腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座

1、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第1頁二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)主要成就營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素， 輸血技術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)，麻醉技術(shù)，免疫調(diào)控，體外循環(huán)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第2頁營(yíng)養(yǎng)概論 1976年Bistrian對(duì)美國(guó)某醫(yī)院住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，發(fā)覺內(nèi)科住院患者44%，外科住院患者50%存在蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良。1985年趙揚(yáng)冰指出普外科非急診住院患者40%存在蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良。1989年江西醫(yī)學(xué)院吳兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第3頁營(yíng)養(yǎng)概論 營(yíng)養(yǎng)不良后果是造成主要生命器官功效受損。肌肉、肺、心臟、大腦、胃腸道，免疫功效降低，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并

2、使病程延長(zhǎng)。過低營(yíng)養(yǎng)對(duì)傷口影響是使炎癥過程延長(zhǎng)、纖維化受阻、纖維母細(xì)胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)血管生成和傷口塑形降低。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第4頁營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷史 70年代認(rèn)識(shí)到過高營(yíng)養(yǎng)、熱量會(huì)有損于病人心，肝，腎功效，對(duì)代謝做了深入研究，提出過分營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)不足一樣對(duì)機(jī)體有害。強(qiáng)調(diào)臨床上使用“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）”和“完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（TEN）”概念。進(jìn)行科學(xué)合理營(yíng)養(yǎng)支持。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第5頁臨床營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)維護(hù)細(xì)胞正常代謝，支持組織器官功效，調(diào)整免疫系統(tǒng)功效，參加機(jī)體生理功效，修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第6頁臨床營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始

3、，用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際方法，只要有胃腸道功效，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最適合方法由病人情況決定。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第7頁臨床營(yíng)養(yǎng)分類 （一）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）即經(jīng)過胃腸外路徑（靜脈）為病人提供病人所需要營(yíng)養(yǎng)素。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)）（ENTERAL NUTRITION，EN） 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第8頁營(yíng)養(yǎng)支持選擇標(biāo)準(zhǔn)PN與EN二者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN，PV-PN與CV-PN之間選擇PV-PN，EN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)需要高或期望短期改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN，需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療從膳食纖維開始。膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌作用下可分解成

4、份短鏈脂肪酸。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第9頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 胃腸功效障礙，小腸廣泛切除病人（70%），小腸疾患如腸瘺、小腸缺血性疾病、克隆氏病、放射性小腸炎、腸道梗阻，創(chuàng)傷或應(yīng)激病人不能進(jìn)食或攝入不足，較嚴(yán)重惡心嘔吐或腹瀉，較嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴腸道攝入不足，神經(jīng)性厭食癥，創(chuàng)傷后能量消耗。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第10頁 PN中各種營(yíng)養(yǎng)素作用 （1） 氨基酸：合成蛋白質(zhì)（包含酶和激素）；合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤；嘧啶等）。（2） 單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。（3） 脂肪乳劑：提供能量9.3Kcal/Kg。（4） 電解質(zhì)、微量元素、維生素、水腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第11頁 腸外營(yíng)養(yǎng)配方和

5、劑量（Kg BW/d） （1） 普通配方標(biāo)準(zhǔn) 非蛋白熱量：脂肪乳提供4060%，余由葡萄糖提供。 氮源：由復(fù)方氨基酸注射液提供。1g氮6.25g氨基酸。 熱氮比：150180Kcal/1g氮。 （2）熱卡供給：2545Kcal/kg.d腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第12頁腸外營(yíng)養(yǎng)氨基酸推薦意見1 對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，假如沒有特殊代謝限制話，推薦選取所含氨基酸種類完整平衡氨基酸溶液（C）。2 對(duì)于需要PN支持外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接收PN支持重癥患者，PN配方中也應(yīng)包含谷氨酰胺雙肽（A）。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第13頁腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳推薦意見 1

