高血壓病例專題知識講座

1、高血壓病例專題知識講座高血壓病例專題知識講座第1頁病史YXR， 女，78 ，升高 162cm, 體重62kg , BMI 25kg/m2.高血壓15年，最高180/100mmHg,口服纈沙坦、左旋氨氯地平片、螺內酯、牛黃降壓片、復方羅布麻片治療，血壓控制在160/90mmHg.有乳腺癌病史否定糖尿病、冠心病、高血壓家族史查體： P 80bpm BP 160/90mmHg, 雙足背動脈搏動可.高血壓病例專題知識講座第2頁生化ALT 1020IU/L, AST 1620IU/L, BUN 6.777.34mmol/L, Scr 60100umol/L, TG 1.01.99mmol/L, TC 5

2、.286.981mmol/L, HDL 1.121.34 mmol/L, LDL 3.584.11mmol/L, HCY 12.7umol/L, FBG 4.82mmol/L, HbA1c 6.2%, hsCRP 1.37mg/L高血壓病例專題知識講座第3頁輔助檢驗雙下肢動脈B超 : 雙下肢動脈內膜不均增厚伴多發(fā)大小不等斑塊，右側最大位于股總動脈后壁，大小19.2*2.4mm不均回聲扁平斑塊，左側最大位于股總動脈后壁，大小15.2*1.7mm強回聲扁平斑塊經顱多譜勒B超: 高阻型血流頻譜改變心臟彩超 : 左房擴充 左室壁肥厚伴階段性運動異常 雙室舒張功效減低腹部B超: 膽囊結石伴膽囊息肉高血壓

3、病例專題知識講座第4頁當前治療方案血壓纈沙坦 80mg qd氨氯地平片 5mg qd螺內酯 20mg qdAP 100mg qd 單硝酸異山梨酯 20mg qd 阿托伐他汀 20mg qn高血壓病例專題知識講座第5頁診療 高血壓3級（極高危） 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 高脂血癥 膽囊結石伴膽囊息肉 乳腺癌術后高血壓病例專題知識講座第6頁血 壓倍博特：1片半（纈沙坦 80mg qd+氨氯地平片 5mg qd）BP 130/80mmHg 入院 高血壓病例專題知識講座第7頁血壓目標針對不一樣人群，細化降壓目標值指南普通高血壓患者140/90在患者能耐受情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者血壓水平

4、還能夠深入降低；舒張壓低于60mmHg冠心病患者，應在親密監(jiān)測血壓情況下逐步實現降壓達標。高血壓伴慢性腎病130/80高血壓伴糖尿病130/80高血壓伴冠心病130/80高血壓合并心力衰竭130/80高血壓伴腦卒中140/90老年高血壓SBP150高血壓患者主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡總體危險高血壓病例專題知識講座第8頁高血壓治療策略轉變每日一次使用能夠控制24h血壓降壓藥品，使血壓到達治療目標在非藥品治療基礎上，使用本指南推薦起始與維持抗高血壓藥品高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南修訂版高血壓

5、病例專題知識講座第9頁降壓藥品應用基礎標準小劑量盡可能應用長期有效制劑聯(lián)適用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應依據患者詳細情況和耐受性及個人意愿或長久承受能力，選擇適合患者降壓藥品小劑量開始，依據需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有連續(xù)24 h降壓作用長期有效藥品，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓高血壓病例專題知識講座第10頁特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥品老年高血壓150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常見5類降壓藥品均能夠選取。高血壓伴卒中140/90 mmHg常見5種降壓藥品均能經過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及一些降壓藥品可能效果

6、愈加好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主藥品進行治療。有研究提醒ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長久有效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病普通130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)適用藥時，也應該以其中之一為基礎。代謝綜合征130/8

7、0mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，高血壓病例專題知識講座第11頁常見降壓藥品較新增“固定配比復方制劑”固定配比復方制劑：是常見一組高血壓聯(lián)合治療藥品。通常由不一樣作用機制兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。與分別處方降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改進治療依從性及療效，是聯(lián)合治療新趨勢。對2或3級高血壓或一些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委熕幤愤x擇之一。應用時注意其對應組成成份禁忌癥或可能不良反應。固定配比復方制劑傳統(tǒng)復方制劑新型復方制劑 降壓藥與非降壓藥品組

8、成復方制劑 復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等 ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCBARB；二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB他汀、ACEI+葉酸高血壓病例專題知識講座第12頁版ESH高血壓指南優(yōu)先選擇藥品 臨床癥狀優(yōu)先選擇藥品 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功效不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓藥品 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰

9、Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質激素受體拮抗劑 主動脈瘤BB 預防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質激素受體拮抗劑 房顫心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周動脈疾病ACEI, CCB 其它 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension , 31:12811357高血壓病例專題知識講座第13頁年日本高血壓指南藥品治療提議1.降壓藥品心血管

10、保護作用主要取決于血壓下降本身而非藥品類別。2.應依據患者詳細情況以及藥品強制性適應癥與禁忌癥選擇降壓藥品。3.對于無強制性適應癥高血壓患者，可首選CCBARBACEI 或利尿劑，不提議將B-受體阻滯劑作為一線降壓藥品。高血壓病例專題知識講座第14頁年日本高血壓指南藥品治療提議4.長期有效降壓藥品普通每日服用一次，但為到達全天24小時平穩(wěn)控制血壓，有些患者可能需要分兩次用藥。5.應將高血壓患者血壓逐步降至目標值以下。對于高?；颊邞跀抵軆仁蛊溲獕哼_標。6.為使血壓達標，多數患者需要聯(lián)合應用兩種或三種藥品。7.聯(lián)合應用不一樣作用機制降壓藥品有利于增強降壓療效。高血壓病例專題知識講座第15頁年日本

