重癥肺炎教學(xué)查房

1、重癥肺炎教學(xué)查房重癥肺炎教學(xué)查房第1頁教學(xué)查房內(nèi)容一.匯報(bào)病例二.肺炎概述、病因與分類三.診療關(guān)鍵點(diǎn)與治療四.護(hù)理體會(huì) 1.呼吸系統(tǒng)方面護(hù)理 2.循環(huán)系統(tǒng)方面護(hù)理 3.其它方面護(hù)理2重癥肺炎教學(xué)查房第2頁匯報(bào)病例 患者*，男性，86歲，主因痰多2周伴喘憋無自主咳痰能力，發(fā)燒1天于-1-11 10:20以雙肺肺炎收入院，來時(shí)患者意識(shí)含糊，測T36.5P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo2 94。既往有高血壓10余年、腦梗死、腦萎縮，近2年長久留置尿管及胃管，鼻飼飲食，生活不能自理，左上肢攣縮。入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，修正診療：雙肺肺炎 低蛋白血癥 低鈉血癥、低鉀血癥、高血壓

2、病3級(jí) 腦血管病后遺癥 感染性休克。 陽性體征：雙下肢水腫，雙肺濕羅音3重癥肺炎教學(xué)查房第3頁 入院當(dāng)日（1-11）：給予禁食、補(bǔ)液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.375 4/日靜脈滴注 ）等治療。離子3回報(bào):K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,給予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉治療。16:00 Spo2 90%左右，急行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，痰為膿性黃痰，留取痰培養(yǎng)。連續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜,17:00在B超引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù). 。1-12 1:25患者循環(huán)不穩(wěn)定，值班醫(yī)生考慮有感染性休克存在，故給予去甲腎上腺素2.4ug/kg.min泵入，維持有效灌注壓并更換抗生素比阿培南0.3 3/日靜脈

3、滴注.日間患者循環(huán)仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)肉眼血尿，給予留置三腔導(dǎo)尿管，連續(xù)膀胱沖洗 ，預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞。下肢B超提醒脛后靜脈血栓，但因血尿暫不給予抗凝治療。4重癥肺炎教學(xué)查房第4頁1-13患者輕度發(fā)燒，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高，請感染疾病科會(huì)診后停用比阿培南。9:00給予鼻飼飲食，但吸收不好。1-14痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷白桿菌+奇異變形桿菌混合生長（多重耐藥菌），碳?xì)涿赶ｎ惪咕孛舾?。去甲腎上腺素以0.32ug/kg.min泵入，應(yīng)用比阿培南抗感染?；颊吣蛏D(zhuǎn)為濃茶色。日間鼻飼飲食吸收較前好。 1-15痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌混合生長（多重耐藥菌）。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌+銅綠假單

4、胞菌混合生長（多重耐藥菌）。去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入。日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U靜點(diǎn)，患者輸血后無不良反應(yīng)。患者尿色正常。12:00給予肝素鈉6250單位以3.5ml/h泵入，并依據(jù)APTT調(diào)整泵入量。1-16去甲腎上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更換抗菌素為頭孢哌酮舒巴坦（進(jìn)口）2.0 3/日 靜脈滴注 。日間鼻飼吸收良好。1-17患者拍片提醒肺炎較前加重，去甲腎上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血壓在130-140/60-70mmHg之間，行俯臥位通氣6小時(shí)，此期間患者生命體征平穩(wěn)。5重癥肺炎教學(xué)查房第5頁1-19停用肝素。1-20日間給予“O”

5、型RH（+）紅細(xì)胞2U靜點(diǎn)，患者輸血后無不良反應(yīng)。去甲腎上腺素0.08ug/kg.min泵入。1-22日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml 靜點(diǎn)，患者輸血后無不良反應(yīng)。鼻飼飲食，吸收好。1-23去甲腎上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血漿400ml 靜點(diǎn)，17:30行氣管切開術(shù)。1-24體溫最高39.6，對(duì)癥處理，體溫可降至38.0 ，氣管切開處滲血較多，及時(shí)給予換藥。日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml 靜點(diǎn)，無輸血反應(yīng)。1-25日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml 靜點(diǎn)，無輸血反應(yīng)。1-26去甲腎上腺素以0.16ug/

