閉孔疝專題知識講座

1、閉孔疝專題知識講座閉孔疝專題知識講座第1頁英文名稱obturator hernia 閉孔疝專題知識講座第2頁類別普通外科/疝/骨盆疝閉孔疝專題知識講座第3頁ICD號Q79.8閉孔疝專題知識講座第4頁概述 腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過髖骨閉孔管突出于股三角區(qū)者，稱閉孔疝。閉孔管是一纖維骨性管道，長23cm，向前、內(nèi)、下方斜行。管上面是由恥骨上下面閉孔溝所組成，下面由盆腔肌膜與覆于閉孔內(nèi)肌上緣之閉孔膜二者連接所形成。閉孔膜是一纖維腱膜，其纖維呈不規(guī)則交叉排列，分外膜及內(nèi)膜，內(nèi)口(盆腔口)有腹膜及腹膜外組織覆蓋，外口開口于內(nèi)收長肌、股動脈與恥骨所形成三角區(qū)。閉孔管內(nèi)有閉孔神經(jīng)及閉孔動靜脈經(jīng)過達大腿內(nèi)側(cè)，故有疝脫出

2、時，常有閉孔神經(jīng)受壓癥狀。閉孔疝專題知識講座第5頁流行病學(xué) 本病臨床罕見，國外學(xué)者總結(jié)15年間疝修補15098例，其中僅有8例11個閉孔疝，占同期疝修補0.073%；我國林言箴(19741983)總結(jié)腹外疝治療995例，其中閉孔疝僅5例，約占腹外疝總數(shù)0.5%；李沛輝(19771994)報道腹外疝1182例中，有閉孔疝14例，占總數(shù)1.18%。閉孔疝多見于老年體格瘦弱者，以7080歲為高發(fā)年紀，尤其多見于經(jīng)產(chǎn)和多產(chǎn)老年婦女，國外報道，男女發(fā)病率之比為16。李經(jīng)倫等搜集我國文件報道(19631996)閉孔疝44例，其中男女百分比為110，發(fā)病年紀4987歲。閉孔疝專題知識講座第6頁流行病學(xué) 閉孔

3、疝內(nèi)容物多為小腸，是腸梗阻少見病因之一。Rogers(1960)復(fù)習(xí)文件報道3000例機械性小腸梗阻中，有12例因閉孔疝引發(fā)，占0.4%。閉孔疝專題知識講座第7頁病因閉孔疝專題知識講座第8頁病因這可能與老年人組織退變造成生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎縮等相關(guān)。 3.閉孔管寬大 閉孔疝女性病人多見，這與女性閉孔管較男性寬大、平直相關(guān)。生理上因為屢次妊娠、腹內(nèi)壓增加，亦可造成女性會陰過于松弛且寬大。 4.消瘦 多病體弱、營養(yǎng)不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可造成閉孔內(nèi)口失去腹膜外脂肪組織襯墊保護，覆蓋其上方腹膜易凹陷而形成疝囊。 5.腹內(nèi)壓增高 造成腹內(nèi)壓增高疾病有慢性支氣管炎、長久咳嗽、習(xí)慣性便秘

4、等。閉孔疝專題知識講座第9頁發(fā)病機制 1.形成過程 閉孔疝形成份為3個階段： 閉孔處出現(xiàn)腹膜外脂肪。出現(xiàn)淺腹膜凹陷，并逐步加深形成疝囊。疝囊為內(nèi)容物所充滿。 閉孔疝疝內(nèi)容物主要是小腸，嵌入閉孔管內(nèi)能夠是腸壁一個別(Richter氏疝)也能夠是腸管全部。其疝內(nèi)容物也可為膀胱、卵巢、輸卵管、闌尾、結(jié)腸以及Meckel憩室等。 2.疝出路徑 疝突出路徑有3條： 疝囊經(jīng)過閉孔管，經(jīng)恥骨肌下方脫出。疝囊在閉孔外肌中、上肌束之間，沿閉孔神經(jīng)和動脈下支走行路線脫出。閉孔疝專題知識講座第10頁發(fā)病機制疝囊向下向前，從閉孔內(nèi)、外膜之間脫出。但不論哪一個情況均部位很深，除非疝囊很大，不然不易在股部捫及腫物。 3.