6、應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙患者，應(yīng)依據(jù)患者代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能風(fēng)險(xiǎn)與獲益（D）腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第14頁腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳推薦意見2 脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中供能百分比應(yīng)依據(jù)患者脂代謝情況決定，普通為20%50%。無脂代謝障礙創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提升脂肪百分比，其脂肪組成應(yīng)使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替換個(gè)別長(zhǎng)鏈脂肪乳（D）腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第15頁腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳推薦意見3 對(duì)于外科及危重癥患者，推薦使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改進(jìn)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成（B級(jí)推薦），可能對(duì)臨床結(jié)局有促進(jìn)（D）。4 魚油

7、脂肪乳適合用于外科術(shù)后緩解，對(duì)臨床結(jié)局有改進(jìn)（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳配方一個(gè)別加以考慮。（B）5 當(dāng)前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對(duì)成人患者臨床結(jié)局影響大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用可能有益（D）。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第16頁腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡分配表成份供能比%熱卡Kcal/g成人常見量總熱卡輕：25-30 kcal /kg.d中：30-40 kcal/kg.d重：40-50 kcal/kg.d葡萄糖50-704脂肪30-509氨基酸不供能熱：氮比=150-180：1腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第17頁舉例說明患者60Kg，進(jìn)行完全外胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)給天天熱量分配：總熱量：60kg*35kcal

8、/kg=2100kcal葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal 即為1260/4=340g葡萄糖脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal 即為840/9=93g腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第18頁舉例說明所需氨基酸計(jì)算方法：熱氮比：150180Kcal：1g總熱量2100/150=14g氮6.25g復(fù)方氨基酸相當(dāng)于1g氮。所需復(fù)方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸即為12%AA250ml3瓶。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第19頁腸外營(yíng)養(yǎng)液配制規(guī)程將電解質(zhì),微量元素,胰島素加入葡萄糖或氨基酸液中,磷酸鹽加入另一瓶氨基酸(或GS)液中,脂溶性維生素加入脂肪乳劑中, 將含有添加劑氨基酸,

9、葡萄糖與脂肪乳劑分別經(jīng)TNA容器(3L輸液袋)三個(gè)輸入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最終混入脂肪乳劑,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第20頁腸外營(yíng)養(yǎng)液配制規(guī)程 配置應(yīng)在不間斷地一次完成,并不停加以搖動(dòng)使混合均勻,加液體時(shí)要重點(diǎn)關(guān)閉未接液體管子,暫時(shí)用藥用接口加入,常規(guī)消毒,加入藥時(shí)尤其是新藥,要注意配伍禁忌. 營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完,暫不使用營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)放在4C冰箱冷藏保留. 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第21頁腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第22頁腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑 置管方式選擇：外周靜脈置管、中心靜脈置管成人患者中，需要綜合考慮患者病情、血管條件、可能需要營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，慎重決定置管方式。（

10、C）腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第23頁腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑外周靜脈 一、外周靜脈成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C） 經(jīng)周圍靜脈遲緩均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但不提議連續(xù)輸注時(shí)間超出1014天。（C） 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第24頁腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑 中心靜脈 二、中心靜脈（CVC） ： 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B） 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第25頁腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑 中心靜脈假如經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥品所致，應(yīng)采取CVC 或PICC置管。（D） PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)1014天，提議采取CVC 或PICC置管。

11、（B） 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第26頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（1） 導(dǎo)管并發(fā)癥 中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等）。 中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等）。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第27頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（2） 感染并發(fā)癥 導(dǎo)管敗血癥。 營(yíng)養(yǎng)液污染。 腸源性敗血癥。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第28頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染并發(fā)癥處置主要是導(dǎo)管性服毒癥。其發(fā)病與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有親密關(guān)系。臨床表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克。在找不到其它感染灶可解釋其寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管性服毒癥已經(jīng)存在。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第29