6、kg.min泵入，氣管切開處滲出較前降低。1-27去甲腎上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培養(yǎng)報(bào)警為G-桿菌。6重癥肺炎教學(xué)查房第6頁1-29去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜間腹瀉，給予去甲萬古霉素0.4g鼻飼及金雙歧4片、枯草桿菌2粒 3/日鼻飼。1-30痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌 MRSA(+),請感染疾病科會(huì)診,應(yīng)用替考拉寧 200mg 1/日靜脈滴注。腹瀉好轉(zhuǎn)。2-1去甲腎上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小時(shí)間斷發(fā)燒，體溫最高39.3 ，對(duì)癥處理，9：00停鎮(zhèn)靜藥泵入，患者處于朦朧狀態(tài)。2-2 查PCT36ng/ml,提醒感染。2-3 血培養(yǎng)回報(bào)為G-桿

7、菌生長，尿涂片可見酵母樣菌及菌絲，應(yīng)用氟康唑（進(jìn)口）200mg 1/日靜脈滴注。9:00停用去甲腎上腺素，血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。腹瀉癥狀消失。2-5患者現(xiàn)處于恢復(fù)期,生命體征平穩(wěn)，但仍連續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，處于朦朧狀態(tài).7重癥肺炎教學(xué)查房第7頁2-22 09:00給予是試脫機(jī)，患者呼吸平穩(wěn)， Spo2 波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，15:00順利脫機(jī)給予連續(xù)氣管套管內(nèi)霧化吸氧。8重癥肺炎教學(xué)查房第8頁每日最高體溫與白細(xì)胞折線圖9重癥肺炎教學(xué)查房第9頁其它異常檢驗(yàn)指標(biāo)日期中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）血小板（125-350109/L）血紅蛋白（131-172g/L）APPT（25.4-38.4）1-1286

8、28310550.41-1388.518287461-1678.71159749.51-1785.81119546.71-1883.5649545.21-2081.476761-2181.275791-2272.3666648.31-2483.9957747.31-2583.387791-2769.71137939.81-2965.0184921-3079.1156972-174.3163922-277.8175922-373.81939024.12-759.92009310重癥肺炎教學(xué)查房第10頁肺炎概述 肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物，以及放射

9、線、吸入性異物等理化原因引發(fā)。 臨床主要癥狀為發(fā)燒、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，還有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)顯著受累表現(xiàn)，是臨床常見急危重癥之一。死亡率極高，是嚴(yán)重膿毒血癥一個(gè)類型。11重癥肺炎教學(xué)查房第11頁病因 肺炎是肺實(shí)質(zhì)急性炎癥，引發(fā)肺炎原因很多，以感染為最常見病因,其它包含理化原因、免疫損傷、過敏、藥品等。常見病原體為細(xì)菌和病毒。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。12重癥肺炎教學(xué)查房第12頁分類.按病因分類 病因?qū)W分類對(duì)于肺炎治療有決定性意義。（）細(xì)菌性肺炎：需氧革蘭陽性球菌；需氧革蘭陰性菌；厭氧桿菌。（）非經(jīng)典病原體所致肺炎。（）

10、病毒性肺炎（）真菌性肺炎（）其它病原體所致肺炎（）理化原因所致肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎13重癥肺炎教學(xué)查房第13頁.按患病環(huán)境宿主狀態(tài)分類 能夠?qū)⒎窝追譃椋海ǎ┬^(qū)取得性肺炎(CAP)：也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外患肺實(shí)質(zhì)炎癥。傳輸路徑為吸入飛沫，空氣或血源傳輸。（）醫(yī)院取得性肺炎(HAP)簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指病人在入院時(shí)既不存在,也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生感染，也包含出院后48h內(nèi)發(fā)生肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為多見，治療和預(yù)防較困難。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要發(fā)病機(jī)制。常見病原體為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌14重癥肺

11、炎教學(xué)查房第14頁.按解剖分類（）大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。（）小葉性肺炎：又稱支氣管肺炎。病灶可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉和肺段限制，區(qū)分與大葉性肺炎。病原體有肺炎鏈球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原體等。（）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主，包含支氣管壁，支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。因?yàn)椴∽冊诜伍g質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少，可由細(xì)菌，支原體，衣原體，病毒或卡氏肺囊蟲等引發(fā)。15重癥肺炎教學(xué)查房第15頁肺炎診療癥狀： 早期可有咳嗽、高熱等上感癥狀,重癥肺炎常出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)改變和多臟器衰竭。院前患者出現(xiàn)痰

