非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南

1、非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第1頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征定義依據心肌損傷生物標志物（cTn）測定結果分為非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛二者發(fā)病機制和臨床表現相當，嚴重程度不一樣區(qū)分主要是缺血是否嚴重到造成心肌損傷，并能夠定量檢測心肌損傷標志物非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第2頁推薦類別(國際通用方式)I類：指已證實和一致公認有益、有用和有效操作或治療，推薦使用。II類：指有用和有效證據還有矛盾或者存在不一樣觀點操作或者治療。IIa類：相關證據和觀點傾向于有用和有效，應用這些操作或者治療是合理。IIa類：相關證據和

2、觀點尚不能被充分證實有用和有效，能夠考慮應用。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第3頁III類：指已證實和一致公認無用和無效，并對一些病例可能有害操作或治療，不推薦使用。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第4頁證據起源水平表示證據水平A：資料起源于多項隨機臨床試驗或者薈萃分析。證據水平B：資料起源于單項隨機臨床試驗或者多項非隨機對照研究。證據水平C：僅為教授共識意見和小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第5頁病理生理學非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）病理生理基礎主要為冠狀動脈嚴重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致急性血栓形

3、成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引發(fā)冠狀動脈血流減低和心肌缺血。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病、高血壓患者。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第6頁診療一、臨床表現：經典胸痛是胸骨后壓榨性疼痛，而且向左上臂、頸或頜放射，能夠間歇性或者連續(xù)性。不經典常見于老年人、女性、糖尿病和慢性腎病或者癡呆患者，包含上腹痛、類似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難，注意服硝酸酯類藥品能緩解不是心絞痛特異性表現，因為個別其它原因急性胸痛應用硝酸酯也有效。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第7頁二、體格檢驗：普通沒有特殊表現，高危患者有心功效不全表現。三、診療方法1、心電圖：特征性心電圖異常包含ST段下移、

4、一過性ST段抬高和T波改變。首次醫(yī)療接觸后10分鐘內應進行12導聯(lián)心電圖檢驗。2、心肌標志物：cTn是NSTE-ACS最敏感非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第8頁和最特異性標志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后快速下降，對判斷心肌損傷時間和診療早期再梗死，能夠提供補充診療，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）對于急性心肌梗死有預測價值，能夠降低肌“鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早預測心肌梗死，提議進行高敏肌鈣蛋白檢測并60分鐘內取得結果（I，A）。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第9頁非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第10頁危險分層提議結合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)覺、心電圖和試

5、驗室檢驗，給出初始診療和最初缺血和出血風險分層（I,A）一、臨床表現：除臨床統(tǒng)一風險特征如高齡、糖尿病和腎功效不全外，發(fā)病臨床表現能高度預測早期預后。如靜息性胸痛、發(fā)作頻繁、就診時心動過速、低血壓、心衰新出現二尖瓣反流，提醒預后不良。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第11頁二、心電圖：發(fā)病初心電圖表現與患者預后相關，ST段下移導聯(lián)數和幅度，越大心肌缺血范圍越大，風險越大，ST段壓低伴短暫抬高，風險更高。三、生化指標：就診時 hs-cTn水平越高，死亡風險越大，B型腦鈉肽提升預后判斷，高敏C反應蛋白。四、缺血風險評定：包含GRACE 風險評分非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第

6、12頁非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第13頁非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第14頁TIMI風險評分心電監(jiān)測：惡性心律失常是早期患者死亡主要原因，心電監(jiān)測24小時。五、出血風險評定：冠脈造影患者ACUITY評分（包含年紀、女性、肌酐升高、白血病計數、貧血、NSTEMI或STEMI表現）非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第15頁NSTE-ACS TIMI危險評分 項目 分值 是/否1、年紀65歲 1分 （）2、3個冠心病危險因子（家族史、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂） 1分 （）3、已知冠心病史（狹窄50%） 1分 （）4、1周內使用阿司匹林 1分 （）5、近期嚴重心

7、絞痛（二十四小時內2次以上） 1分 （）6、心肌標志物升高 1分 （）7、心電圖ST段改變 1分 （）總分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第16頁治療一、普通治療1、氧療:動脈血氧飽和度90%，呼吸窘迫或其它低氧血癥高危患者（I，C）。2、嗎啡：沒有禁忌癥，最大耐受量抗心肌缺血藥品后仍連續(xù)性缺血胸痛（IIb，B）。3、除阿司匹林外不應給予非甾體抗炎藥品，因為能夠增加心血管事件發(fā)生風險。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第17頁二、抗缺血藥品治療1、硝酸酯類：含有擴張外周血管和冠狀動脈效果，癥狀控制后沒有必要繼續(xù)用，沒有證據證實能夠

