素加深：暴露處、摩擦處、乳暈、瘢痕等處尤為顯著，黏膜色素從容見于齒齦、舌部、頰黏膜等處機(jī)制：垂體合成阿片-促黑素促皮質(zhì)素原（POMC，proopiomelano

12、cortin）腎上腺疾病專題知識講座第29頁2022/9/4其它癥狀包含： 消化系統(tǒng)：皮質(zhì)醇降低胃酸、胃蛋白酶降低食欲低下、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛。循環(huán)系統(tǒng)：心臟縮小、心音低鈍；血壓低（血容量下降、對兒茶酚胺敏感性下降），頭暈、暈厥等。神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、冷淡、記憶力下降、甚至精神失常。生殖系統(tǒng)：女性：毛發(fā)脫落、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。 男性：性功效下降。代謝異常：低血糖、稀釋性低血鈉等對各種感染抵抗力低下、抗應(yīng)激能力差；結(jié)核所引發(fā)者可有結(jié)核中毒癥狀。腎上腺疾病專題知識講座第30頁2022/9/4 腎上腺危象：誘因：各類應(yīng)激、中止腎上腺皮質(zhì)激素治療表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴(yán)重脫水嚴(yán)重疲乏

13、、食欲減退血壓降低、心率快、脈細(xì)弱、低血糖癥、低鈉血癥，血鉀可低可高精神失常、昏迷腎上腺疾病專題知識講座第31頁2022/9/4試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）血液生化 可有低血鈉、高血鉀、低蛋白血癥（二）血常規(guī)檢驗(yàn) 正細(xì)胞正色素性貧血 中性粒細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多。（三）激素檢驗(yàn)1基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇（8AM50高尿鉀：低血鉀是尿鉀25mmol/24h螺內(nèi)酯可糾正低血鉀、高血壓立臥位試驗(yàn)及影像學(xué)檢驗(yàn)判別類型診 斷腎上腺疾病專題知識講座第44頁2022/9/4先天性腎上腺皮質(zhì)增生：類鹽皮質(zhì)激素所用中間產(chǎn)物增多Liddle綜合征（假性醛固酮增多）：低血鉀、高血壓，醛固酮水平降低繼發(fā)性醛固酮增多

14、：腎臟缺血，腎素瘤；高醛固酮，高腎素、血管擔(dān)心素判別診療腎上腺疾病專題知識講座第45頁2022/9/4 醛固酮瘤首選手術(shù)切除。特發(fā)性增生者手術(shù)效果差，應(yīng)采取藥品治療。(一)手術(shù)治療 術(shù)前宜用低鹽飲食、螺內(nèi)酯作準(zhǔn)備，以糾正低血鉀，并減輕高血壓。 (二) 藥品治療對于不能手術(shù)腫瘤患者以及特發(fā)性增生型患者，用螺內(nèi)酯治療糖皮質(zhì)激素可抑制型：糖皮質(zhì)激素治療治 療腎上腺疾病專題知識講座第46頁2022/9/4嗜鉻細(xì)胞瘤 (Pheochromocytoma)腎上腺疾病專題知識講座第47頁2022/9/4嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位嗜鉻組織，這

15、種瘤連續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引發(fā)連續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功效及代謝紊亂。約10為惡性腫瘤。本病以20-50歲最多見，男女發(fā)病率無顯著差異 概 述腎上腺疾病專題知識講座第48頁2022/9/4嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA)： 多巴胺(dopamine, D)， 腎上腺素(adrenaline A，epinephrine E)， 去甲腎上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為 ENED 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時可分泌NE和E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神

16、經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D概 述腎上腺疾病專題知識講座第49頁2022/9/4 Tyrosine 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) dopa 多巴脫羧酶(dopa decarboxylase) dopamine -羥化酶 3-甲氧去甲腎上腺素 (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3、4-二羥苦杏仁酸 adrenaline 3-甲氧腎上腺素 (metanephrine, MN) 3-甲氧-4羥苦杏仁酸 (vanillyl mandelic acid, VMA） 兒茶酚胺代謝腎上腺疾病專題知識講座第50頁2022/9/4舒血管腸

17、肽、P物質(zhì) 面部潮紅鴉片肽、生長抑素 便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素 腹瀉神經(jīng)肽Y 血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素 低血壓、休克嗜鉻細(xì)胞瘤分泌其它多肽激素及其作用概 述腎上腺疾病專題知識講座第51頁2022/9/4去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenaline advantage） 1 AV收縮、BP上升、瞳孔擴(kuò)充2 位于交感神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放 腎上腺素能優(yōu)勢（adrenaline advantage） 2平滑肌松弛、A血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)突觸釋放NA 二者作用相當(dāng) 1 HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergic receptor)功效概 述腎上腺疾病專

18、題知識講座第52頁2022/9/4(一) 高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓0.1%(兒童高血壓中百分比增高) 陣發(fā)性高血壓型特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45,平時血壓正常發(fā)作時(以分泌NA為主者) BP:200300mmHg/130180mmHg 主要癥狀: 猛烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速 其它表現(xiàn): 恐懼、惡心、嘔吐等一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎上腺疾病專題知識講座第53頁2022/9/4連續(xù)性高血壓特點(diǎn)：連續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤;常見降壓藥：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過分

19、興奮如出汗、心動過速高代謝情況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長久過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)腎上腺疾病專題知識講座第54頁2022/9/4腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停頓心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過分分泌腎上腺素興奮2-受體，周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替腎上腺疾病專題知識講座第55頁2022/9/4 (三) 心臟表現(xiàn)

20、兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)充、心衰腎上腺疾病專題知識講座第56頁2022/9/4基礎(chǔ)代謝率增高：血糖升高：脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高少數(shù)低血鉀癥：CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌二、代謝紊亂腎上腺疾病專題知識講座第57頁2022/9/4消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引發(fā)紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多三、其它表現(xiàn)腎上腺疾病專題知識講座第58頁2022/9/4 血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定尿兒茶酚胺及其代謝物香草基杏仁酸（V