2022醫(yī)學(xué)課件危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、危重癥病人的風(fēng)險(xiǎn)管理 贛州市立醫(yī)院 姚磊第一頁(yè)，共五十頁(yè)。根本概念危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別231危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理基 本 概 念第二頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人的定義 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情開(kāi)展可能會(huì)危及到病人生命 第三頁(yè)，共五十頁(yè)。什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？ 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)第四頁(yè)，共五十頁(yè)。什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？ 是一種管理程序，是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)

2、和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失第五頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人護(hù)理：風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在這么多的東西能看的過(guò)來(lái)嗎？第六頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)管理的根本步驟風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)處理第七頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別院前運(yùn)送 院內(nèi)處置 院前 急診科處置 院內(nèi)運(yùn)送 危重病人的住院處理流程識(shí)別第八頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)滯留第九頁(yè)，共五十頁(yè)。預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法希望從這個(gè)小故事中，能夠明白道理：魏文王問(wèn)名醫(yī)扁鵲說(shuō)：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢?扁鵲答說(shuō)：“長(zhǎng)兄最好，中兄次之，我最差。文王再問(wèn)：“那么為什么你最知名呢?第十頁(yè)，共五

3、十頁(yè)。是扁鵲答說(shuō)：“我長(zhǎng)兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無(wú)法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄治病，治病于病情初起之時(shí)。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴(yán)重之時(shí)。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管來(lái)放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國(guó)。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法文王說(shuō)：“你說(shuō)得好極了。事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數(shù)的人均未能體認(rèn)到這一點(diǎn)，等到錯(cuò)誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補(bǔ)，有時(shí)是亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)已晚。所以預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，

4、危機(jī)最主要的目的是防止危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。培養(yǎng)和樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系建立高效的組織機(jī)構(gòu)，明確風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防程序，制定切實(shí)可行的防范措施建立應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練和演習(xí)第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法護(hù)理過(guò)程中哪些因素影響了治療護(hù)理效果什么狀況常使我們處于為難的境地什么常引起糾紛什么使護(hù)理喪失信任度曾經(jīng)發(fā)生過(guò)什么危機(jī)其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過(guò)的潛在危機(jī)的現(xiàn)象分析可能那些行為可能引發(fā)危機(jī)，等等第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別按風(fēng)險(xiǎn)的種類來(lái)識(shí)別危重病

5、人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)病情危重、復(fù)雜，變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善效勞態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別按風(fēng)險(xiǎn)的種類來(lái)識(shí)別危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn) 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝感染 液體滲漏 靜脈炎 空氣栓塞 輸液不暢 輸液速度不當(dāng) 針刺傷 藥物配伍禁忌。第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。護(hù)理人員的權(quán)利和義務(wù) 第十七條在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)領(lǐng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。 ?護(hù)士條例?相關(guān)要求第十九頁(yè)，共五十頁(yè)

6、。護(hù)理評(píng)估注重內(nèi)容 危重患者的評(píng)價(jià)主要病癥、體征急性生理及慢性健康狀況評(píng)估的危重病評(píng)價(jià)評(píng)分APACHE A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分APS見(jiàn)圖B項(xiàng)：年齡評(píng)分見(jiàn)表C項(xiàng)：慢性健康狀況CPSGCS評(píng)分見(jiàn)表第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。急性生理參數(shù)評(píng)分表第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。 年齡歲 44 45-54 55-64 65-74 75 分值分 0 2 3 5 6 慢性健康狀況cps指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)年 齡 記 分 表第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。意識(shí)障礙 GCS昏迷分級(jí)計(jì)分法14-

7、15分為正常8-13分為意識(shí)障礙7分為淺昏迷3分為深昏迷第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。 APACHE II總分A項(xiàng)B項(xiàng)C項(xiàng)， 其中A項(xiàng)APS15GCS評(píng)分 APACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的根底上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估 關(guān)注以下專科神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估呼吸系統(tǒng)的評(píng)估心血管系統(tǒng)的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估排泄系統(tǒng)的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等

8、特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。2、意識(shí)障礙患者使用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反響、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能 第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。呼吸系統(tǒng)評(píng)估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。

9、有無(wú)氣道梗阻，通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者假設(shè)出現(xiàn)高碳酸血癥或意識(shí)狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動(dòng)過(guò)緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。4、兩肺呼吸音。聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒(méi)有喘鳴音，特別是病情極重的患者。5、血?dú)夥治銮闆r。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。心血管系統(tǒng)評(píng)估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。除血壓觀察外，不能無(wú)視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無(wú)皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，