5、病理生理 閉孔為一狹小纖維性管道，周圍組織硬韌而彈性差，且有閉孔神經(jīng)(腰23)從中穿過。內(nèi)臟或組織由閉孔脫出時，因為疝囊及內(nèi)容物擁擠，必定壓迫閉孔神經(jīng)，出現(xiàn)股部和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間歇性疼痛、酸脹、麻木等不適。閉孔疝疝內(nèi)容物絕大多數(shù)為小腸，且疝環(huán)小而無彈性，所以疝入腸管易發(fā)生嵌頓，并在短期內(nèi)發(fā)生血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腸絞窄、壞死。閉孔疝專題知識講座第11頁發(fā)病機制故臨床上繼膝部疼痛后出現(xiàn)小腸梗阻癥狀。若疝內(nèi)容物為個別腸壁嵌頓，早期亦無顯著腸梗阻癥狀，且疝塊較小，及位于恥骨肌深面，以致難以發(fā)覺。閉孔疝專題知識講座第12頁臨床表現(xiàn) 始發(fā)閉孔神經(jīng)壓迫征繼而出現(xiàn)腸梗阻癥狀為其特征。 1.癥狀 (1)Howship

6、-Romberg征： 即閉孔神經(jīng)受到壓近時，腹股溝區(qū)及大腿前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)刺痛、麻木、酸脹感，并向膝內(nèi)側(cè)放射。當(dāng)咳嗽，伸腿外展、外旋時，因為內(nèi)收肌對閉孔外肌牽拉，疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕現(xiàn)象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中發(fā)生率為20.2%100%不等。 在閉孔疝早期或少數(shù)不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現(xiàn)為間歇性腹痛及股部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉疼痛或酸脹不適。閉孔疝專題知識講座第13頁臨床表現(xiàn)Somell等還發(fā)覺，除閉孔神經(jīng)痛外，在閉孔疝發(fā)生時，在膝內(nèi)側(cè)上方10cm左右部位，多可發(fā)覺一感覺過敏區(qū)域。 (2)腸梗阻癥狀： 閉孔疝中93.7%100%病人有腸梗阻癥

7、狀。因為閉孔由骨質(zhì)和堅韌腱膜組成，位置較深而狹小，疝環(huán)缺乏彈性，多數(shù)病人疝塊小而不顯著，主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停頓排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)而就診。少數(shù)表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。 2.體征 (1)Howship-Romberg征： 伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。閉孔疝專題知識講座第14頁臨床表現(xiàn)閉孔疝專題知識講座第15頁并發(fā)癥 老年患者對疼痛反應(yīng)遲鈍，經(jīng)常因不能及時診治而發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、中毒性休克等。延誤治療者，可發(fā)生腸壞死穿孔、股部膿腫及腸瘺。據(jù)國外學(xué)者統(tǒng)計，腸壞死、腸穿孔發(fā)生率達50%，病死率13%40%；我國報道，腸壞死、腸穿孔發(fā)生率則高達80%

8、，病死率12%75%。 閉孔疝專題知識講座第16頁試驗室檢驗 當(dāng)臨床并發(fā)癥發(fā)生時，試驗室檢驗會有陽性發(fā)覺，例白細胞計數(shù)升高。閉孔疝專題知識講座第17頁其它輔助檢驗 1.X線檢驗 (1)腹部及骨盆X線平片： 有以下影像特征： 普通腸梗阻影像表現(xiàn)。梗阻近端擴張小腸和氣液平面固定在盆腔恥骨上方，改變體位后復(fù)查此征象不變。閉孔內(nèi)有氣體或有一充氣腸曲，盲端指向閉孔，此為閉孔疝經(jīng)典X線表現(xiàn)。 (2)疝囊造影： 適應(yīng)于腸梗阻癥狀間歇性出現(xiàn)者。發(fā)作間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊。 (3)CT掃描： CT掃描有利于本病診療。未嵌頓時骨盆掃描可見閉孔肌和恥骨肌之間有低密度致密影，腫塊表現(xiàn)為較對側(cè)顯著不一樣含氣密

9、度及腸管擴張；嵌頓后可見腸影從閉孔內(nèi)側(cè)進入閉孔，且該閉孔內(nèi)腸影以上腸管有腸梗阻征象，即可診療閉孔疝。閉孔疝專題知識講座第18頁其它輔助檢驗 2.B超檢驗 在壓痛部位可見到異常腸管反射波。閉孔疝專題知識講座第19頁診療 閉孔疝起病隱匿，局部體征不顯著，多以不明原因急性腸梗阻入院，故術(shù)前斷困難，誤診率高達70%以上。臨床醫(yī)生應(yīng)想到本病，仔細分析病史，結(jié)合本病臨床特點和X線表現(xiàn)，是可做出正確診療。 1.病史特點 (1)老年女性、消瘦，以往可能有類似發(fā)作史、屢次妊娠分娩史、習(xí)慣性便秘等病史病人應(yīng)高度警覺。 (2)發(fā)作早期即產(chǎn)生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻癥狀體征外，尚含有普通疝特點，即常在腹內(nèi)壓增高時突

