臨終關(guān)懷與死亡的護理道德

1、臨終關(guān)懷與死亡的護理道德臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第1頁第一節(jié)臨終關(guān)心倫理道德一、臨終關(guān)心概念和特點二、臨終關(guān)心倫理意義三、臨終關(guān)心道德要求臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第2頁【案例導(dǎo)思】 蔣女士，59歲，6個月前被確診為大腸癌晚期。嚴重化療反應(yīng)使蔣女士痛不欲生，他向女兒提出不再接收化療，并希望能轉(zhuǎn)到臨終關(guān)心醫(yī)院。蔣女士臨終癥狀在臨終關(guān)心醫(yī)院得到了良好控制，醫(yī)生護士撫慰給予了母女倆極大精神支持。3個月后，蔣女士在臨終關(guān)心醫(yī)院安然離世。有感于母親逝世過程，蔣女士女兒成為了臨終關(guān)心醫(yī)院志愿者，繼續(xù)為其它臨終者及其家眷服務(wù)。請思索：怎樣對待蔣女士“停頓化療并轉(zhuǎn)入臨終關(guān)心醫(yī)院”要求？接收臨終關(guān)心是否就意味著放

2、棄生命？臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第3頁一、臨終關(guān)心概念和特點（一）相關(guān)概念1. 臨終（dying） 指因為各種疾病或損傷造成人體主要器官功效趨于衰竭，而為當(dāng)代醫(yī)學(xué)治愈無望，各種生命跡象顯示生命活動趨于終止?fàn)顟B(tài)。臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第4頁2. 臨終關(guān)心（hospice care） 是指為當(dāng)代醫(yī)學(xué)治愈無望病人緩解痛苦，維護其尊嚴，使其以最小痛苦安寧地走過生命最終階段，并對其家眷提供生理和心理關(guān)心全方面社會衛(wèi)生保健服務(wù)。一、臨終關(guān)心概念和特點臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第5頁3. 姑息醫(yī)療（palliative medicine）“palliative”強調(diào)可使用更廣泛、主動醫(yī)療護理辦法，包含放療、

3、化療等，重點是并發(fā)癥防治和癥狀控制，可在確診癌癥早期就開始?！癶ospice”除了涵蓋從確診開始整個臨終過程，更強調(diào)對處于臨近生命終點前非常短時間個體“照護”。一、臨終關(guān)心概念和特點臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第6頁（二）臨終關(guān)心特點1. 以臨終者為主要對象，家庭照料為中心2. 以提升生活質(zhì)量為目標(biāo)，全方面照護為伎倆3. 以醫(yī)護人員為主導(dǎo)，社會志愿者為輔助一、臨終關(guān)心概念和特點臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第7頁二、臨終關(guān)心倫理意義（一）表達人道主義精神（二）表達生命神圣（三）提升對死亡意義認識（四）提升社會文明水平（五）節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第8頁三、臨終關(guān)心道德要求（一）認識和了解

4、臨終者（二）保護臨終者權(quán)益（三）尊重臨終者生活（四）創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境（五）關(guān)愛臨終者家眷臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第9頁中國臨終關(guān)心之父崔以泰 中國人對于“死亡”主題諱莫如深，所以在中國推廣臨終關(guān)心，時任天津醫(yī)學(xué)院副院長崔以泰教授一直感到舉步維艱。1988年，崔以泰教授向天津醫(yī)學(xué)院提交關(guān)于臨終關(guān)心研究中心機構(gòu)建設(shè)問題申請，獲學(xué)校同意，終于在1988年7月天津醫(yī)學(xué)院成立了中國第一家臨終關(guān)心研究中心。中心成立后，崔以泰教授為了解中國人死亡態(tài)度，展開了大規(guī)模調(diào)查，并于1990年在醫(yī)院外建立了中國第一間臨終關(guān)心機構(gòu)。1992年，崔以泰教授與美國黃天中博士合著出版了中國大陸第一本臨終關(guān)心學(xué)專著臨終關(guān)心學(xué)理