12、多、喘憋、發(fā)燒，入院時(shí)意識(shí)含糊。體征： 早期體征不顯著，呼吸淺快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫。肺部可聞及濕羅音。16重癥肺炎教學(xué)查房第16頁肺炎診療試驗(yàn)室檢驗(yàn):（1）血常規(guī) （2）痰液檢驗(yàn) 影像學(xué)檢驗(yàn)：胸部CT17重癥肺炎教學(xué)查房第17頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：18重癥肺炎教學(xué)查房第18頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：19重癥肺炎教學(xué)查房第19頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)痰培養(yǎng)：20重癥肺炎教學(xué)查房第20頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)胸部CT：21重癥肺炎教學(xué)查房第21頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)胸部CT：22重癥肺炎教學(xué)查房第22頁治療抗生素：盡早、足量、足療程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南、進(jìn)口頭孢哌酮、替考拉寧等）平喘：多索茶堿化痰：

13、溴己新循環(huán)維持糾正休克：去甲腎上腺素、米力農(nóng)、胺碘酮抗凝：低分子肝素鈉既往高血壓病史，此次入院未有陽性表現(xiàn)，無相關(guān)治療23重癥肺炎教學(xué)查房第23頁護(hù)理體會(huì)呼吸系統(tǒng)護(hù)理24重癥肺炎教學(xué)查房第24頁一、病室環(huán)境保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜溫度：2224度，適宜濕度：50%-60%。注意患者保暖，以免著涼。盡可能使患者平靜，防止各種突發(fā)性噪音。25重癥肺炎教學(xué)查房第25頁二、保持呼吸道通暢1、評(píng)定患者呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有沒有呼吸困難，有沒有皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。2、床頭抬高3045度，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出，加強(qiáng)體療，基礎(chǔ)護(hù)理。3、親密觀察生命體征改變，尤其是呼吸、血氧改

14、變。26重癥肺炎教學(xué)查房第26頁4、保持氣管插管（套管）通暢，定時(shí)吸痰，重癥肺炎患者因?yàn)榉谓M織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，造成個(gè)別細(xì)支氣管受阻，降低了肺泡進(jìn)行氣體交換面積而引發(fā)呼吸困難。所以對(duì)于長久臥床、年老體弱、咳痰無力且痰多而粘患者，宜23小時(shí)幫助患者翻身一次，并幫助患者拍背以促進(jìn)痰液排出。吸痰時(shí)，動(dòng)作輕柔，并注意無菌操作，每次吸痰時(shí)間不超出15秒，預(yù)防損傷呼吸道粘膜而繼發(fā)感染，吸痰前后給予提升氧濃度。注意觀察痰液顏色、性質(zhì)和量。5、遵醫(yī)囑給予抗炎祛痰治療。聽診肺部有沒有濕啰音和痰鳴音。正確留取痰標(biāo)本，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。27重癥肺炎教學(xué)查房第27頁三、俯臥位通氣28重癥肺

15、炎教學(xué)查房第28頁概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。29重癥肺炎教學(xué)查房第29頁俯臥位機(jī)械通氣流程俯臥位通氣實(shí)施流程.docIMG_0889.MOV30重癥肺炎教學(xué)查房第30頁俯臥位通氣時(shí)間通氣時(shí)間：俯臥位病人通氣連續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征改變及氧和指標(biāo)，盡管有些患者改為俯臥位后，氧合馬上改進(jìn)，但有些患者需要幾小時(shí)才能改進(jìn)，多長時(shí)間翻動(dòng)一下病人還不能準(zhǔn)確要求，普通以48小時(shí)為宜或除非俯臥位引發(fā)病情顯著惡化，通氣過程中護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人床前，方便發(fā)覺病情改變及時(shí)處理。31重癥肺炎教學(xué)查房第31頁小結(jié)俯

16、臥位通氣益處 降低肺內(nèi)分流 改進(jìn)通氣血流百分比 增加呼氣末肺容積 改進(jìn)呼吸力學(xué) 改進(jìn)臨床癥狀 32重癥肺炎教學(xué)查房第32頁四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防1.手衛(wèi)生提議手消液消毒法作為ICU內(nèi)主要手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等顯著污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)ICU，提議使用抗菌皂液洗手33重癥肺炎教學(xué)查房第33頁體位與VAP發(fā)病率仰臥23半臥5為預(yù)防誤吸，病人應(yīng)該保持半臥位（3045），尤其是接收腸道喂養(yǎng)時(shí)。對(duì)MV患者采取半臥位，是降低胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道簡單有效方法 2.抬高床頭30-4534重癥肺炎教學(xué)查房第