10、然發(fā)作，平臥或休息后緩解。閉孔疝專題知識講座第20頁診療 2.體征 (1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性征象，亦是術(shù)前做出確診主要依據(jù)。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現(xiàn)和Howship-Romberg征時，應(yīng)考慮本病。 (2)腹股溝韌帶下方卵圓窩內(nèi)側(cè)，可捫及一圓形腫塊，伴有輕壓痛。但僅個別病人能查到此體征。 (3)直腸或陰道檢驗時可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊，且有觸痛；但腫物不顯著時，也不能排除本病。 3.輔助檢驗 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定充氣腸曲陰影或閉孔內(nèi)有氣體或有一充氣腸曲，盲端指向閉孔。閉孔疝專題知識講座第21頁診療間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊，CT

11、有時可幫助明確診療。 閉孔疝專題知識講座第22頁判別診療 綜合文件閉孔疝常易誤診為以下疾病，需要認真判別。 1.腸梗阻 閉孔疝小而深、猛烈腹部疼痛易掩蓋其它癥狀。與非閉孔疝所致腸梗阻判別關(guān)鍵點是： 無Howship-Romberg征。直腸或陰道指診于盆腔側(cè)壁無條索狀物并觸痛。腹部及骨盆X線檢驗，在恥骨前支處未見有透光度增強閉孔。CT檢驗，閉孔管外口處未有蒂狀塊影顯示等。 2.腹膜炎 臨床常易將Richter氏疝誤診為腹膜炎。因為該疝為個別腸壁嵌頓，故無顯著腸梗阻癥狀。閉孔疝專題知識講座第23頁判別診療疝囊底距體表較遠，腫塊小，易延誤診療，致使腸壁絞窄壞死，并易誤診為腹膜炎。但腹膜炎無Howsh

12、ip-Romberg征。直腸或陰道指診盆壁閉孔管內(nèi)口處無觸痛性索條樣腫塊。無閉孔疝影像學(xué)表現(xiàn)等。 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、腰骶痛閉孔疝 閉孔疝始發(fā)癥狀為閉孔神經(jīng)痛，常被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、腰骶痛等。但后者疾病無Howship-Romberg征和腸梗阻癥狀，結(jié)合直腸或陰道指檢、X線檢驗等可與之相判別。閉孔疝專題知識講座第24頁判別診療 4.股疝 疝塊于股靜脈內(nèi)側(cè)卵圓窩處突出，閉孔疝疝塊則經(jīng)閉孔管于恥骨股深層、股三角下端突出。結(jié)合直腸或陰道指檢，于患側(cè)骨盆前壁觸及條索狀或塊狀物伴觸痛，外展患肢，腫塊突出顯著，觸痛加重，有利于診療。 5.急性闌尾炎 Richters疝小腸個別腸

13、壁嵌頓，病人仍有排氣、排便，嵌頓出現(xiàn)腸管壞死時，炎癥滲出刺激引發(fā)右下腹壓痛伴體溫升高，易誤診為急性闌尾炎。但急性闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、結(jié)腸充氣試驗陽性，早期無腸梗阻表現(xiàn)，無Howship-Romberg征，直腸或陰道指檢患側(cè)骨盆前壁無條索狀伴觸痛腫物。閉孔疝專題知識講座第25頁判別診療 6.輸尿管結(jié)石 有腹部絞痛及放射痛、血尿，B超、CT、IVU可顯示腎盂、輸尿管積水和輸尿管結(jié)石影像。但無腸梗阻及Howship-Romberg征，直腸或陰道指檢、腹部及骨盆X線平片也無本病相關(guān)表現(xiàn)。閉孔疝專題知識講座第26頁治療 閉孔疝易發(fā)生嵌頓、腸壞死和腸穿孔，手法復(fù)位比用于其它各類疝愈加危險，手術(shù)是惟一

14、有效治療方法，一旦確診或疑診為本病所致腸梗阻，應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)徑路有各種，有些人主張在腹股溝韌帶下方，腫塊表面做縱切口，將內(nèi)收長肌和恥骨肌分別向內(nèi)、外側(cè)牽開，顯露疝囊。Milligan主張腹股溝切口，切開腹股溝管后壁以顯露閉孔管。也有些人主張經(jīng)恥骨上徑路，即Cheathe-Henry徑路，在恥骨經(jīng)橫切口，橫形切斷腹直肌前鞘，將腹直肌向外側(cè)牽開。閉孔疝專題知識講座第27頁治療向上推開腹膜，牽開膀胱，直接顯露閉孔管。但因為多數(shù)閉孔疝在術(shù)前難以確診，即使術(shù)前確診，按上述兩種經(jīng)路也難以了解腸段生機情況以及深入處理。所以多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)腹部徑路。 1.腹部徑路手術(shù) 經(jīng)腹切口含有以下優(yōu)點： 有利于急性腸

