垂體泌乳素腺瘤

1、垂體泌乳素腺瘤垂體泌乳素腺瘤第1頁(yè)垂體泌乳素腺瘤第2頁(yè)垂體腺瘤診療過(guò)程中應(yīng)重視幾個(gè)問(wèn)題北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 任祖淵垂體泌乳素腺瘤第3頁(yè)序言（1）垂體是人體一個(gè)特殊內(nèi)分泌器官，當(dāng)前所知垂體前葉可分泌6種激素PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH垂體前葉激素受下丘腦促垂體激素調(diào)整GHRH、CRH、TRH、GnRH、SS、DA垂體前葉激素對(duì)靶腺激素調(diào)整腎上腺、甲狀腺、性腺、泌乳、組織器官生長(zhǎng)發(fā)育靶腺激素對(duì)垂體負(fù)反饋調(diào)整垂體泌乳素腺瘤第4頁(yè)垂體泌乳素腺瘤第5頁(yè)序言（2）垂體腺瘤是比較特殊一個(gè)顱內(nèi)腫瘤，現(xiàn)有腫瘤性質(zhì)，同時(shí)也有內(nèi)分泌學(xué)性質(zhì)。垂體腺瘤主要從三方面危害人體：垂體激素過(guò)量分泌，產(chǎn)生一系列代

2、謝紊亂和臟器損害；腫瘤壓迫使其它垂體激素低下，引發(fā)對(duì)應(yīng)靶腺功效低下；腫瘤壓迫鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，造成對(duì)應(yīng)功效嚴(yán)重障礙。垂體泌乳素腺瘤第6頁(yè)序言（3）流行病學(xué)數(shù)據(jù)：人群患病率 1/10萬(wàn)7/10萬(wàn)；男：28/百萬(wàn)；女：70/百萬(wàn)；年代：510/百萬(wàn)(1950s)，1015/百萬(wàn)(1990s)(UK)正常人(志愿者)MRI 10 (加拿大)尸檢發(fā)覺(jué)率 2030發(fā)病率：占顱內(nèi)腫瘤1015垂體PRL腺瘤 4060垂體GH腺瘤 2030垂體ACTH腺瘤 515垂體TSH腺瘤 13垂體無(wú)功效腺瘤 2030垂體泌乳素腺瘤第7頁(yè)序言（4）伴隨神經(jīng)影像技術(shù)、內(nèi)分泌微量激素測(cè)定、免疫組織化學(xué)發(fā)展及顯微外科手術(shù)技術(shù)提升，垂體

3、腺瘤診療和治療得到了飛躍發(fā)展。蝶鞍區(qū)MRI檢驗(yàn)可清楚顯示垂體腺瘤大小、形狀，與周?chē)＞d竇、視神經(jīng)、視交叉及腦組織關(guān)系。內(nèi)分泌激素水平測(cè)定是明確診療和判斷手術(shù)療效主要指標(biāo)。高清楚度手術(shù)顯微鏡和內(nèi)鏡應(yīng)用及術(shù)中X線(xiàn)、導(dǎo)航監(jiān)視系統(tǒng)使顯微外科手術(shù)更直觀(guān)，切除腫瘤更徹底。垂體泌乳素腺瘤第8頁(yè)序言（5）不但垂體微腺瘤經(jīng)蝶竇入路能到達(dá)全部切除，而且對(duì)大多數(shù)垂體大腺瘤及垂體巨大腺瘤經(jīng)過(guò)經(jīng)蝶竇入路也能到達(dá)全切除。有報(bào)道垂體巨大腺瘤全切除率可到達(dá)80。經(jīng)顱入路切除垂體大腺瘤技術(shù)亦有提升。對(duì)大多數(shù)垂體腺瘤病人，越來(lái)越多大家認(rèn)識(shí)到經(jīng)蝶入路優(yōu)于經(jīng)顱入路。傳統(tǒng)放療、放射神經(jīng)外科和藥品治療對(duì)一些病例發(fā)揮著應(yīng)有作用。伴隨臨床病