17、34頁最少每班評(píng)定一次口腔情況盡可能使用帶負(fù)壓吸引牙刷固定氣管插管綁帶等應(yīng)該天天更換雙唇可使用橄欖油或潤唇膏重視病人口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危原因病人，提議使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。3、口腔衛(wèi)生35重癥肺炎教學(xué)查房第35頁使用間斷鎮(zhèn)靜，降低鎮(zhèn)靜藥品毒副作用CCC規(guī)律：Calm 平靜 Comfortable 舒適 Collaborative 合作機(jī)械通氣時(shí)間： 間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天 連續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天4、間斷鎮(zhèn)靜36重癥肺炎教學(xué)查房第36頁使用無菌技術(shù)吸痰，并統(tǒng)計(jì)痰液性質(zhì)和量按需吸痰盡可能使用“封閉式吸痰管”不用常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，天天測量氣囊壓力，保持25-30cmH20

18、 呼吸機(jī)管道 氣道濕化 氣囊壓力監(jiān)測 連續(xù)聲門下吸引（可沖洗氣管插管）5、氣道管理37重癥肺炎教學(xué)查房第37頁 普通吸痰管 密閉式吸痰管38重癥肺炎教學(xué)查房第38頁39重癥肺炎教學(xué)查房第39頁40重癥肺炎教學(xué)查房第40頁 正確 錯(cuò)誤41重癥肺炎教學(xué)查房第41頁研究表明天天進(jìn)行拔管評(píng)定與降低VAP發(fā)生率相關(guān)患者機(jī)械通氣時(shí)間能夠從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡可能降低使用鎮(zhèn)靜劑或?qū)嵤╅g斷鎮(zhèn)靜6、天天進(jìn)行拔管評(píng)定42重癥肺炎教學(xué)查房第42頁危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍可能性較大ICU病人入院后（尤其是機(jī)械通氣時(shí)）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消化道潰瘍藥品降低胃酸性產(chǎn)物分泌，從而降低因?yàn)槲敢焊g、潰瘍形成所造成

19、消化道出血盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后24-48小時(shí)）7、預(yù)防消化性潰瘍43重癥肺炎教學(xué)查房第43頁危重病人發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)性較高沒有進(jìn)行預(yù)防辦法前，DVT發(fā)生率約為13-31%8、預(yù)防深靜脈血栓（DVT)44重癥肺炎教學(xué)查房第44頁詳細(xì)方法：藥品、物理治療（彈力襪、氣壓治療儀）45重癥肺炎教學(xué)查房第45頁小結(jié) 人工氣道護(hù)理質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣療效及患者預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理,使最新最可靠科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低VAP發(fā)生率,提升患者生命質(zhì)量。46重癥肺炎教學(xué)查房第46頁循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理47重癥肺炎教學(xué)查房第47頁一、體位：取休克臥位，頭部略抬高約2O下肢抬高約30

20、。呈仰臥“凹”字形體位二、快速補(bǔ)充血容量維持液體平衡。經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測cvp改變。經(jīng)血管超聲監(jiān)測腔靜脈寬度。三、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每兩小時(shí)尿量。評(píng)定組織灌注及腎功效情況。四、患者末梢循環(huán)差血壓低，注意保暖。48重癥肺炎教學(xué)查房第48頁五、使用血管活性藥注意事項(xiàng) 1、交班重點(diǎn)寫明配置方法及濃度。 2、查看深靜脈管路。 3、依據(jù)血壓數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥品用量。 4、依據(jù)給藥劑量調(diào)整藥品濃渡 5、雙軌換藥，換藥方法遞減法。 （1）循環(huán)波動(dòng)大，血壓升高顯著，逐步降低原有泵入藥品速度，以每次降低24毫升為準(zhǔn)，直至減停。 （2）循環(huán)波動(dòng)不大，兩種藥品同時(shí)泵入約35毫升左右，血壓波動(dòng)不大，逐步降低原

21、有泵入藥品速度以0.51毫升每次，逐步減量49重癥肺炎教學(xué)查房第49頁50重癥肺炎教學(xué)查房第50頁導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防51重癥肺炎教學(xué)查房第51頁 置管時(shí)(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)該恪守最大程度無菌屏障要求。置管部位應(yīng)該鋪大無菌單(巾);置管人員應(yīng)該戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。 (2)嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡可能防止接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)該馬上更換。 (3)置管使用醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用具和各種敷料必須到達(dá)滅菌水平。52重癥肺炎教學(xué)查房第52頁53重癥肺炎教學(xué)查房第53頁54重癥肺炎教學(xué)查房第54頁(4)選擇適當(dāng)靜脈置