5、論與實踐。1992年，“第一屆東西方臨終關(guān)心國際學(xué)術(shù)研討會”在天津召開，崔以泰教授任大會主席。時任衛(wèi)生部部長陳敏章到會，對崔以泰教授給予高度評價，認為“崔以泰教授提倡和組織臨終關(guān)心機構(gòu)將載入中國衛(wèi)生史冊”。臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第10頁第二節(jié) 死亡標(biāo)準(zhǔn)演變及倫理意義一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)三、尸體護理倫理道德臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第11頁一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)（一）傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)界定 人類早在原始社會就認識到心、肺是人體主要器官。以呼吸、心跳停頓作為判定死亡標(biāo)準(zhǔn)已在人類歷史上沿用了幾千年。臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第12頁（二）傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)面臨挑戰(zhàn)生物學(xué)挑戰(zhàn)（1）死亡是在分子水平上逐步發(fā)生一個

6、過程（2）一些條件可能造成心跳呼吸微弱到難以探測（3）死亡過程會因一些“人工條件”加入而發(fā)生逆轉(zhuǎn)一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第13頁2. 社會學(xué)挑戰(zhàn) 個別病人因大腦皮質(zhì)受到不可逆損害而失去意識，但因為皮質(zhì)下生命中樞功效尚存，所以仍存在心跳和呼吸。傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)是否適合用于這類病人，受到越來越多人質(zhì)疑。臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第14頁二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（一）腦死亡概念及標(biāo)準(zhǔn) 1. 美國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) （1） 哈佛標(biāo)準(zhǔn)：1968年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院 （2）統(tǒng)一死亡判定法：1981年，美國總統(tǒng)醫(yī)學(xué)、生物學(xué)及行為研究倫理委員會 （3）成人腦死亡判定指南：1995年，美國神經(jīng)病學(xué)會臨終關(guān)懷與死亡的護理道德

7、第15頁哈佛標(biāo)準(zhǔn)病人完全喪失對外部刺激和身體內(nèi)部需求全部感受能力和反應(yīng)能力；連續(xù)1小時以上無自主呼吸，并停用人工呼吸機3分鐘而無自主呼吸；全部反射消失；腦電圖檢驗呈等電位（或稱腦電靜息或直線性腦電圖）。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第16頁2. 英國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（1） 腦死亡診療：1976年，英國皇家醫(yī)學(xué)學(xué)院（2）死亡診療備忘錄：1979年，英國皇家醫(yī)學(xué)學(xué)院（3）腦干死亡診療之準(zhǔn)則：1998年，英國衛(wèi)生部二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第17頁3. 中國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（1） 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）：年，原衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組（2）腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）：年，國家衛(wèi)生

8、和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第18頁中國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（1）判定先決條件：昏迷原因明確；排除了各種原因可逆性昏迷。（2）臨床判定：深昏迷；腦干反射消失；無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸）。以上3點必須全部滿足。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第19頁（3）確認試驗：正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；腦電圖（EEG）顯示電靜息；經(jīng)顱多普勒超聲顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上3項中最少2項陽性。（4）判定時間：臨床判定和確認試驗結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

9、者可首次判定為腦死亡。首次判定12小時后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認為腦死亡。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第20頁（二）實施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理價值1. 有利于準(zhǔn)確判定死亡2. 有利于維護個體尊嚴3. 有利于節(jié)約醫(yī)療資源4. 有利于開展器官移植二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第21頁（三）腦死亡立法1. 腦死亡立法依據(jù)（1）生物學(xué)依據(jù)（2）社會學(xué)依據(jù)2. 腦死亡立法意義二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第22頁3. 腦死亡立法現(xiàn)實狀況（1）國家制訂相關(guān)腦死亡法律，直接以立法方式認可腦死亡為判定死亡標(biāo)準(zhǔn)（2）國家沒有制訂正式法律條文認可腦死亡，但在臨床實踐中將

10、腦死亡作為判定死亡標(biāo)準(zhǔn)（3）腦死亡概念被醫(yī)學(xué)界接收，但因為缺乏法律對腦死亡認可，醫(yī)生缺乏用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)宣告?zhèn)€體死亡法律依據(jù)二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第23頁4. 腦死亡立法模式（1）腦死亡專題立法模式（2）腦死亡混合立法模式5. 中國腦死亡立法之困境（1）對“腦死亡”認識存在誤區(qū)（2）有悖于人道主義（3）腦死亡判定隱蔽性（4）與器官移植相關(guān)性二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第24頁6. 法律界對腦死亡立法對壘（1）“一元立法形式”和“二元立法形式”（2）心肺死亡和腦死亡兩種標(biāo)準(zhǔn)并存立法會給社會帶來高昂 運作成本并引發(fā)一定程度混亂，損害法律法規(guī)權(quán)威性二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的