15、梗阻確實診、判斷腸管生機及做出對應(yīng)處理；易于暴露左右閉孔管口；做修補時能妥善保護好閉孔神經(jīng)與血管。 手術(shù)關(guān)鍵點： 作下腹部正中或正中旁切口，將小腸牽拉至腹腔上部后，有利于顯露各種腹外疝內(nèi)口及鉗閉腸管。閉孔疝專題知識講座第28頁治療若證實為閉孔疝嵌頓后，顯露閉孔內(nèi)口并用彎血管鉗或手指輕柔地擴張狹窄環(huán)，以利腸袢回納。普通情況下，擴張狹窄環(huán)后鉗閉腸管在適當(dāng)牽引下均可回納。如還納仍困難，則需要用尖刀沿著有溝探子切開少許閉孔管內(nèi)口纖維環(huán)；切開時應(yīng)從疝囊內(nèi)側(cè)向內(nèi)向下切開，以避開閉孔血管和神經(jīng)。必要時還能夠同時在腹股溝韌帶以下大腿根部閉孔體表加做縱形切口，從疝囊底部向上輕輕推壓疝塊，以助復(fù)位。復(fù)位后認真檢驗

16、腸管生機，小范圍點狀壞死者，可予包埋縫合；小面積片狀壞死者，可修剪局部后再縫合；有大片狀壞死時，應(yīng)行腸管切除術(shù)并附加腹腔引流術(shù)。閉孔疝專題知識講座第29頁治療然后，用血管鉗夾住疝囊底部，翻轉(zhuǎn)拉入腹腔，縫扎疝囊頸后切除疝囊。對污染較重閉孔管，要徹底清洗局部，置入適量抗生素后縫合閉孔管。 對于閉孔修補，應(yīng)依據(jù)當(dāng)初詳細情況而定。閉孔區(qū)因腸壞死而有嚴重污染或病人全身情況危重而須盡快結(jié)束手術(shù)者，可暫不做任何修補，應(yīng)充分引流。據(jù)文件報道，未做修補者疝復(fù)發(fā)率也很低。若環(huán)口僅容指尖，可在直視下用粗絲線直接將閉孔膜之游離緣與相正確恥骨骨膜縫合數(shù)針，或間斷縫合閉孔內(nèi)肌和閉孔筋膜23針即可。閉孔疝專題知識講座第30

17、頁治療閉孔較大，縫合后張力過大或周圍組織微弱不能縫合時，可在切口范圍內(nèi)切取腹直肌前鞘或應(yīng)用人工網(wǎng)片(滌綸、teflon、marlex)填補縫合內(nèi)口?？p合時須注意勿損傷閉孔神經(jīng)、血管。 2.恥骨后腹膜外(Cheathe-Henry徑路)手術(shù) 在恥骨上方做橫切口，按同一方向切開腹直肌前鞘，將雙側(cè)腹直肌(主要為患側(cè))向外牽引。把腹膜推向頭側(cè)，膀胱牽向足側(cè)，將疝囊及其內(nèi)容物游離出閉孔管并妥善處理。 3.經(jīng)閉孔部徑路(腹股溝韌帶下大腿根部切口)手術(shù) 病人平臥位，墊高患者臀部，大腿輕度彎曲并內(nèi)收以放松內(nèi)收肌群。閉孔疝專題知識講座第31頁治療在腹股溝韌帶下方股內(nèi)側(cè)恥骨肌與內(nèi)收長肌間做縱形切口，或疝塊凸起處作

18、垂直切口。切開闊筋膜，暴露內(nèi)收長肌，并拉向內(nèi)側(cè)；將恥骨肌拉向外側(cè)，必要時可離斷其恥骨附著處一個別，即可顯露疝囊。切開疝囊底部，仔細檢驗內(nèi)容物，若有腸壞死則改行剖腹手術(shù)，若無腸壞死則將腸管還納腹腔。疝囊處理同上。將恥骨肌與相正確骨膜縫合數(shù)針以修補閉孔管?？p合傷口，不放引流。 4.經(jīng)腹股溝徑路手術(shù) 切口入路類似于腹股溝疝或股疝經(jīng)腹股溝部手術(shù)。閉孔疝專題知識講座第32頁治療按纖維方向切開腹外斜肌腱膜直至腹股溝管外環(huán)后，將圓韌帶(或精索)及聯(lián)合腱牽拉向內(nèi)上方，切開腹股溝管后壁組織至腹膜，向頭側(cè)推開腹膜，經(jīng)腹膜外暴露閉孔，顯露疝囊。將疝囊和疝內(nèi)容物一并游離出閉孔管，切開疝囊，檢驗?zāi)c管生機，狀態(tài)良好，還納入腹腔。若有壞死，則應(yīng)經(jīng)腹切除腸管。貫通結(jié)扎疝頸部，切除疝囊。用粗絲線間斷修補閉孔管，縫合傷口。 經(jīng)腹股溝徑路缺點為手術(shù)野狹小，顯