4、例積累，經(jīng)過(guò)各種方法治療前后影像檢驗(yàn)及內(nèi)分泌激素測(cè)定，對(duì)于垂體腺瘤診療和治療也有了更全方面認(rèn)識(shí)。垂體泌乳素腺瘤第9頁(yè)一、垂體腺瘤早期診療和治療(1)提升垂體腺瘤知識(shí)；警覺(jué)早期輕微癥狀；提倡早期就診；預(yù)防漏診誤診。垂體泌乳素腺瘤第10頁(yè)一、垂體腺瘤早期診療和治療(2)垂體腺瘤早期癥狀輕微，易被忽略，造成就診晚，甚至被漏診或誤診；早期診療不但需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科和放射科醫(yī)生重視，而且需要相關(guān)科室如眼科、婦科、耳鼻喉科、泌尿外科等專(zhuān)業(yè)醫(yī)生重視，應(yīng)提升各科醫(yī)生對(duì)相關(guān)疾病與垂體腺瘤判別診療；垂體泌乳素腺瘤第11頁(yè)一、垂體腺瘤早期診療和治療(3)對(duì)疑為垂體腺瘤者，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)，其中核磁共振（MRI）檢

5、驗(yàn)及內(nèi)分泌激素測(cè)定是提升垂體腺瘤早期診療主要伎倆。早期診療有利于提升垂體腺瘤全切除率和內(nèi)分泌治愈率，降低手術(shù)對(duì)垂體功效影響，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，從而提升垂體腺瘤療效。垂體泌乳素腺瘤第12頁(yè)二、垂體腺瘤診療和治療規(guī)范化診療規(guī)范化-內(nèi)容：垂體腺瘤診療規(guī)范化包含重視臨床癥狀、體征、視功效、內(nèi)分泌激素測(cè)定和影像學(xué)檢驗(yàn)資料，綜合評(píng)定，確定診療。垂體泌乳素腺瘤第13頁(yè)診療規(guī)范化內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)當(dāng)前診療功效性垂體腺瘤內(nèi)分泌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：血清PRL30ug/L，不正常(高泌乳素血癥)； PRL100ug/L，診療意義大； PRL200ug/L，當(dāng)能確診。血清GH2.5ug/L，IGF-1水平增高(與性別年紀(jì)不相匹配)

6、。UFC80ug/24hr,不正常；100ug/24hr，診療意義大。ACTH46ug/L。垂體泌乳素腺瘤第14頁(yè)診療規(guī)范化內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)因?yàn)閮?nèi)分泌激素受體內(nèi)和體外原因影響，存在節(jié)律改變，所以：對(duì)血GH和IGF-1水平增高病人，應(yīng)做OGTT試驗(yàn)，測(cè)定GH和IGF-1；對(duì)于皮質(zhì)醇增高者，應(yīng)做地塞米松抑制試驗(yàn)；必要時(shí)，行胰島素興奮試驗(yàn)、TRH試驗(yàn)、CRH刺激試驗(yàn)。垂體泌乳素腺瘤第15頁(yè)治療規(guī)范化治療目標(biāo)垂體腺瘤理想治療目標(biāo)：消除腫瘤；糾正內(nèi)分泌激素異常(過(guò)多和/或降低)；降低并發(fā)癥；降低復(fù)發(fā)率；降低死亡率。垂體泌乳素腺瘤第16頁(yè)治療規(guī)范化個(gè)性化垂體腺瘤治療是一個(gè)綜合治療，包含手術(shù)、藥品、放療等，應(yīng)多

7、科協(xié)作。應(yīng)依據(jù)不一樣病例，做到個(gè)性化、詳細(xì)化；在決定哪種方法更有利于取得激素水平控制和緩解腫塊壓迫效應(yīng)時(shí)，應(yīng)為每一位病人權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益、治療禁忌征和副反應(yīng)。需要考慮原因包含疾病嚴(yán)重程度、腫塊對(duì)中樞結(jié)構(gòu)壓迫效應(yīng)、腫瘤對(duì)激素分泌水平影響、潛在遠(yuǎn)期垂體損害等，尤其對(duì)于年輕生育期患者更要注意。 垂體泌乳素腺瘤第17頁(yè)治療規(guī)范化首選手術(shù)對(duì)大多數(shù)患者，手術(shù)是首選治療方法。依據(jù)腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向、與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備條件，選擇不一樣手術(shù)入路。術(shù)中盡可能切除腫瘤，但不能過(guò)于勉強(qiáng)，防止增加無(wú)須要并發(fā)癥，如大出血、腦脊液漏、腦膜炎、視神經(jīng)視交叉損傷、海綿竇血管神經(jīng)損傷、下丘腦損傷等，反