11、護理道德第25頁三、尸體護理倫理道德（一） 嚴厲認真一絲不茍（二）妥善處理遺物遺囑（三）消毒隔離防病傳輸（四）尊重家眷情感需求（五）適當(dāng)遮擋降低驚擾臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第26頁第三節(jié)安樂死倫理道德一、安樂死概述二、安樂死歷史演進及倫理爭議三、安樂死立法及實施現(xiàn)實狀況臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第27頁一、安樂死概述（一）安樂死定義 指患不治之癥病人或瀕臨死亡人，因為不堪忍受軀體和精神極度痛苦，在病人及其家眷要求下，由醫(yī)生按照法定程序，對其停頓救治或施以人道方法使其無痛苦地死亡過程。臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第28頁（二）安樂死分類1.主動安樂死（active euthanasia） 指醫(yī)護人員對

12、確認無法挽救其生命且正遭受極端痛苦病人，采取主動辦法，如使用藥品、主動結(jié)束或加速結(jié)束病人生命。2.被動安樂死（passive euthanasia） 指對于確認無法挽救其生命且遭受極端痛苦病人，撤除治療或僅給予維持治療，縮短病人進入不可逆死亡過程所連續(xù)時間。一、安樂死概述臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第29頁二、安樂死歷史演進及倫理爭議3.對安樂死保持中立者倫理依據(jù) （1）安樂死立法有可能會給符合安樂死條件，但病人本人并不愿意離開人世病人產(chǎn)生無形心理壓力 （2）安樂死立法可能會淡化醫(yī)務(wù)人員對符合安樂死條件病人負擔(dān)社會責(zé)任，甚至?xí)斐蓪Π矘匪罏E用 （3）安樂死正當(dāng)化可能會造成一些社會群體恐懼 （4）安

13、樂死立法并不能消除非法安樂死存在 臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第30頁（三）安樂死含義之爭1. 關(guān)于被動安樂死2. 關(guān)于安樂死適用對象3. 關(guān)于安樂死申請4. 關(guān)于安樂死對象痛苦5. 關(guān)于安樂死過程無痛苦一、安樂死概述臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第31頁（四）安樂死與尊嚴死 尊嚴死基礎(chǔ)關(guān)鍵是：因為對死亡尊嚴追求而撤除維持病人生命辦法。 關(guān)于尊嚴死分歧點： （1）尊嚴死之“適用對象” （2）尊嚴死之“實施方式”一、安樂死概述臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第32頁二、安樂死歷史演進及倫理爭議（一）安樂死歷史演進 1. 史前時代 2. 中世紀 3. 文藝復(fù)興階段 4. 近代臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第33頁（二）安

14、樂死倫理爭議1. 支持安樂死倫理依據(jù)（1）能解除疾病痛苦（2）有利于維護人尊嚴（3）有利于保護人權(quán)（4）有利于構(gòu)建主動生死觀（5）有利于合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源二、安樂死歷史演進及倫理爭議臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第34頁2. 反對安樂死倫理依據(jù)（1）違反生命權(quán)（2）褻瀆“自由意志” （3）存在被濫用可能（4）有悖于醫(yī)護人員職業(yè)道德（5）催生社會“絕望”氣氛（6）對醫(yī)學(xué)、護理學(xué)發(fā)展帶來不良影響二、安樂死歷史演進及倫理爭議臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第35頁二、安樂死歷史演進及倫理爭議3. 對安樂死保持中立者倫理依據(jù)（1）安樂死立法有可能會給符合安樂死條件，但本人并不愿意離開人世病人產(chǎn)生無形心理壓力（2）安樂死立法可能會淡化醫(yī)務(wù)人員對符合安樂死條件病人負擔(dān)社會責(zé)任，甚至?xí)斐蓪Π矘匪罏E用 （3）安樂死正當(dāng)化可能會造成一些社會群體恐懼（4）安樂死立法并不能消除非法安樂死存在臨終關(guān)懷與死亡的護理道德第36頁三、安樂死立法及實施現(xiàn)實狀況1. 荷蘭和比利時：荷蘭、比利時是世界上第一和第二個安樂死正當(dāng)化國家2. 美國：各州對安