10、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。排泄系統(tǒng)評(píng)估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分 按管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表執(zhí)行。 第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評(píng)價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過(guò)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和

11、度情況評(píng)估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認(rèn)胸引管開(kāi)放并引流通暢。2.7檢查心率和心律。2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等。2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反響、及四肢活動(dòng)變化

12、。2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無(wú)血性液體。2.13測(cè)定體溫：通過(guò)測(cè)定中心體溫和外周體溫，比較二者有無(wú)差異。2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無(wú)誤。2.15觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。3.1對(duì)患者情況感到擔(dān)憂。3.2氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。3.7意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改

13、變。3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量50ml第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了珍貴的搶救時(shí)機(jī)第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。原因分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士無(wú)菌觀念不強(qiáng)護(hù)士人手缺乏病人及家屬重視不夠危重病人根底護(hù)理不到位第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人病情觀察不到位原因分析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見(jiàn)性難，容易造成工作忙亂。護(hù)士責(zé)任心欠缺根底知識(shí)缺乏?？浦R(shí)缺乏不能正確的使用監(jiān)護(hù)儀器，或者監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)不良第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格按規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)的級(jí)別巡視、評(píng)估和護(hù)理病人。正確的使用各種監(jiān)護(hù)儀器、相關(guān)量表(

14、APACHE,GCS密切觀察生命體征、神志、瞳孔和專科病癥的改變注重培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力護(hù)理程序、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理三級(jí)查房第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級(jí)護(hù)理制度、消毒隔離制度正確評(píng)估病人，及時(shí)做好各項(xiàng)根底護(hù)理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時(shí)間加強(qiáng)各項(xiàng)病人告知與溝通按相關(guān)要求配備護(hù)士危重病人根底護(hù)理不到位第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。加強(qiáng)感染的控制危重患者因?yàn)椴∏閲?yán)重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因?yàn)楦鞣N有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)和治療,容易感染.對(duì)于這群失去自身保護(hù)功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就得做好防護(hù),杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生

15、作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測(cè)ICU的感染控制措施醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動(dòng)水洗手采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度遇有嚴(yán)重感染如MRSA、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間需隔離的病人應(yīng)有專人護(hù)理，必要時(shí)其用物與其他病人要分開(kāi)第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理?yè)尵却胧?、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無(wú)效病人因搶救不力死亡第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。原因分析用藥錯(cuò)誤時(shí)間、劑量錯(cuò)誤急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲(chǔ)存不符合要求急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力缺乏專科處理流程不合理、職責(zé)不明

16、確危重病人搶救措施不及時(shí)第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度，如?搶救工作制度?、?查對(duì)制度?各項(xiàng)搶救流程等。建立各項(xiàng)搶救流程及工作指引。護(hù)理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)搶救物品做好“四定等管理?yè)尵染G色通道的建立搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施不及時(shí)第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險(xiǎn)處理疾病開(kāi)展的打擊情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來(lái)失誤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。加強(qiáng)工作人員的心理調(diào)控 工作人員心理壓力主要來(lái)源 個(gè)人方面工作環(huán)境方面 工作性質(zhì)方面 社會(huì)環(huán)境方面 風(fēng)險(xiǎn)處理第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。心理壓力應(yīng)對(duì)措施減輕護(hù)理人員過(guò)度的工作負(fù)荷，維持護(hù)患適當(dāng)?shù)谋壤?加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提高專科護(hù)理技術(shù) 在適宜的時(shí)間、空間下，適當(dāng)抒發(fā)自己的情緒 安排適當(dāng)?shù)男蓍e及社交活動(dòng)多給予正向支持適當(dāng)給予獎(jiǎng)賞與贊美積極支持或提供進(jìn)修和再教育的時(shí)機(jī)管理者的獎(jiǎng)懲要客觀且公正管理者要通過(guò)正常渠道為ICU護(hù)士爭(zhēng)取相關(guān)的待遇 風(fēng)險(xiǎn)處理第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)。危重病人護(hù)理質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 危重病人護(hù)理質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)病情掌握的程度護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整和標(biāo)準(zhǔn)生活護(hù)理落實(shí)情況 治療急救及時(shí)準(zhǔn)確第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)。培訓(xùn)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)