8、而得不償失。垂體泌乳素腺瘤第18頁(yè)治療規(guī)范化主動(dòng)開(kāi)展經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)蝶手術(shù)入路適合用于絕大多數(shù)垂體腺瘤，并可取得滿(mǎn)意或較滿(mǎn)意療效，所以應(yīng)盡可能地創(chuàng)造條件主動(dòng)開(kāi)展垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)，積累經(jīng)驗(yàn)，降低并發(fā)癥，提升療效。臨床實(shí)踐證實(shí)經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體微腺瘤治愈率到達(dá)90左右，經(jīng)蝶切除垂體大腺瘤治愈率達(dá)3080，但巨大侵襲性垂體腺瘤難以?xún)?nèi)分泌治愈。垂體泌乳素腺瘤第19頁(yè) 術(shù)前 術(shù)后3月 垂體無(wú)功效腺瘤垂體泌乳素腺瘤第20頁(yè) 術(shù)前 術(shù)后3月垂體無(wú)功效腺瘤垂體泌乳素腺瘤第21頁(yè) 術(shù)前 術(shù)后3月 垂體GH腺瘤 術(shù)前 GH 80 ng/ml 術(shù)后 GH 1.1 ng/ml垂體泌乳素腺瘤第22頁(yè)治療規(guī)范化開(kāi)顱和分期手術(shù)開(kāi)顱

9、手術(shù)多適合用于經(jīng)蝶竇入路難以切除部位，如海綿竇旁、鞍上和鞍旁分葉狀生長(zhǎng)垂體大腺瘤。對(duì)于一個(gè)手術(shù)入路難以到達(dá)全切除腫瘤病例可選擇聯(lián)合入路或分期手術(shù)(先經(jīng)蝶后開(kāi)顱，先開(kāi)顱后經(jīng)蝶，經(jīng)蝶一期二期，經(jīng)顱一期二期)。規(guī)范化診治，嚴(yán)密隨診觀(guān)察是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升診治水平基礎(chǔ)。垂體泌乳素腺瘤第23頁(yè)術(shù)前腫瘤向鞍上生長(zhǎng)為主，經(jīng)顱入路術(shù)后垂體泌乳素腺瘤第24頁(yè)術(shù)前一期經(jīng)蝶術(shù)后二期開(kāi)顱術(shù)后分期手術(shù)垂體泌乳素腺瘤第25頁(yè)綜合治療術(shù)前一期開(kāi)顱術(shù)后二期經(jīng)蝶術(shù)后服用溴隱亭一年后侵襲性PRL巨大腺瘤，血清PRL由50500下降至2.5ng/ml.垂體泌乳素腺瘤第26頁(yè)三、療效評(píng)價(jià)內(nèi)容和時(shí)間不論采取何種伎倆進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)

10、統(tǒng)一，應(yīng)采取臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢驗(yàn)相結(jié)合來(lái)評(píng)價(jià)療效，尤其應(yīng)重視內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)。內(nèi)容：臨床癥狀、體征、視功效、內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢驗(yàn)。時(shí)間：早期隨診：3日、7日或14日、1月或2月；遠(yuǎn)期隨診：3月、6月、1年、2年、3年、4年、5年垂體泌乳素腺瘤第27頁(yè)三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治愈標(biāo)準(zhǔn)：PRL腺瘤：血清PRL30ug/L；GH腺瘤：血清GH1或2.5ug/L， 血清IGF-1降至對(duì)應(yīng)性別和年紀(jì)正常范圍；ACTH腺瘤：血清ACTH46pg/ml， UFC80ug；TSH腺瘤：T3、T4和TSH正常。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：全切除次全切除大個(gè)別切除個(gè)別切除垂體泌乳素腺瘤第28頁(yè)三、療效評(píng)價(jià)手術(shù)當(dāng)前