11、高血壓指南藥品治療提議。8.推薦以下5種聯(lián)適用藥方案：ACEI+CCB，ARB+CCB，ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑，CCB+利尿劑。9.應用固定復方制劑有利于簡化治療方案，進而提升治療依從性并改進血壓控制情況。10. 降壓目標值：普通患者140/90mmHg； 75歲以上患者150/90 mmHg；若能耐受可降至140/90mmHg；糖尿病患者130/80mmHg高血壓病例專題知識講座第16頁a 數據來自口服/靜脈給藥后或體外測定b 食物不影響氨氯地平生物利用度c 食物使纈沙坦藥時曲線下面積（AUC）降低48%，Cmax降低59%；從給藥后8小時起， 進食和空腹狀態(tài)下血藥濃度相同。進食不

12、會造成治療作用出現臨床顯著性降低d 纈沙坦在體內到達穩(wěn)態(tài)數據（通常為1周內）e 纈沙坦和氨氯地平都呈雙相線性藥代動力學消除.參數a纈沙坦氨氯地平纈沙坦/氨氯地平血藥濃度達峰時間(h)2-46-12口服倍博特后，纈沙坦和氨氯地平血漿濃度分別在3和6-8小時內達峰；本品吸收速度和程度與單獨服用纈沙坦片和氨氯地平片時生物利用度相當絕對生物利用度(%)23(237)c64-80b表觀分布容積(L/kg)17d21血漿蛋白結合率(%)94-9797.5%生物轉化（藥品代謝）僅有約20%藥品代謝為無活性物質約90%在肝中代謝為無活性物質排泄主要以原型排泄，約70%經糞便排泄，30%經尿液排泄10%藥品原型

13、和60%代謝物經尿液排泄末端消除半衰期(h)約為930-50倍博特藥代動力學與纈沙坦和氨氯地平單獨給藥無顯著差異倍博特 : 第一個ARB/CCB單片復方制劑高血壓病例專題知識講座第17頁RASI與CCB作用互補，降低CCB引發(fā)水腫I.II.III.水腫動脈高血壓收縮血管, 高抗CCBs舒張血管，降低血壓靜脈不一樣時舒張造成水腫血壓降低刺激 RAS系統(tǒng) ，增加血管擔心素II水平CCBs + RAS 阻滯劑*RAS阻滯劑阻止血管擔心素II升高，深入降壓RAS 阻滯劑舒張血管作用降低水腫副作用水腫*血管擔心素受體阻滯劑或 血管擔心素轉換酶抑制劑Messerli. Am J Hypertens ;14

14、:978979.高血壓病例專題知識講座第18頁與自由聯(lián)合相比，倍博特治療患者依從性顯著提升46.5%由4525例高血壓患者參加為期13個月倍博特與ARB+CCB對照研究。Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. ;26(12):2877-2887. 高血壓病例專題知識講座第19頁與自由聯(lián)合相比，倍博特顯著提升血壓達標率Chang J, et al. Curr Med Res Opin. ;26(9):2203-2210.由812例成人高血壓患者參加為期6個月單片復方制劑（纈沙坦/氨氯地平）vs自由聯(lián)合（ARB+CCB）對照試驗。時間（月）高血壓病例專題知識講座第20頁

15、倍博特對各級高血壓患者分別降低20/30/40 mmHgDBP 9099 mmHg, SBP 140159 mmHgDBP 100 mmHg, SBP 160 mmHgDBP = 舒張壓; SBP = 收縮壓; MSSBP = 平均坐位收縮壓1Smith et al. J Clin Hypertens ;9:35564 (Dose 160/10 mg)2 Destro et al. J Am Soc Hypertens ;2:294302(Dose 160/10 mg)1級高血壓1MSSBP較基線平均改變值 (mmHg)01020304050n=69n=140n=452040302級高血壓13

16、級高血壓2高血壓病例專題知識講座第21頁心腎事件鏈中間階段靶器官損害：高血壓病程中戰(zhàn)略關鍵 高血壓病例專題知識講座第22頁RASI/CCB單片復方制劑顯著降低高血壓伴冠心病患者心血管事件發(fā)病率達20%Jamerson et al. N Engl J Med ;359:24172428風險下降20%高血壓病例專題知識講座第23頁EXPLOR研究：倍博特 較阿替洛爾/氨氯地平更顯著降低中心動脈壓150145140135130125120115基線 8周 24周外周收縮壓 (mmHg)治療24周時兩組間無差異，P=NS治療24周時纈沙坦/氨氯地平較對照組降低：3.95 7.08 to 0.83 mm

17、Hg, p=0.02Boutouyrie, et al. ESH , Milan, Italy兩組收縮壓水平（mmHg）阿替洛爾/氨氯地平纈沙坦/氨氯地平中心動脈收縮壓 (mmHg)高血壓病例專題知識講座第24頁血脂 當前值TG 1.02mmol/L, TC 4.31mmol/L, HDL 1.46 mmol/L, LDL 2.15mmol/L 目標值1.0mmol/L(40mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)阿托伐他汀 20mg qn高血壓病例專題知識講座第25頁Reiner Z, et al. European Heart Journal. ;32(14):1769-1818. 極高危：確診心血管疾病*（