8、降低心血管事件。2、受體阻滯劑：如無禁忌癥，推薦早期（24h內）使用受體阻滯劑（I，B），并長久使用，目標靜息心率55-66次/分，除非心功效III級或以上（I,B），小劑量開始并逐步增加至患者最大耐受量。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第18頁3、鈣離子阻滯劑(CCB)：連續(xù)或者重復缺血發(fā)作、并存受體阻滯劑禁忌NSTE-ACS患者，使用非二氫吡啶類。4、尼可地爾：硝酸酯類不能耐受患者。5、腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：全部LVEF40%患者，以及高血壓、糖尿病或者穩(wěn)定性慢性腎臟病患者，如無禁忌癥，應長久連續(xù)使用ACEI（I,A）。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第1

9、9頁對ACEI不耐受推薦ARB（I,A）醛固酮受體拮抗劑：心肌梗死后正接收ACEI，受體阻滯劑合并LVEF40%、糖尿病、或者心力衰竭，如無腎功效不全（血肌酐男212，女170mmol/l）或高鉀血癥，推薦使用（I,A）。因為ACEI可造成低血壓或腎功效不全，所以急性心肌梗死24小時內慎重使用。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第20頁三、抗血小板治療1、阿司匹林：首劑150-300mg（未服過）并75-100mg/d長久服（I,A）。2、P2Y12受體抑制劑：除禁忌癥，在阿司匹林基礎上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑，并連續(xù)最少12個月（I,A）如氯吡格雷，替格瑞洛。3、雙聯(lián)抗血小板治療

10、時間：接收藥品保守非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第21頁治療、置入裸金屬支架或者藥品涂層支架或者， P2Y12受體抑制劑治療最少連續(xù)12個月（I,B），如無出血高風險可連續(xù)12個月以上。4、IIbIIIa受體拮抗劑（GPI）：主要替羅非班（欣維寧）非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第22頁四、抗凝治療1、普通肝素：用于冠脈造影前短期抗凝，PCI術中。2、低分子肝素：依諾肝素。3、磺達肝葵鈉：出血發(fā)生率低。4、比伐蘆定5、對NSTE-ACS患者不提議靜脈溶栓（III,A）非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第23頁五、需長久OAC（口服抗凝藥）治療患者抗血小板，有指針聯(lián)

11、合。六、他汀類藥品治療：如無禁忌癥，應盡早開啟強化他汀治療，并長久維持（I,A）如LDL仍1.8mmol/l患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布。七、血運重建治療1、保守治療：包含a、冠心病嚴重彌漫病變不適合血運重建非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第24頁B、冠脈造影正常：應激性心肌病、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發(fā)性冠狀動脈夾層。2、PCI：提議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈路徑（I,A），行PCI患者提議使用新一代藥品涂層支架DES（I,A）不應用血栓抽吸治療。3、CABG：左主干或三支病變且左心功效EF50%患者，CABG后生存率優(yōu)于PCI。非st段抬高型急

12、性冠脈綜合征診斷和治療指南第25頁4、心源性休克治療：急性心力衰竭患者提議緊急行冠脈造影深入PCI或者CABG，因機械并發(fā)癥造成休克行主動脈球囊反搏術。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第26頁出血并發(fā)癥處理1、普通支持辦法：控制性低血壓維持動脈血壓在可接收低正常水平，優(yōu)點既降低缺血事件，又使止血更加快和更加好維持本身凝血功效，缺點延長再灌注時間。2、服抗血小板藥品期間出血：可輸注血小板2-5U。3、VKA維生素K拮抗劑：IX因子凝血酶復合物。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第27頁4、PCI相關出血：重在預防，首選橈動脈路徑，加用質子泵抑制劑。5、CABG相關出血:嚴重輸注

13、濃縮血小板。6、輸血治療：應在血流動力學不穩(wěn)定或紅細胞比容25%或血紅蛋白70g/l時，輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或心肌梗死增加3倍。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第28頁特殊人群和臨床情況一、老年提議依據體重和腎功效制訂抗栓治療方案，對合并糖尿病或者復雜三支病變，首選CABG，調整相關藥品劑量，降低不良反應。二、女性依據體重和腎功效調整抗血小板抗凝藥品劑量，降低出血風險。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第29頁三、糖尿病血糖10mmol/l應降糖治療，血糖控制寬松，防止低血糖，有創(chuàng)策略優(yōu)于無創(chuàng)治療（I,A）。四、慢性腎病治療藥品一樣，有指針適當調整劑量，有創(chuàng)治療患者生理鹽水水化并使用等滲或低滲對比劑。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第30頁五、貧血抗栓優(yōu)先選短效劑或可逆劑。六、變異性心絞痛單獨CCB或聯(lián)合長期有效硝酸酯，他汀類、戒煙和控制其它動脈粥樣硬化危險原因。七、左心功效不全LVEF40%患者穩(wěn)定后提議ACEI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，降低死亡、再梗死和因心衰再住院風險。非st段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南第31頁嚴重可CRT-D、ICD八、心房顫動無禁忌癥情況下，全部確診房顫患者應使用抗凝藥品（I，A）,合并快心室率且血流動力學不穩(wěn)定房顫（新發(fā)48小時），使用電復律?？刂菩氖衣?血流動力學穩(wěn)定可靜