胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術

1、胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第1頁我國胸外科微創(chuàng)發(fā)展史及當前我國胸外科微創(chuàng)現(xiàn)實狀況：2胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第2頁食管癌胸腹腔鏡手術優(yōu)點與缺點因為VATS含有放大作用,對腫大淋巴結識別優(yōu)于開胸手術,對一個有經驗VATS醫(yī)生而言,都能比較有把握地針對不一樣部位腫瘤引流淋巴結進行清掃近幾年研究表明, VATS食管癌切除術可縮短術后恢復時間,減輕肺功效損傷。手術創(chuàng)傷小,術后早期和長久疼痛輕,術后恢復快,并到達了美觀效果。 當前報道VATS食管癌切除術后生存率與開胸手術基礎相同。 3胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第3頁適應癥不論是早期還是中期，只要常規(guī)開胸能夠切除腫瘤，

2、基礎上經過腔鏡都能夠切除預計不能耐受開胸手術食管癌;腫瘤已侵犯食管全層,但影像學檢驗提醒腫瘤無顯著外侵及淋巴結轉移無嚴重胸膜或肺臟疾病無胃小彎大塊淋巴結轉移及腹部手術等造成腹腔廣泛粘連等。含有尤其優(yōu)勢。 4胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第4頁禁忌證VATS食管癌切除術禁忌證,如肺功效嚴重損害,合并有嚴重心臟疾病,已經有肝、肺、骨骼等身體其它器官轉移等。這些患者提議采取放療，化療，生物治療等。胸腹腔嚴重粘連，密閉胸;病變長，侵犯范圍廣，手術困難；不能耐受單肺通氣患者。5胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第5頁手術方法一、手輔助腔鏡手術：腹部切口，以手經 食管隔裂孔進胸，在手輔助下經胸腔鏡游離食管。二、胸

3、腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃。三、胸腔鏡游離食管，腹腔應用藍蝶游離胃。四、縱隔鏡游離食管，腹腔鏡或應用藍蝶游離胃。五、全腔鏡手術。6胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第6頁麻醉方式選擇Univent阻塞導管：最正確雙腔氣管插管：食管中段癌，尤其與氣管、主支氣管關系緊密腫瘤首選普通氣管插管：早期腫瘤比較適當，防止無須要出血7胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第7頁常見體位一、俯臥位二、側臥位三、側俯臥位8胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第8頁人工氣胸應用8-10cmh2OCO2氣胸能夠使術側肺在不通氣情況下快速、均勻萎陷能夠完成非單肺通氣下各種縱膈手術打開縱膈胸膜后，因為氣體溢入，使得組織間隙增大，利于解剖隨時與麻醉

4、師溝通，防止人工氣胸并發(fā)癥9胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第9頁腔鏡與傳統(tǒng)手術切口比較 胸腔鏡 常規(guī)開胸 10胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第10頁胸部游離側俯臥位11胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第11頁腹部游離體位及切口位置12胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第12頁食管癌清掃雙側喉返神經淋巴結意義胸段食管癌發(fā)生喉返神經淋巴結轉移率為20-35%即便早期癌，發(fā)生喉返神經淋巴結轉移也不是低概率事件是標準三野清掃手術要求13胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第13頁喉返神經淋巴結清掃難度術野暴露困難，尤其是左側一旦發(fā)生損傷，增加手術并發(fā)癥，影響術后生活質量14胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第14頁右側喉返神經解

5、剖標志：鎖骨下動脈與迷走神經手術開始即探查并清掃改組淋巴結：視野清楚、術者精力集中右側喉返神經15胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第15頁16胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第16頁左側喉返神經淋巴結暴露最困難：放最終處理易損傷：行程長，尤其上段偏左側在主動脈窗部位，有大出血風險左側喉返神經17胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第17頁管狀胃制作18胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第18頁管狀胃制作19胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第19頁頸部吻合20胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第20頁頸部吻合選擇食管及腫瘤切除長度增加，切除更徹底，符合腫瘤切除標準。頸部吻合發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥后，處理較為簡單，并發(fā)癥及死亡率低