12、頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染并發(fā)癥處置發(fā)生上述癥狀后，先作輸液袋內(nèi)液體細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋及輸液管，更換新輸液 。觀察 8 小時(shí)，若發(fā)燒仍不退，則需拔除中心靜脈導(dǎo)管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。普通拔管后無須用藥，發(fā)燒可自退。若 24 小時(shí)后發(fā)燒仍不退，則應(yīng)選取抗生素。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第30頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染并發(fā)癥處置導(dǎo)管性服毒癥預(yù)防辦法有：放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格恪守元菌技術(shù)；防止中心靜脈導(dǎo)管多用途使用，不應(yīng)用于輸注血制品、抽血及測(cè)壓；應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液全封閉輸液系統(tǒng)；置管后定時(shí)導(dǎo)管護(hù)理等。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第31頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（3） 代謝并發(fā)癥 氨基酸代謝異常。 高血氨（肝功效不全）。 一些氨

13、基酸成份不足（半胱氨酸、?；撬帷⒐劝滨０返热狈Γ?。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第32頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（4） 高氯性代謝性酸中毒（腎功效不全） 糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克。 脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第33頁胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（5） 肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥代謝性骨病，無機(jī)鹽類代謝障礙，微量元素缺乏，維生素缺乏，腸功效障礙。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第34頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)）（ENTERAL NUTRITION，EN）1970年以前，缺乏有效腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)方法。1970年太空膳食臨床應(yīng)用，化學(xué)確定膳食，要素膳食。1980s腸功效再認(rèn)識(shí)，199

14、0s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期，燒傷病人腸源性感染，確定了腸是應(yīng)激反應(yīng)一個(gè)中心器官，腸細(xì)菌易位在危重病人中危害。提出了腸屏障功效：粘膜屏障，免疫屏障，生物屏障 。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第35頁 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)（1） 營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。（2） 促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（3） 促進(jìn)門靜脈系統(tǒng)血流。（4） 促進(jìn)釋放胃腸道激素。（5） 改進(jìn)腸粘膜屏障功效，降低腸道細(xì)菌易位。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第36頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑 （1） 鼻胃管：返流、誤吸。（2） 鼻腸管：術(shù)后透視下放置，術(shù)后胃鏡放置經(jīng)鼻放置雙腔置-空腸營(yíng)養(yǎng)管，鼻十二指腸管，鼻空腸管；（3） 術(shù)中放置（胃、十二指腸）空腸造瘺管。（4） 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)（PE

15、G）。（5） 內(nèi)窺鏡經(jīng)胃腔放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。（6） 胃造口，空腸造口 對(duì)腸瘺病人，自瘺口放入營(yíng)養(yǎng)管。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第37頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法（1） 口服（2） 管飼 一次投給：200400ml/510min，46次/day。 間歇重力滴入：200400ml/次，2030ml/min，46次/day。 連續(xù)經(jīng)泵滴注：20125ml/h，24h連續(xù)泵入。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第38頁配方懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間 （1） 配制好輸液可在冰箱儲(chǔ)存24小時(shí)。（2） 剛從冰箱中取出輸液不能馬上輸給病人。（3） 可將輸液容器浸泡在溫水中加溫，不可煮沸。（4） 輸液在室溫下懸掛時(shí)間應(yīng)8小時(shí)。（5） 輸液管使用時(shí)間不

16、能超出24小時(shí)。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第39頁經(jīng)鼻置管注意問題平臥、昏迷或有經(jīng)鼻（口）氣管插管，放置胃管有困難患者：導(dǎo)絲，鼻咽通氣管，胃鏡幫助。 熱量密度：最大可達(dá)1Kcal/ml。 在開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第一天，不停檢測(cè)胃潴留，假如正?？山o予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第40頁經(jīng)鼻置管注意問題在應(yīng)用機(jī)械通氣病人腸鳴音經(jīng)常消失，但這并不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。只要無顯著腹?jié)q，胃留液100ml，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，就能夠試用胃腸道。 實(shí)施管飼病人盡可能取半座位或低斜坡位。上身抬高30度。 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第41頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥 管道堵塞：管道未沖洗，管道太細(xì)，配置太粘稠，營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥品。 腹瀉：速度太快（150ml/h），喂