11、手術(shù)治愈緩解率：PRL腺瘤 3986GH腺瘤 5480ACTH腺瘤 8392無(wú)功效腺瘤 全切除率 微腺瘤 100 大和巨大腺瘤 87.9100死亡率經(jīng)顱手術(shù)： 410 (協(xié)和 4.7)(1970s1980s)經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)大腺瘤：0.42 (協(xié)和 0.2)微腺瘤：0.21 (協(xié)和 0)垂體泌乳素腺瘤第29頁(yè)三、療效評(píng)價(jià)怎樣分析?垂體腺瘤是內(nèi)分泌腫瘤，當(dāng)腫瘤切除后，理論上內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)降至正常。但假如沒(méi)有降至正常時(shí)，怎樣來(lái)分析其意義？功效性垂體腺瘤，如垂體PRL腺瘤，GH腺瘤，ACTH腺瘤，TSH腺瘤，假如術(shù)后對(duì)應(yīng)激素水平?jīng)]有降至正常時(shí)，應(yīng)首先考慮是否仍有腫瘤殘留；這種可能是很小殘留在

12、影像學(xué)(MRI)檢驗(yàn)上表現(xiàn)不出來(lái)，或殘留腫瘤混雜于蝶鞍內(nèi)瘢痕內(nèi)或者是周?chē)贵w組織中，當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)應(yīng)親密隨診觀(guān)察內(nèi)分泌指標(biāo)和影像學(xué)檢驗(yàn)。垂體泌乳素腺瘤第30頁(yè)垂體泌乳素腺瘤術(shù)前術(shù)后三個(gè)月血清PRL由786.9下降至300 ng/ml，MRI未見(jiàn)明確腫瘤殘留。垂體泌乳素腺瘤第31頁(yè)三、療效評(píng)價(jià)怎樣處理?若術(shù)后內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)沒(méi)有降至正常，對(duì)不一樣類(lèi)型功效性垂體腺瘤采取不一樣方法，包含再次手術(shù)，采取輔助立體定向放射外科或普通放療，藥品等。若影像學(xué)檢驗(yàn)提醒有明確腫瘤殘留，可考慮再次手術(shù)探查，也可采取放療或藥品治療；若影像學(xué)檢驗(yàn)未見(jiàn)明確腫瘤殘留，應(yīng)考慮放療或藥品治療，手術(shù)探查應(yīng)尤其慎重；垂體PRL腺

13、瘤術(shù)后PRL未能降至正常時(shí)，可考慮采取溴隱停治療；垂體GH腺瘤術(shù)后GH未能降至正常時(shí)，可考慮采取生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療。垂體泌乳素腺瘤第32頁(yè)四、侵襲性垂體腺瘤難題(1)侵襲性垂體腺瘤診療標(biāo)準(zhǔn)不一，治療困難，易于復(fù)發(fā)，愈后往往不佳。侵襲性垂體腺瘤當(dāng)前診療主要依據(jù)影像學(xué)征像、手術(shù)所見(jiàn)以及病理學(xué)檢驗(yàn)綜合考慮，但對(duì)影像學(xué)未發(fā)覺(jué)、術(shù)中未見(jiàn)、組織標(biāo)本病理未證實(shí)能否排除侵襲性嗎？這是值得研討問(wèn)題。垂體泌乳素腺瘤第33頁(yè)四、侵襲性垂體腺瘤難題(2)咱們認(rèn)為侵襲性垂體腺瘤表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：侵犯海綿竇，單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全被包繞，頸內(nèi)動(dòng)脈有顯著移位或縮窄；侵入海綿竇各腔隙，引發(fā)海綿竇外側(cè)壁向顳葉膨隆，垂體組織及