22、管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)該首選鎖骨下靜脈，盡可能防止使用頸靜脈和股靜脈。(5)采取衛(wèi)生行政部門同意皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)該符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)該防止再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。(6)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)該進(jìn)行置管操作。55重癥肺炎教學(xué)查房第55頁(1)應(yīng)該盡可能使用無菌透明、透氣性好敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出患者應(yīng)該使用無菌紗布覆(2)應(yīng)該定時(shí)更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋敷料。更換間隔時(shí)間為:無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷

23、料為1-2次/周，假如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)馬上更換。(3)醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(4)保持導(dǎo)管連接端口清潔，注射藥品前，含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥品。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)該馬上更換 置管后56重癥肺炎教學(xué)查房第56頁(5)通知置管患。在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)該注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后24小時(shí)內(nèi)或者停頓輸液后，應(yīng)該及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)該用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。(7)嚴(yán)格確保輸注液體無菌。(8)緊急狀態(tài)下置管，若不能確保有效無菌標(biāo)準(zhǔn)，

24、應(yīng)該在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作對(duì)應(yīng)處理。57重癥肺炎教學(xué)查房第57頁(9)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)該及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)。(10)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該天天對(duì)保留導(dǎo)管必要性進(jìn)行評(píng)定，不需要時(shí)應(yīng)該盡早拔除導(dǎo)管。(11)導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，尤其是不應(yīng)該為預(yù)防感染而定時(shí)更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。58重癥肺炎教學(xué)查房第58頁其它方面護(hù)理59重癥肺炎教學(xué)查房第59頁高熱護(hù)理1.重癥肺炎患者常伴有發(fā)燒，可給予藥品及物理降溫等處理。常見物理降溫辦法如冰袋、冰帽、冰毯控制體溫，溫水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降溫過快以免引發(fā)虛脫

25、。應(yīng)用溫水擦拭腋下、腹股溝、腘窩等處，擦拭完成半小時(shí)后測試體溫。酒精擦浴時(shí)50%乙醇以37為宜，同時(shí)要注意患者保暖，以防受涼。如體溫仍高，可給予藥品降溫，用藥劑量不可過大，預(yù)防因汗出過多造成體溫驟降而引發(fā)虛脫。2.高熱時(shí)唾液分泌量降低，造成口唇干裂，輕易引發(fā)口腔炎，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤，口唇涂石蠟油，預(yù)防細(xì)菌生長。60重癥肺炎教學(xué)查房第60頁61重癥肺炎教學(xué)查房第61頁重癥肺炎治療以抗感染為主，因?yàn)榛颊叱：喜⒏鞣N并發(fā)癥所以多聯(lián)適用藥，用藥復(fù)雜、種類繁多。應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑合理安排用藥次序，準(zhǔn)確用藥劑量，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，確保按時(shí)、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。依據(jù)藥品療效和配伍禁忌，選擇恰當(dāng)

26、用藥時(shí)間及靜脈通路。液體量不宜過多，輸液時(shí)嚴(yán)密觀察滴速，單位時(shí)間內(nèi)不宜過快，預(yù)防發(fā)生肺水腫。靜脈滴注可用輸液泵控制輸液速度確保藥品勻速準(zhǔn)確地輸入患者體內(nèi)，到達(dá)最正確治療效果。要熟悉常見藥品副作用，親密觀察藥品療效及患者反應(yīng)注意觀察生命體征及精神狀態(tài)改變，如患者突然有脈搏、呼吸加緊、突然煩躁不安、面色蒼白，應(yīng)馬上停頓輸液，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。用藥護(hù)理62重癥肺炎教學(xué)查房第62頁多重耐藥護(hù)理1、床旁懸掛警示牌，提醒工作人員引發(fā)重視。2、嚴(yán)格進(jìn)行床旁隔離。3、嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生規(guī)范及無菌技術(shù)操作規(guī)程。4、與患者直接接觸相關(guān)醫(yī)療器械及物品要專員專用，并及時(shí)消毒處理。5、加強(qiáng)環(huán)境清潔和消毒管理6、嚴(yán)格垃圾分類處理7、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度8、做好終末消毒處理63重癥肺炎教學(xué)查房第63頁壓瘡預(yù)防辦法要求做到“六勤”防止局部組織長久受壓防止局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)，主動(dòng)治療原發(fā)病64重癥肺炎教學(xué)查房第64頁六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換65重癥肺炎教學(xué)查房第65頁壓瘡預(yù)防（一）防止局部組織長久受壓 1.定期變換體位 解除壓迫 2-3h翻身