6、。21胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第21頁并發(fā)癥及處理氣管損傷 右主支氣管，超聲刀損傷。給予腔鏡下縫合，術后恢復良好。肝固有動脈損傷 請普外科會診，術后給保肝對癥治療，肝功效3周后恢復。脾動脈損傷 脾切除22胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第22頁胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術對肺功效影響目標 對比應用胸腹腔鏡聯(lián)合手術和常規(guī)左胸切口，頸胸腹三切口手術治療食管癌對肺功效影響。 方法 將216例病人隨機分為三組，胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組，左側開胸組B組，右側開胸頸胸腹三切口組C組 比較兩組患者術前及術后肺功臺旨改變。采取最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣量(EFVl)作為肺功效評價指標。 23胸腔鏡腹腔鏡

7、聯(lián)合食管癌根治術第23頁胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術對肺功效影響胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組左側開胸組 B組右側開胸頸胸腹三切口組 C組24胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第24頁手術前三組肺功效比較EFV1（L）FVC（L）P值A組2.100.533.230.54P0.05B組2.120.623.150.33P0.05C組2.140.763.380.12P0.0525胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第25頁手術后1周三組肺功效比較EFV1（L）FVC（L）P值A組1.720.432.910.23P0.05B組1.640.612.640.42P0.05C組1.320.521.730.11P0.0526胸腔鏡腹

8、腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第26頁手術后1周三組肺功效比較27胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第27頁胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組EFV1（L）FVC（L）P值手術前2.100.533.230.54P0.05術后1周1.720.432.910.23P0.0528胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第28頁胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組29胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第29頁左側開胸組 B組EFV1（L）FVC（L）P值手術前2.120.623.150.33P0.05術后1周1.640.612.640.42P0.0530胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第30頁左側開胸組 B組31胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第31頁右側開胸頸胸

9、腹三切口組 C組EFV1（L）FVC（L）P值手術前2.140.763.380.12P0.05術后1周1.320.521.730.11P0.0532胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第32頁右側開胸頸胸腹三切口組 C組33胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第33頁結論常規(guī)開胸術中要切斷大面積胸部肌群，損傷了胸背神經、肋間神經；而且手術切斷肋骨，破壞了胸廓完整性。這些均損害呼吸運動生理機能，形成限制性通氣障礙。表現(xiàn)在B組，C組患者術前后肺功效顯著降低。而電視胸腔鏡術不用切斷肋骨，只需沿著前鋸肌和胸大肌肌肉纖維走行方向分離肌肉，對呼吸肌損傷??；開胸、關胸快；手術采取雙腔氣管插管，使患側肺萎陷，對肺組織造成擠壓

10、，牽拉損傷小。表現(xiàn)在A組患者術前后肺功效降低較少。34胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第34頁體會1、因為VATS含有放大作用,對腫大淋巴結識別優(yōu)于開胸手術, 淋巴結清掃個數顯著增多2、在胸部切口選擇上針對不一樣患者，應有所區(qū)分，不然會造成游離食管困難或操作時器械相互干擾。3、在胸腔鏡游離食管時，電鉤和超聲刀各有利弊，咱們主張在游離食管降主動脈界面時采取超聲刀更加好，降低出血，保持術野清楚。4、游離食管時，下界以顯露兩側膈角為準，過多游離會造成游離胃時漏氣，腹部空間不足。上界可適當向上游離。5、清掃淋巴結時不一樣區(qū)域注意事項不一樣，右喉返神經旁應先顯露神經再清淋巴結為好，而隆突下應沿左主支氣管下緣，將淋巴結與支氣管分離顯露隆突下再清淋巴結更加好，界限清，出血少。35胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術第35頁體會6、腹部游離在無粘連時，斷胃左動脈后，可經胃后壁游離胃短血管，顯露清楚；如有粘連在斷胃左動脈后適當游離胃小