14、海綿竇內(nèi)靜脈叢消失；海綿竇內(nèi)側(cè)壁粗糙，與腫瘤無(wú)顯著邊界；腫瘤侵犯破壞硬膜、鞍底骨質(zhì)或蝶竇，腫瘤內(nèi)有碎小骨片；腫瘤向多方向生長(zhǎng)，顯著破壞前床突、鞍結(jié)節(jié)、鞍背、后床突，呈鹿角形，與周?chē)Y(jié)構(gòu)邊界不清；對(duì)手術(shù)中切除硬膜及瘤周垂體組織病理證實(shí)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。垂體泌乳素腺瘤第34頁(yè)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年垂體泌乳素腺瘤第35頁(yè)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后20個(gè)月術(shù)后2年8個(gè)月垂體泌乳素腺瘤第36頁(yè)四、侵襲性垂體腺瘤難題(3)侵襲性垂體腺瘤多需綜合治療，才能提升療效：手術(shù)盡可能切除腫瘤；術(shù)后輔助放療；藥品治療。垂體泌乳素腺瘤第37頁(yè)四、侵襲性垂體腺瘤難題(4)鑒于侵襲性垂體腺瘤侵犯周?chē)M織結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于侵蝕海綿竇

15、、累及頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)病例，手術(shù)治療要到達(dá)腫瘤全切除而不損傷神經(jīng)血管，難度更大。在蝶鞍區(qū)解剖、影像學(xué)檢驗(yàn)、手術(shù)入路選擇、手術(shù)器械設(shè)備、手術(shù)技術(shù)、輔助放療和藥品治療方面，以及病因機(jī)制、分子生物學(xué)特征方面均需深入研究。垂體泌乳素腺瘤第38頁(yè)五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意幾個(gè)方面(1)關(guān)鍵是提升腫瘤組織療效同時(shí)，保護(hù)瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦組織功效；需要臨床醫(yī)師和放療科依據(jù)病情(腫瘤大小、范圍、手術(shù)所見(jiàn)、內(nèi)分泌檢驗(yàn)等)，共同制訂放射治療方案。垂體泌乳素腺瘤第39頁(yè)五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意幾個(gè)方面(2)術(shù)后放療指征有腫瘤殘留；功效性垂體腺瘤術(shù)后內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)不正常(過(guò)多)；視功效很好并相對(duì)穩(wěn)定。垂體泌

16、乳素腺瘤第40頁(yè)五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意幾個(gè)方面(3)放療并發(fā)癥垂體功效低下：伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，有增高趨勢(shì)；性腺功效低下 61.4甲狀腺功效低下 57腎上腺功效低下 17.8視功效惡化；放射性腦壞死：放療后9個(gè)月2年出現(xiàn)，也有長(zhǎng)達(dá)12年后出現(xiàn)。提議術(shù)后嚴(yán)密隨診觀(guān)察，而不是常規(guī)給予放療。垂體泌乳素腺瘤第41頁(yè)五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意幾個(gè)方面(4)術(shù)后放療時(shí)機(jī)普通來(lái)說(shuō)，視功效很好，病情穩(wěn)定者，傷口愈合后即可放療；對(duì)于視功效障礙顯著者，可適當(dāng)延緩放療；對(duì)于術(shù)前視力嚴(yán)重障礙者，術(shù)后視力有所改進(jìn)或沒(méi)有改進(jìn)者，如過(guò)早放療可造成原來(lái)僅有視力又惡化甚至喪失；因?yàn)樾g(shù)后3個(gè)月左右是視神經(jīng)恢復(fù)最正確時(shí)期，嚴(yán)重視功效障礙者，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥品，可在術(shù)后36個(gè)月再進(jìn)行放療。垂體泌乳素腺瘤第42頁(yè)五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意幾個(gè)方面(5)因?yàn)榱Ⅲw定向放射外科技術(shù)(包含-刀、X-刀、cyber-刀)發(fā)展，定位更準(zhǔn)確，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。-刀治療垂體腺瘤應(yīng)尤其慎重，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并尤其注意采取辦法保護(hù)視神經(jīng)、海綿竇、垂體組織及下丘腦等周?chē)饕Y(jié)構(gòu)。限制腫瘤與視神經(jīng)視交叉距離不少于35mm。垂體泌乳素腺瘤第43頁(yè)五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意幾個(gè)方面(6)-刀主要適合于手術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者。垂體大腺瘤和垂體巨大腺瘤不首選刀治療，對(duì)于垂體微腺瘤-刀治